ARTICLE
Malgré la réalisation de plus de cinq millions
de frottis chaque année en France, le cancer du col utérin
est responsable de près de 2 000 décès annuels. Une
répartition inadéquate des frottis au sein de la population
féminine explique en partie cette mortalité trop élevée
pour un cancer qui présente toutes les caractéristiques
d'une pathologie pouvant bénéficier d'un dépistage
de masse. Peu d'expériences de dépistage de masse du cancer
du col utérin ont été réalisées en
France et les taux de participation publiés se révèlent
faibles [1].
Dans la région lyonnaise, une expérience originale a été
organisée sur un secteur géographique restreint, selon une
méthodologie privilégiant une action de proximité
et s'appuyant sur six axes principaux :
- impliquer l'ensemble des acteurs locaux (médecins généralistes
et gynécologues, municipalités, travailleurs sociaux) dans
un partenariat étroit, depuis la conception du programme jusqu'à
sa réalisation pratique et son évaluation ;
- inciter les médecins généralistes à pratiquer
le test de dépistage ;
- associer les médecins à une évaluation de la pratique
des frottis afin d'identifier les femmes ayant un suivi inadéquat
;
- sensibiliser la population cible par une campagne d'information intense,
utilisant tous les vecteurs de communication disponibles ;
- instituer une démarche de qualité dans la pratique et
la lecture du frottis ;
- garantir la gratuité du test de dépistage pour les femmes
en respectant le libre choix du praticien.
Le programme s'est appuyé sur les recommandations
du consensus de Lille [2] et s'est déroulé sur trois ans,
du 1er novembre 1993 au 30 octobre 1996. Les recommandations
de l'Andem, puis la Référence médicale opposable
(RMO) sur la réalisation du frottis cervical ont été
publiées en cours de campagne [3, 4].
Aucune structure spécifique n'a été créée
pour la campagne hormis un centre de gestion régi par une association
loi 1901 (Adicc).
Résultats
Participation des femmes
Au cours des trois années de la campagne, 4 931
bordereaux d'inclusion ont été reçus au centre de
gestion. Ont été exclus de l'analyse 142 bordereaux incomplets
et 295 autres concernant des femmes de moins de 25 ans ou de plus de 65
ans, ainsi que 216 concernant des femmes ne justifiant pas d'un dépistage
de masse par frottis : virginité (28 cas), antécédents
d'hystérectomie totale (169 cas) ou pathologie cervicale motivant
une prise en charge spécifique (19 cas). Au total, l'analyse a
porté sur 4 288 bordereaux concernant 3 792 femmes, soit un taux
de participation de 12,3 %.
Une diminution rapide du nombre des inclusions est observée au
cours du temps (figure 1).
Près des trois quarts des inclusions ont été effectuées
au cours des 10 premiers mois. Par la suite, les différentes actions
de sensibilisation des femmes ou du corps médical ont eu très
peu d'impact.
Le taux de participation est plus élevé chez les femmes
de plus de 60 ans (17,7 %), comparé à des taux de 12,1 %,
12,9 % et 12,6 % pour les femmes de moins de 40 ans, entre 40 et 50 ans
et entre 50 et 60 ans respectivement (figure
2). Un tiers des inclusions a concerné des femmes de plus
de 50 ans. Au total, 51,5 % des femmes avaient une activité professionnelle
et seules 7,3 % précisaient être au chômage. La quasi-totalité
(97,7 %) relevait du régime général de l'assurance
maladie, mais 24,9 % n'avaient pas d'assurance complémentaire et
6 % bénéficiaient d'une prise en charge à 100 % (majoritairement
dans le cadre du Passeport Rhône-Soins mis en place par le Conseil
général du Rhône).
Le taux de participation des médecins généralistes
était de 61 % (58/95) lors de la première année et
de 44,2 % ensuite. Celui des gynécologues était initialement
de 94,7 % (18/19) et il s'est maintenu. La participation des femmes médecins
a été plus forte que celle des hommes (96 % contre 56 %).
Pratique du frottis chez les femmes de la campagne
Lors de l'interrogatoire par le médecin, 92 %
des femmes ont dit avoir déjà eu au moins un frottis, ce
taux restant le même quel que soit leur âge. Le dernier frottis
datait en moyenne de 25 mois (extrêmes 1-184 mois) chez les femmes
de moins de 50 ans et de 40 mois (extrêmes 1-270 mois) chez les
plus âgées. Les femmes participantes ont jugé leur
suivi antérieur par frottis, régulier pour 56 % d'entre
elles et occasionnel pour 36 %, ce taux atteignant 42,6 % chez les femmes
de plus de 50 ans. Quand le suivi était régulier, 48,5 %
des femmes de moins de 50 ans avaient un frottis annuel et 7 % respectaient
un rythme triennal, les proportions étant respectivement de 35
% et 18 % chez les femmes de plus de 50 ans.
Le recueil des dates et résultats des deux derniers frottis a permis
de définir une population dite « à jour »
lorsque les deux derniers frottis respectaient au moins un rythme triennal.
Dans tous les autres cas, la femme était classée «
non à jour »(tableau
I). Ainsi, 1 303 femmes (soit 34,4 %) avaient un suivi gynécologique
adéquat. Cette proportion variait selon l'âge : 25,8 % chez
les femmes de plus de 50 ans et 36,5 % chez les plus jeunes.
Dans ce groupe « à jour », 720 femmes (soit 55,2 %) ont
eu un frottis déclaré au cours de la campagne (tableau
II). Le délai depuis le dernier frottis était de
moins de deux ans pour 435 femmes (60,4 %) et supérieur à
trois ans pour 47 autres (6,5 %). Pour les 583 femmes « à
jour » n'ayant pas eu de frottis déclaré à la
fin de la campagne (soit 44,7 %), l'intervalle depuis le dernier frottis
était supérieur à trois ans dans 83 % des cas.
En contrepartie, 2 489 femmes (65,6 %) ont été classées
« non à jour » pour le dépistage, cette proportion
augmentant avec l'âge (tableau
I). Dans ce groupe, 185 femmes (soit 4,9 %) n'avaient jamais eu
de frottis. Pour 476 autres (12,5 %), le suivi antérieur était
non conforme au consensus de Lille, en raison d'un dernier frottis datant
de plus de trois ans dans 70 % des cas. Enfin, pour 1 828 femmes (48,2
%), les dates ou résultats des deux derniers frottis étaient
restés très imprécis et, de ce fait, le suivi jugé
inévaluable. Parmi celles-ci, 1 272 femmes (69,5 %) avaient rapporté
une pratique du frottis occasionnelle ou espacée de plus de trois
ans. Si seules ces 1 272 femmes sont prises en compte, un total de 1 933
femmes (soit 50,9 %) ont bénéficié, grâce à
la campagne, d'une intégration dans un suivi par frottis adéquat.
Parmi ces 2 489 femmes « non à jour », 328 (13,2 %) n'ont
pas eu de frottis déclaré au cours de la campagne (tableau
II), alors que 122 (37,2 %) avaient pourtant un dernier frottis
datant de plus de trois ans. Dans ce sous-groupe, seules 202 femmes (10,3
%) ont bénéficié de deux frottis dans le cadre de
la campagne, les deux tests ayant été réalisés
avec un intervalle médian de 18 mois (extrêmes 1-34).
Résultats des frottis
de la campagne
Au cours de la campagne, 3 127 frottis ont été
déclarés, concernant 2 881 femmes. Les médecins généralistes
ont pratiqué 47,3 % des frottis et les gynécologues 52,7
%. Chez les femmes de plus de 50 ans, les proportions respectives étaient
de 58,6 % et 42,0 %. Le nombre médian de frottis déclarés
a été de 13 pour un médecin généraliste
et de 36 pour un gynécologue.
Le tableau III présente
les résultats du premier frottis déclaré dans le
cadre de la campagne. Le taux d'anomalies dépistées est
de 2,1 %, se répartissant en 31 atypies légères,
6 atypies modérées, 4 atypies sévères ou carcinomes
in situ, 18 atypies indéterminées et 2 cancers. Ces
61 frottis positifs ont concerné 48 femmes au suivi inadéquat
et 13 femmes « à jour » (2,2 % versus 1,8 %).
La fréquence des anomalies dépistées est plus élevée
chez les femmes âgées de 35 à 49 ans (2,6 %) que chez
les femmes de plus de 50 ans (1,6 %) ou de moins de 35 ans (1,2 %),
les différences n'étant pas statistiquement significatives.
Les frottis inévaluables représentent 1,5 % de l'ensemble,
quel que soit le type de praticien. Le taux de frottis non significatifs
est de 3,7 %.
Par ailleurs, parmi les 246 autres frottis réalisés (242
femmes ont eu, au cours de la campagne, deux frottis et 4 autres, 3 frottis),
un seul test était positif, révélant une atypie indéterminée.
Il s'agissait d'un deuxième frottis réalisé chez
une femme « non à jour », 13 mois après un premier
frottis sans anomalie.
Suivi des anomalies dépistées
Un diagnostic préthérapeutique a pu être
établi chez 49 des 62 femmes ayant eu une anomalie détectée
(soit 79 %), grâce à un contrôle cytologique dans 21
cas ou à un examen histologique dans 28 cas. En revanche, 4 femmes
n'ont eu aucun contrôle (une était porteuse d'atypies indéterminées
et 3 d'atypies légères) et 9 autres ont été
perdues de vue malgré plusieurs courriers envoyés par le
médecin prescripteur.
Après prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique,
22 lésions ont été confirmées : 9 néoplasies
intraépithéliales (NIE ou CIN) de type 1, 7 de type 2, 3
de type 3, 1 carcinome in situ et 2 cancers invasifs, soit un taux
de lésions confirmées de 0,76 %. En revanche, les 27 autres
lésions dépistées n'ont pas été confirmées
lors du bilan complémentaire, correspondant à un taux de
faux positifs de 0,94 % (figure
3).
Impact de la campagne sur le suivi des femmes
Parmi les 604 femmes interrogées par l'institut
BVA-Santé, 98 % ont déclaré avoir déjà
eu au moins un frottis. Pour 84 % d'entre elles, le dernier examen datait
de moins de deux ans et avait été réalisé
après le début de la campagne. Ce pourcentage est de 93
% pour les femmes de moins de 35 ans, de 89 % chez celles entre 35 et
49 ans, puis de 73 % chez celles de plus de 50 ans. Huit fois sur 10,
l'examen avait été réalisé par un gynécologue.
Par ailleurs, 78 % des femmes se rappelaient avoir entendu, lu ou vu des
informations sur la campagne de dépistage et près de 30
% disaient avoir été, de ce fait, encouragées à
pratiquer un frottis. Cependant, seules 11 % des femmes ont subi l'examen
dans le cadre de la campagne. Parmi celles-ci, un tiers avait été
motivé par la gratuité du frottis.
Parmi les femmes n'ayant pas participé à la campagne, 22
% ont signalé la réalisation d'un frottis juste avant le
début de l'action et 41 % ont expliqué avoir eu l'examen
dans le cadre d'un suivi régulièrement assuré par
leur médecin.
Discussion
Dans notre campagne, malgré une méthodologie
destinée à mobiliser le corps médical et à
sensibiliser fortement les femmes, le taux de participation effective
est faible (12,3 %), bien que plus élevé chez les femmes
de plus de 60 ans (17,7 %). Il reste cependant inférieur au taux
de 30 % observé dans la campagne de l'Isère, ciblée
sur les femmes de plus de 50 ans [1].
Toutefois, les femmes ayant participé à la campagne étaient
potentiellement plus à risque de cancer du col de l'utérus.
Tout d'abord, 32,7 % des frottis enregistrés dans notre campagne
ont concerné des femmes de plus de 50 ans alors que dans l'étude
du Crisap [5] portant sur plus de 815 000 frottis réalisés
en 1992, seulement 18 % des examens concernaient cette tranche d'âge.
Par ailleurs, 25 % des femmes incluses n'avaient pas de couverture sociale
complémentaire alors qu'une enquête du Credes de 1993 [6]
rapportait un taux de 13 % dans la population française. De plus,
l'enquête conduite par BVA-Santé relève que une femme
sur trois ayant eu un frottis dans le cadre de la campagne a été
motivée par la gratuité. Enfin, notre campagne montre une
proportion très élevée de femmes ayant un suivi par
frottis irrégulier (66 % des femmes incluses) alors que ce taux
est de 42,6 % dans l'étude de Riou et al. [7], réalisée
en 1989 auprès de 10 000 femmes résidant en Rhône-Alpes.
L'objectif principal de notre campagne consistant à cibler une
population plus défavorisée du point de vue socio-économique
ou moins bien suivie a donc été en partie atteint.
Par ailleurs, le faible taux de participation observé dans notre
campagne ne rend pas compte de son impact global sur la pratique des frottis
dans la population ciblée. En effet, les frottis pratiqués
en dehors de la campagne n'ont pu être comptabilisés puisque
ni les caisses d'assurance maladie, ni les laboratoires d'anatomo-cyto-pathologie
ne disposaient des outils nécessaires à un tel dénombrement.
Néanmoins, l'enquête conduite auprès de la population
cible montre que 84 % des femmes ont eu un frottis au cours de la campagne,
ce qui témoigne d'un taux de couverture élevé. De
plus, une femme sur trois reconnaissait avoir été incitée
par la campagne à la réalisation de son frottis.
En ce qui concerne la pratique du frottis dans la population féminine,
il apparaît qu'au moins neuf femmes sur dix ont déjà
eu un frottis (92 % dans la cohorte de femmes incluses dans notre campagne
et 98 % au sein de l'échantillon représentatif de la population
cible). De plus, ce taux élevé ne diminue pas avec l'âge
comme cela était encore observé voici quelques années
[7].
Si le nombre de femmes bénéficiant de frottis apparaît
satisfaisant dans notre pays, il faut souligner les insuffisances actuelles
du dépistage en ce qui concerne le maintien dans le temps d'un
suivi conforme aux recommandations. Dans notre campagne, près de
deux femmes sur trois avaient un rythme de dépistage inadéquat,
y compris avant 50 ans. D'autre part, le déséquilibre de
répartition des frottis dans la population féminine persiste
encore. Ainsi, 13,2 % des femmes classées « non à jour
» dans notre campagne n'ont pourtant eu aucun frottis déclaré
et seulement 10,2 % ont eu les deux frottis recommandés dans
cette situation. Plus de la moitié des femmes classées «
à jour » ont eu un frottis pratiqué moins de deux ans
après le dernier examen, le délai recommandé de trois
ans n'ayant été respecté que chez un tiers d'entre
elles. Ainsi, dans notre campagne, l'identification des femmes «
non à jour » et la diffusion des recommandations sur le dépistage
par frottis auprès des médecins concernés n'ont pas
permis d'obtenir une meilleure régulation des frottis.
Un des objectifs principaux de notre campagne était d'impliquer
les médecins, et notamment les généralistes, pour
augmenter la participation des femmes. Cette stratégie a en partie
échoué. Les médecins généralistes ont
pourtant réalisé près de la moitié des frottis,
et ce taux est voisin de celui de la campagne de l'Isère [1] et
très supérieur aux taux de 9 %, 20 % et 26 % précédemment
publiés [8-10]. De plus, ils ont inclus majoritairement des femmes
de plus de 50 ans et/ou « non à jour » (78 % contre
69 % pour les gynécologues). En revanche, l'enquête que nous
avons réalisée auprès de ces médecins [11]
confirme la plus forte participation des femmes déjà soulignée
par d'autres auteurs [12, 13] et montre que seuls les médecins
qui avaient déjà une activité gynécologique
ont participé activement à la campagne. Comme un tiers des
médecins généralistes exerçant dans le Rhône
n'ont pas appris la technique du frottis avant leur installation [12],
il existe de ce fait un frein important à leur participation effective
à un dépistage de masse du cancer du col utérin,
qu'il est très difficile de lever. Dans notre action, pouvoir bénéficier
d'une formation spécifique et devenir un maillon essentiel de la
campagne de dépistage n'ont pas été des actions efficaces
pour amener à la pratique du frottis ceux qui ne l'avaient pas.
De plus, une enquête récente réalisée dans
le département du Doubs [14] rapporte que peu de généralistes
souhaitent une formation à la pratique du frottis, la plupart expliquant
leurs difficultés vis-à-vis du dépistage par la réticence
des femmes. Il n'en reste pas moins que le rôle des médecins
généralistes a été souligné par de
nombreux auteurs, tant en France [10, 15, 16] que dans d'autres pays [17,
18]. Il convient donc de rechercher de nouvelles stratégies capables
de motiver les médecins généralistes dans notre pays,
la féminisation du corps médical ne pouvant suffire à
la réussite de telles actions. L'organisation libérale du
système de santé français est probablement un obstacle
majeur à la réussite de campagnes de dépistage qui
ne tiennent pas compte du secteur conventionnel dans lequel exerce le
médecin, valorisent peu le travail de prévention et instituent
des procédures de tiers-payant contraignantes pour les médecins.
Le taux des anomalies dépistées dans notre campagne est
de 2,1 %. Il est supérieur à celui de l'Isère (1,2
%), mais reste inférieur aux taux rapportés dans la littérature
: 4,5 % en Suède [19], 6 % en Grande-Bretagne [20]. Les différences
observées peuvent cependant provenir de définitions différentes
des anomalies. En revanche, le taux de frottis ininterprétables
(1,5 %) est faible, inférieur au taux de 2,4 % de frottis «
sans valeur » observé dans la série du Crisap [5].
Il est le témoin de la bonne qualité des tests pratiqués.
En revanche, le pourcentage de frottis non significatifs est plus élevé
dans notre campagne (3,7 % contre 0,7 %) et la forte proportion de femmes
ménopausées peut l'expliquer.
Notre campagne montre nettement des lacunes dans la prise en charge des
femmes ayant eu une anomalie détectée lors du frottis de
dépistage puisque près de 20 % d'entre elles ont été
perdues de vue ou n'ont pas eu de bilan complémentaire.
Matériels et méthodes
Population cible
La campagne de dépistage a concerné les
femmes âgées de 25 à 65 ans, résidant dans
trois communes contiguës de l'agglomération de Lyon (Saint-Fons,
Saint-Priest et Vénissieux), soit une population de 30 846 femmes
(recensement Insee 1990).
La sensibilisation des femmes a reposé sur des campagnes d'information
répétées faisant appel à différents
vecteurs : affichage « grand public » dans les trois communes
(réseau municipal) en novembre 1993, février-mars 1994 et
février 1995, affichettes et dépliants explicatifs mis à
disposition dans les cabinets médicaux et dans tous les lieux de
vie sociale (mairies, crèches, pharmacies, bureaux d'aide sociale,
Maison du département), informations dans le réseau de transports
en commun desservant les communes concernées en mai-juin 1995,
interventions régulières dans la presse audiovisuelle et
écrite locale, régionale, professionnelle, mutualiste et
municipale.
De plus, deux lettres d'invitation personnalisées ont été
adressées aux femmes, en novembre 1993 et en février 1995,
par l'intermédiaire des municipalités concernées
qui ont utilisé les registres de population en leur possession
(listes électorales notamment). Les femmes étaient invitées
à consulter le médecin de leur choix (généraliste
ou spécialiste) pour bénéficier gratuitement d'un
frottis du col utérin.
Sensibilisation et mobilisation des médecins
En 1993, 95 médecins généralistes
et 19 gynécologues exerçaient dans l'une des trois communes
choisies. Le ratio homme-femme était de 3,3 chez les généralistes
(73 hommes pour 22 femmes) et de 0,7 (8 pour 11) chez les gynécologues.
La sensibilisation du corps médical au dépistage a reposé
sur la proposition d'une collaboration étroite à toutes
les étapes de l'action. En particulier, la conception et la mise
en place pratique du projet ont été discutées avec
un groupe de 10 médecins généralistes et spécialistes
volontaires.
Avant le début de la campagne, trois séances de formation
à la réalisation des frottis et à l'interprétation
de leurs résultats ont été proposées auxquelles
ont participé 60 % des médecins généralistes
concernés. De plus, le fonctionnement de la campagne a été
expliqué à chaque médecin lors d'une visite au cabinet.
Durant la campagne, les praticiens ont reçu 9 bulletins d'information
sur son déroulement.
Réalisation pratique du frottis
Pendant la consultation, le médecin évaluait
la pratique antérieure de dépistage, en recueillant les
dates et résultats des deux derniers frottis et les antécédents
gynécologiques de la patiente. Il différenciait ainsi les
femmes justifiant une prise en charge spécifique « hors dépistage
», celles correctement suivies chez qui le frottis serait réalisé
tous les trois ans et, enfin, les femmes ayant un suivi gynécologique
inadéquat, qui devaient bénéficier d'emblée
de deux frottis à un an d'intervalle avant passage au rythme triennal.
Ces données, transcrites dans un bordereau d'inclusion, étaient
transmises au centre de gestion avec la feuille de soins. Ce travail épidémiologique
était indemnisé à hauteur d'un quart de C par dossier.
Le médecin transmettait les lames du frottis au cytopathologiste
de son choix avec une copie du bordereau d'inclusion. En retour, il recevait
les résultats sur une fiche standardisée, avec un double
adressé au centre de gestion. La classification de Bethesda a été
utilisée pour définir la qualité des frottis : inévaluables,
non significatifs et satisfaisants. Une procédure de relecture
des frottis a été mise en place par les cytopathologistes
du Rhône.
Le centre de gestion envoyait à chaque femme ayant réalisé
un frottis un courrier l'invitant à prendre connaissance de ses
résultats auprès de son médecin et à établir
avec lui son suivi ultérieur. La prise en charge des anomalies
dépistées faisait l'objet d'un recueil de données
complémentaires auprès des médecins prescripteurs.
La gratuité du frottis était assurée par un système
de tiers payant, mis en place avec la collaboration des caisses d'assurance
maladie et des mutuelles. Pour les femmes sans couverture complémentaire,
la prise en charge relevait de subventions privées.
En pratique, le médecin devait compléter et renvoyer au
centre de gestion une feuille de soins habituelle mais munie d'un encart
permettant de noter les références de la caisse d'assurance
maladie de l'assurée et, le cas échéant, celles de
sa mutuelle.
Impact de la campagne
L'absence de registre des frottis et l'impossibilité
de disposer, au niveau des caisses d'assurance maladie, de données
précises sur le nombre de frottis réalisés dans les
trois communes pendant la période étudiée ont conduit
à la réalisation d'une enquête téléphonique
par l'institut BVA-Santé, auprès d'un échantillon
représentatif de 604 femmes. Réalisée en juin 1996,
elle a permis d'apprécier la pratique du frottis pendant la campagne.
CONCLUSION
Notre expérience confirme qu'une campagne de
dépistage de masse du cancer du col utérin peut atteindre
une population ne bénéficiant pas d'un suivi adéquat
par frottis. Cependant, l'échec partiel de notre programme en termes
de participation des femmes aurait pu être évité si
certaines difficultés avaient été surmontées.
Ainsi, toute action future en ce domaine nous semble devoir reposer sur
:
- le volontariat des médecins participant au programme de dépistage
: cela oblige à une forme de contractualisation entre eux et l'organisme
gérant le dépistage et à une formation de ces médecins
à la pratique du frottis, rémunérée et reconnue
;
- le maintien d'une standardisation des résultats des frottis et
leur enregistrement prospectif : seules ces dispositions permettront d'évaluer
l'impact du dépistage ; dans cette perspective, les anatomo-cyto-pathologistes
sont amenés à devenir l'élément moteur de
la constitution d'un registre des frottis et des cancers du col utérin
;
- le maintien de la gratuité de l'acte de dépistage sous
une forme non contraignante pour le médecin ;
- la sensibilisation des femmes les plus à risque, notamment les
plus âgées et/ou celles issues de milieux socio-économiques
défavorisés ; le rôle des travailleurs sociaux doit
dans ce contexte être discuté ;
- la mise en place d'une organisation efficace pour la prise en charge
des femmes ayant une anomalie détectée : l'existence d'un
registre des frottis peut faciliter l'identification de dysfonctionnements
à ce niveau ;
- la valorisation de l'acte de prévention qui est susceptible de
mobiliser la communauté médicale, et en particulier les
médecins généralistes.
La mise en application des nouvelles dispositions
législatives définissant l'organisation du dépistage
du cancer en France [21] doit tenir compte de l'analyse des expériences
pilotes déjà réalisées dans notre pays et
tenter de remédier aux difficultés rencontrées.
Remerciements
Cette campagne de dépistage a reçu
le soutien financier des caisses d'assurance maladie (CPAM, MSA, CMR),
des mutuelles (Mutuelles de France, Mutualité française,
MTRL), du Fonds national de prévention, du Conseil général
du Rhône, de la Ligue contre le cancer (comité du Rhône),
du Gefluc, de la fondation Bullukian et du centre Léon-Bérard.
Ont également participé à cette action les municipalités
de Saint-Fons, Saint-Priest et Vénissieux. Nous remercions également
les médecins généralistes et spécialistes
ayant participé à la campagne, ainsi que les médecins
anatomopathologistes du Rhône qui ont permis la réalisation
de ce programme.
REFERENCES
1. Garnier A, Exbrayat C, Bolla M, Marron J, Winckel P, Billette
de Villemeur A. Campagne de dépistage du cancer du col utérin
par frottis cervico-vaginaux chez les femmes de 50 à 69 ans en
Isère. Résultats de la première vague (janvier 1991-juin
1993). Bull Cancer 1997 ; 84 : 791-5.
2. Conférence de consensus sur le dépistage du
cancer du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990
; 19 : 5 bis.
3. Agence nationale pour le développement de l'évaluation
médicale. Pratique des frottis cervicaux de dépistage du
cancer du col. In : Recommandations et références médicales.
Tome 2. Paris. Andem, 1994 ; 10-24.
4. Ministère des Affaires sociales, de la Santé
et de la Ville. Arrêté du 3 mars 1995. Journal officiel
5 mars 1995 ; 3493-504.
5. Fédération des Crisap. Les frottis cervico-vaginaux
de dépistage. Analyse de 815 842 examens réalisés
en 1992. Crisap France, juin 1994.
6. Cramaix J. Consommation médicale et protection sociale.
Questions de sécurité sociale 1993 ; 10 : 317-25.
7. Riou F, Biot J, Bremond A, Durand G. Les frottis cervico-utérins
en médecine générale : évaluation de la réalisation
régulière de frottis dans la clientèle de médecins
généralistes de la région Rhône-Alpes. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1989 ; 18 : 145-51.
8. Eisinger F, Moatti JP, Beja V, Obadia Y, Alias F, Dressen
C. Attitudes de la population féminine française face au
dépistage des cancers. Bull Cancer 1994 ; 81 : 683-90.
9. Schaffer P, Weil O. Obstacles et réticences au dépistage
du cancer du col de l'utérus par le médecin généraliste.
Bull Cancer 1994 ; 81 : 326-30.
10. Boulanger JC, Gondry J. De la bonne pratique du dépistage
du cancer du col utérin. Références en Gynécologie
Obstétrique 1996 ; 4 : 75-84.
11. Mignotte H, Perol D, Fontaniere BF, Nachury LP, Lasset C.
La participation du corps médical à une expérience
de dépistage de masse du cancer du col utérin : à
propos du programme « Action Femme Santé » dans 3 communes
de l'agglomération lyonnaise. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1998 ; 27 : 501-7.
12. Garcia-Gianoli H, Sasco AJ. Prévention des cancers
par les médecins généralistes du Rhône : une
enquête déclarative. Bull Cancer 1996 ; 83 : 853-63.
13. Lurie N, Slater J, McGovern P, Ekstrum J, Quam L, Margolis
K. Preventive care for women : does the sex of the physician matter ?
N Engl J Med 1993 ; 329 : 478-82.
14. Monnet E, Mauny F, Marquant A, Michaud C, Ferry JP. Knowledge
and participation of general practitioners in cervical cancer screening
: survey in a French pilot area. Rev Epidemiol Santé Publ
1996 ; 46 : 108-14.
15. El Sawy A. Le vécu du dépistage par le médecin
généraliste. Bull Cancer 1996 ; 83 : 761-3.
16. Boissel JP, Collet JP, Alborini A, Cordel JC, Filsnoel J,
Gillet J, Nemoz C, et al. and the PRE.SA.GE collaborative group.
Education program for general practitioners on breast and cervical screening
: a randomized trial. Rev Epidemiol Santé Publ 1995 ; 43
: 541-7.
17. Palm I, Kant A, Van Den Bosch W, et al. A call system
for cervical cancer screening in the Netherlands organised on the basis
of general practice. Eur J Gen Pract 1996 ; 2 : 104-8.
18. Austoker J. Cancer prevention in primary care. Screening
for cervical cancer. Br Med J 1994 ; 309 : 241-8.
19. Gustavsson L, Sparen P, Gustafsson M, et al. Efficiency
of organised and opportunistic cytological screening for cancer in
situ of the cervix. Br J Cancer 1995 ; 72 : 498-505.
20. Raffle A, Alden B, Mackenzie EF. Detection rates for abnormal
smears : what are we screening for ? Lancet 1995 ; 345 : 1 469-73.
21. Loi de financement de la Sécurité sociale.
Journal officiel du
27 décembre 1998 ; 19646.
|
Version imprimable
