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Antécédents de dépistage cytologique chez les patientes traitées pour cancer infiltrant du col de l'utérus


Bulletin du Cancer. Volume 89, Numéro 2, 234-40, Février 2002, Articles originaux


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Béatrice Jacquème, Christine Coudert, Jean-Claude Mabriez, Pascal Bonnier, Lucien Piana, Echelon local du Service médical du régime général de l'Assurance-Maladie des Bouches-du-Rhône, 56, chemin Joseph-Aiguier, 13009 Marseille..

Résumé : Objectif : Notre but est d'évaluer si la gravité des facteurs de pronostic des cancers infiltrants du col de l'utérus actuellement observés témoigne d'un changement épidémiologique avec apparition de formes d'évolution rapide échappant au dépistage. Population : 219 cancers infiltrants du col de l'utérus traités de 1988 à 1999 dans un service de gynécologie oncologique. Méthode : Les facteurs de pronostic des cancers ont été étudiés et comparés à ceux de séries traitées dans le même service sur une période antérieure entre 1975 et 1980. Les antécédents cytologiques de chaque patiente ont été recherchés et les résultats des frottis ont été analysés. Résultats : Les cancers traités au cours des douze dernières années ont des facteurs de pronostic plus sévères que ceux traités au cours de la période de référence. Cette évolution est marquée par une progression des stades avancés au moment du diagnostic de + 10,2 %, une augmentation de la fréquence de l'envahissement ganglionnaire des stades proximaux de + 13,4 % et un doublement du taux des adénocarcinomes. Cependant, une modification de l'histoire naturelle des cancers du col n'a pas été démontrée. Seules 42 % des patientes ont bénéficié d'un dépistage cytologique dans leurs antécédents et les diagnostics faits au stade I sont significativement plus fréquents dans ce groupe. Des améliorations restent à apporter dans la qualité des prélèvements et de la prise en charge des frottis anormaux.

Mots-clés : cancer du col de l'utérus, dépistage, frottis cervico-vaginal, cancer d'évolution rapide.

Illustrations

ARTICLE

Le cancer du col de l'utérus occupe le quatrième rang des cancers de la femme en France, après le cancer du sein, le cancer colorectal et le cancer de l'endomètre [1]. Il est accessible au dépistage par un test : le frottis cervico-vaginal, examen simple, peu onéreux et d'une innocuité totale. L'efficacité de ce test n'a pas été étudiée par des essais randomisés. Elle semble prouvée par la chute des taux d'incidence et de mortalité dans les zones géographiques où un dépistage organisé existe par rapport à celles où il n'existe pas.

Actuellement, en France, les données épidémiologiques font état d'une baisse importante de l'incidence des cancers du col de l'utérus qui est passée de 17,6/100 000 femmes en 1980 à 9,9/100 000 en 1995 (soit une diminution de - 44 % sur cette période). Cependant, la réduction de la mortalité observée sur la même période n'est que de 33 % [1]. Or, parallèlement à ces constatations, la fréquence des diagnostics de formes de mauvais pronostic semble augmenter, ce qui a fait évoquer une modification de l'évolution naturelle des cancers du col actuellement observés.

La reconstitution du suivi gynécologique des patientes atteintes de cette maladie devrait permettre de préciser si les cas actuels de mauvais pronostic sont reliés à une insuffisance de dépistage cytologique ou à une évolution naturelle plus rapide chez des femmes qui ont bénéficié d'un dépistage.

Objectifs

Cette étude a été menée à partir des dossiers des patientes traitées pour cancer infiltrant du col de l'utérus entre 1988 et 1999 dans le service de gynécologie oncologique de l'hôpital de la Conception à Marseille. Elle se propose :

- de comparer les facteurs de pronostic des cancers traités actuellement (1988-1999) à ceux des cancers traités antérieurement dans le même service (les données étant disponibles pour la période 1975-1980) ;

- d'évaluer si l'épidémiologie actuelle témoigne de l'émergence de nouvelles formes évolutives de cancers échappant au dépistage du fait d'une évolution rapide.

Résultats

La population de l'étude actuelle, tenant compte des critères d'inclusion et d'exclusion définis ci-dessus, est composée de 219 patientes traitées pour un cancer infiltrant du col de l'utérus dans le service de gynécologie oncologique de l'hôpital de la Conception à Marseille entre 1988 et 1999.

Âge et antécédents

L'âge moyen de la population est de 50,8 ans (extrêmes 20 à 84 ans). La courbe de répartition des âges laisse apparaître les deux pics de fréquence connus, l'un autour de 40 ans et l'autre autour de 69 ans.

Aucune différence significative de l'âge moyen n'est apparue tout au long des 12 années d'observation.

Il faut signaler 2 patientes ayant eu un cancer du sein concomitant, 13 ayant développé un cancer sur col restant, et 8 pour lesquelles le diagnostic de cancer a été porté en cours de grossesse ou dans le post-partum immédiat.

Facteurs de gravité

Stades lors du diagnostic

La répartition selon le stade est détaillée dans le tableau I. On observe que 16 % des patientes présentent d'emblée un stade avancé ou métastatique (stades III ou IV). Dans la série 2, ce pourcentage n'était que de 5,8 % (p < 0,001).

Taille de la tumeur

Dans l'étude actuelle la proportion de cols hypertrophiques est de 38 % (83/218) et elle concerne 28 % des stades proximaux (tableau II). Il n'a pas été noté d'évolution significative de la proportion de cols hypertrophiques au cours de la période étudiée (1988-1999). La répartition des cols hypertrophiques en hypertrophie moyenne et sévère est respectivement de 62,7 % et 37,3 %.

Dans le tableau III, nous observons que les patientes atteintes d'un cancer avec col hypertrophique sont plus jeunes que celles porteuses d'une tumeur de taille inférieure ou égale à 4 cm (p < 0,015).

Dans la série 1, la proportion de cols hypertrophiques parmi les cancers aux stades I et II proximaux était aussi de 28 %. La différence d'âge observée se situait entre les femmes porteuses d'une hypertrophie sévère (plus jeunes) et celles porteuses d'une hypertrophie moyenne, cette différence n'a pas été retrouvée dans l'étude actuelle.

Type histologique

La répartition des tumeurs selon leur type histologique est détaillée dans le tableau IV.

On observe un taux d'adénocarcinomes de 17,4 %. Dans la série 1, le taux d'adénocarcinomes n'était que de 7,8 % (p = 0,0016).

Dans l'étude actuelle, 94,7 % des adénocarcinomes sont diagnostiqués à un stade proximal (stades I et II proximaux) contre 71,3 % pour les épidermoïdes. Les cancers hypertrophiques représentent 38,6 % des cancers épidermoïdes et 26,3 % des adénocarcinomes. Cette différence n'apparaît pas significative.

Envahissement ganglionnaire

Les stades I et II proximaux sans hypertrophie du col subissent un traitement associant le plus souvent une curiethérapie axiale et une exérèse chirurgicale. Dans quelques cas, l'évaluation ganglionnaire a eu lieu en premier lors d'une cœlioscopie. Ces modalités thérapeutiques n'affectent pas l'évaluation de l'envahissement ganglionnaire. Afin de permettre les comparaisons qui suivent, les quelques cas traités par radiothérapie première ont été exclus.

Ainsi, nous constatons que l'envahissement ganglionnaire des stades I et II proximaux non hypertrophiques est plus important dans la série actuelle (23,6 %) que dans la série 1 (10,8 %) (p = 0,006).

Antécédents de dépistage cytologique

Facteurs de pronostic des cancers en fonction des antécédents de frottis

Trois groupes de patientes ont été définis en fonction de leurs antécédents de suivi gynécologique avec réalisation de frottis : le groupe I (jamais de frottis) de 83 patientes (37,9 %), le groupe II (notion de frottis inconnue) de 47 patientes (21,5 %) et le groupe III (frottis réalisé) de 89 patientes (40,7 %). Sur la période des douze années d'étude, il n'y a pas eu de variation significative du nombre de patientes n'ayant jamais réalisé de frottis.

Le pourcentage de femmes n'ayant jamais eu de frottis croît progressivement avec l'âge. Il représente 25% des femmes de 20 à 29 ans et 71,4 % des femmes de 80 à 89 ans. Parallèlement, le pourcentage de femmes dont le suivi gynécologique est inconnu est à peu près stable, quel que soit l'âge.

Les femmes ayant eu un ou plusieurs frottis sont plus jeunes que celles pour lesquelles la notion de dépistage cytologique est inconnue, elles-mêmes plus jeunes que les femmes qui n'ont jamais eu de frottis (tableau V).

Les cancers diagnostiqués au stade I se trouvent par fréquence décroissante du groupe III (67,4 %) au groupe II (61,7 %), puis au groupe I (43,4 %) (p = 0,005).

Résultats cytologiques

Il s'agit des résultats des frottis des 89 patientes du groupe III (tableau VI).

Dans ce groupe, l'ancienneté du frottis est variable, inférieure ou égale à 12 mois dans 41 cas, entre 13 et 36 mois dans 30 cas et supérieure à 36 mois pour 18 cas. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative des facteurs de pronostic (stade au moment du diagnostic, type histologique, taille de la tumeur ou envahissement ganglionnaire) en fonction de l'ancienneté du frottis. De même, l'âge des patientes ne diffère pas de façon significative selon l'ancienneté du frottis :

- 71 frottis étaient classés normaux ou avec modifications cellulaires bénignes,

- 11 frottis présentaient une atypie cellulaire malpighienne de signification indéterminée (Ascus),

- 5 frottis présentaient une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade,

- 2 patientes ont eu le diagnostic de cancer fait lors du frottis ; la prise en charge de la maladie a été différée du fait des patientes.

Si l'on ne tient pas compte de ces deux derniers cas particuliers, il y a 16 patientes parmi 87 (18,4 %) dont l'avant-dernier frottis était anormal. Or, 11 d'entre elles n'ont eu, à notre connaissance, aucune exploration complémentaire de l'anomalie diagnostiquée. Parmi les frottis normaux, 4 présentaient des placards de cellules glandulaires hyperplasiques, les 4 patientes ont ensuite développé un adénocarcinome.

Toujours dans le groupe III, 20 patientes avaient eu auparavant des frottis avec anomalies (tableau VII) :

- 10 avaient déjà eu un frottis Ascus,

- 6 patientes ont eu un antécédent de lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade,

- 4 ont eu une conisation pour lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade.

Qualité du prélèvement

Nous avons recherché les critères définis lors de la conférence de consensus de Lille [5] et repris dans les recommandations de l'Andem [4] au travers de ce qui était noté sur les comptes rendus cytologiques. Parmi les 89 patientes du groupe III, 56 comptes rendus ont pu être analysés (seuls la date et le résultat du frottis ont été trouvés pour les 33 autres).

Deux prélèvements sur trois présentent au moins un critère de non-qualité relatif à la présence d'éléments inflammatoires ou infectieux, au contexte hémorragique ou encore à la rareté des cellules. De plus, 19 prélèvements (34 %) ne comportent pas de cellules endocervicales. Ces prélèvements ne correspondent à des patientes ménopausées que dans 58 % des cas. L'histologie des cancers qui se sont développés dans les suites de ces frottis sans cellules endocervicales est de type épidermoïde, sauf pour un cas où il s'agit d'un adénocarcinome. En ce qui concerne les 42 frottis classés normaux ou avec anomalies cellulaires bénignes, seuls 20 prélèvements (47,6 %) remplissent tous les critères de qualité, y compris la présence de cellules glandulaires.

Qualité des comptes rendus

L'étude a été faite selon les mêmes référentiels.

Les recommandations sont largement suivies dans la rédaction des comptes rendus, mais l'absence de cellules endocervicales n'est pas signalée dans 47 % des cas où elle se produit.

Enfin la classification de Bethesda n'est utilisée que pour 19,6 % des comptes rendus.

Évolutivité

Afin de rechercher si les cancers traités actuellement présentent une évolution particulière, nous avons retenu les critères suivants :

- frottis normal datant de moins de 3 ans avant le diagnostic de cancer,

- qualité satisfaisante de ce frottis,

- absence d'antécédent d'atypie cellulaire aux frottis antérieurs,

- suivi gynécologique connu et régulier avec un frottis au moins tous les trois ans,

- absence de symptômes évocateurs de cancer,

- type histologique épidermoïde ou glandulaire (les autres formes histologiques ayant une évolution propre).

Parmi les 71 patientes qui ont eu un frottis normal ou avec modifications cellulaires bénignes, le compte rendu a pu être étudié pour 42 d'entre elles. Ce frottis date de moins de 3 ans par rapport au diagnostic de cancer dans 34 cas et dans 33 cas le type histologique correspond aux critères retenus. L'examen de ces cas, au regard des critères définis ci-dessus, permet de retenir 3 cas pour lesquels l'évolution est susceptible d'avoir été rapide (tableau VIII).

Le premier cas fait évoquer un faux négatif du frottis de dépistage. Le deuxième cas correspond à un cancer infiltrant localisé sur un polype qui n'était pas présent à l'examen 3 mois auparavant et qui semble s'être effectivement développé rapidement mais dont le pronostic favorable est lié à la localisation limitée de la tumeur. Le troisième cas semble bien avoir aussi eu une évolution rapide du fait de la taille de la tumeur et de son devenir rapidement péjoratif. D'autres cancers ont pu avoir une évolution rapide parmi les trois groupes de patientes, mais aucun critère ne nous permet actuellement de les identifier avec certitude.

Cas des femmes de plus de 65 ans

Dans notre série, cette tranche d'âge concerne 41 patientes. Leurs caractéristiques au regard des facteurs de pronostic sont à peu près les mêmes que celles de l'ensemble de notre population, avec 17 % de stades III et IV, et 14,6 % d'adénocarcinomes. On observe cependant un peu plus de cols hypertrophiques 22 % (0,05 > p > 0,0025) dont 44 % sont des hypertrophies sévères.

Pour ce qui est des antécédents cytologiques, 59 % des femmes de plus de 65 ans n'ont jamais eu de frottis contre 33 % des femmes d'âge inférieur ou égal à 65 ans (p < 0,002). Pour celles qui en ont eu un, les cellules endocervicales sont absentes dans 70 % des comptes rendus.

Discussion

Limites de cette étude

L'étude porte sur les cas de cancers infiltrants du col de l'utérus traités dans le service de gynécologie oncologique de l'hôpital de la Conception à Marseille entre 1988 et 1999, certains résultats peuvent être reliés à des biais de recrutement de ce service.

La recherche des antécédents de frottis s'est avérée difficile et ce, d'autant que nous avons pris le parti de ne pas interroger directement les patientes afin de leur éviter toute contrainte psychologique supplémentaire.

La période antérieure, qui a servi de comparaison pour les facteurs de gravité, comportait un nombre plus élevé de cas que la série actuelle.

Facteurs de gravité

L'évolution des facteurs de gravité des cancers traités au cours des douze dernières années est marquée par une progression des stades avancés lors du diagnostic de + 10,2 % (p < 0,001).

Les cancers aux stades proximaux non hypertrophiques, qui sont a priori de meilleur pronostic, ont un envahissement ganglionnaire qui a progressé de + 12,8 % (p = 0,001).

La fréquence des adénocarcinomes a doublé par rapport à la série 2 (p = 0,001).

Cette progression est d'ailleurs retrouvée dans la littérature [6, 7] sans que soit déterminé s'il s'agit d'une diminution relative du nombre de cancers épidermoïdes ou d'une réelle augmentation des adénocarcinomes. Le caractère péjoratif de ces cancers est souvent mis sur le compte d'une radiorésistance de ces formes histologiques [8, 9]. La proportion de cancers hypertrophiques, notamment dans les stades I et II proximaux, est identique dans l'étude actuelle et dans la série 1 [2].

Antécédents de dépistage cytologiques

Dans notre étude, 37,9 % des patientes n'ont jamais bénéficié d'un dépistage par frottis. Ce pourcentage est proche du taux de femmes non dépistées de la population générale [10]. On sait que le facteur de risque de cancer du col le plus important est l'absence de frottis régulier [5]. Les patientes qui ont eu un frottis dans les années précédant le cancer du col ont eu un diagnostic fait à un stade plus précoce. Ces éléments sont en faveur d'un effet bénéfique du dépistage cytologique sur le pronostic des cancers infiltrants, en plus de son effet sur la prévention.

Cependant, l'existence d'un frottis anormal, autre que celui qui a concouru au diagnostic, dans 18,4 % des cas de notre série, ainsi que la survenue de cancers infiltrants chez des patientes suivies par des frottis de contrôles normaux dans les suites d'une lésion Ascus ou d'une lésion de bas grade, posent le problème de la prise en charge des frottis anormaux. Les recommandations actuelles en la matière sont établies sur des présomptions scientifiques et laissent le choix de la surveillance entre colposcopie ou frottis renouvelé [11]. Dans les suites d'une conisation, les indications des recommandations sont plus précises et plus invasives. Dans notre série, la surveillance ne semble pas avoir été réalisée de façon optimale pour tous les cas. Les recommandations ont, cependant, été publiées postérieurement à la prise en charge de la majorité de ces patientes.

L'absence de cellules endocervicales est relevée dans 34 % des frottis étudiés. Elle ne peut être mise sur le compte de modifications anatomiques liées au statut hormonal puisqu'il ne s'agit pas exclusivement de femmes ménopausées. Elle peut relever en partie d'un défaut de prélèvement qui, lui-même, peut engendrer la méconnaissance de lésions situées au niveau de la jonction pavimento-cylindrique.

L'analyse des frottis a permis de constater la description de placards de cellules glandulaires hyperplasiques à sept reprises chez des femmes ayant ensuite développé des adénocarcinomes. On peut se demander, a posteriori, s'il ne s'agissait pas de formes particulièrement bien différenciées d'adénocarcinome in situ. Ce sujet est débattu actuellement [12, 13].

Concernant la qualité du compte rendu, les principales recommandations de Bethesda [3] sont largement suivies dans l'énoncé des résultats. Nous notons cependant l'absence de signalement du défaut de prélèvement des cellules endocervicales dans 47 % des cas où il s'est produit et l'utilisation de la classification de Bethesda seulement dans 19,6 % des comptes rendus.

Les avis diffèrent sur la nécessité ou non d'inclure les femmes de plus de 65 ans dans un programme de dépistage. Leur exclusion repose sur la durée d'évolution des lésions précancéreuses accessibles au dépistage. Elle ne peut se concevoir que pour les femmes suivies antérieurement et dont les résultats ont été jusqu'alors normaux [14, 15]. Le cancer du col de l'utérus présente cependant un pic d'incidence autour de 70 ans alors que la participation des femmes au dépistage décroît avec l'âge. Dans notre série, ce pic d'incidence est retrouvé et 59 % des femmes de cette tranche d'âge (> 65 ans) n'ont jamais eu de frottis.

L'identification de cancers du col à évolution rapide reste difficile et ne fait pas l'objet d'un consensus. Certains définissent ces cas comme étant ceux dont le frottis était normal dans les 3 à 5 ans précédant le diagnostic, d'autres introduisent la notion d'âge de la patiente, ou de durée de la vie sexuelle avant le diagnostic, ou encore la survenue de dysplasie sévère sans antécédent de dysplasie légère [16]. Enfin, les cas de cancers du col avec présence de papillomavirus oncogènes seraient à développement plus rapide [17]. La seule notion de frottis « normal » dans les trois dernières années avant le diagnostic nous semble insuffisante pour pouvoir identifier les cancers d'évolution rapide. En effet, dans notre série, 52,4 % des prélèvements de frottis classés « normaux » étaient de qualité imparfaite. Il faut donc tenir compte de la qualité de ce dernier frottis et du passé gynécologique de la patiente.

Selon ces critères, seules 3 patientes dans l'étude actuelle sont susceptibles d'avoir présenté un cancer d'évolution rapide et, parmi ces cas, l'éventualité d'un frottis faux négatif ne peut être écartée avec certitude.

Matériel et méthodes

Les données antérieures que nous possédons sur le service ont servi de base de comparaison pour apprécier les facteurs de pronostic des cancers du col actuels. Il s'agit de :

- 233 cancers aux stades I et II proximaux traités entre 1975 et 1980 (série 1). Les cancers hypertrophiques de cette série concernent 66 cas (40 stades I et 26 stades II proximaux) et sont décrits dans une thèse [2]. Cette série nous permettra de faire des comparaisons avec les stades I et II proximaux de la série actuelle en ce qui concerne la taille tumorale et l'envahissement ganglionnaire ;
- 246 cancers infiltrants, tous stades confondus (stades IB à IV), traités entre 1977 et 1980 (série 2). Cette série n'a pas fait l'objet d'une publication. Elle fournit des données concernant la fréquence des stades au moment du diagnostic et le type histologique des tumeurs. Cette série 2 comporte une partie des cas de la série 1 (stades I et II proximaux).

Ont été incluses dans l'étude actuelle :

- les patientes traitées pour un cancer infiltrant du col de l'utérus entre janvier 1988 et décembre 1999 (série actuelle).

Il s'agit de cancers infiltrants de stades I B1 à IV, selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO).

Concernant le stade II B de la classification qui coïncide avec l'envahissement du paramètre, nous avons conservé la distinction faite à cette époque entre l'atteinte proximale (appelée II B1) et l'atteinte distale (II B2) qui reste cependant différente de l'atteinte de la paroi pelvienne ou de l'appareil urinaire. Les stades I et les stades II proximaux ainsi dénommés dans cette étude correspondent aux stades I B1, I B2, II A et II B1 de la classification telle que nous venons de la définir.

Tous les diagnostics ont été confirmés histologiquement.

Les protocoles d'exploration préthérapeutique comprennent tous un examen sous anesthésie générale au cours duquel est déterminée la taille tumorale, facteur de pronostic classique. On distingue d'une part les cols tumoraux jusqu'à 4 cm, et, d'autre part, les cols dits hypertrophiques de plus de 4 cm. Ces cols hypertrophiques sont eux-mêmes divisés en hypertrophie moyenne de 41 à 60 mm et hypertrophie sévère au-delà de 60 mm.

Tous les dossiers ont été analysés afin de relever les antécédents des patientes, les caractéristiques de chaque cancer, les modalités thérapeutiques et évolutives et les résultats de frottis antérieurs au diagnostic.

En l'absence de frottis répertorié, des courriers ont été adressés aux médecins généralistes, aux gynécologues et aux cabinets d'anatomo-cyto-pathologie concernés.

La recherche des frottis a permis d'identifier trois groupes : le groupe I des femmes n'ayant jamais effectué de frottis, le groupe II des femmes dont l'antécédent de frottis est inconnu et le groupe III des femmes ayant eu au moins un frottis avant le diagnostic de cancer.

Dans le groupe III et pour les comptes rendus qui ont été retrouvés, les résultats des différents frottis ont été reclassés en utilisant la classification de Bethesda [3]. Les facteurs de qualité du prélèvement et du compte rendu ont été analysés selon les recommandations de l'Agence nationale pour le développement et l'évaluation médicale 1994 (Andem) [4].

Enfin, des critères d'évolutivité de la maladie ont été définis afin de rechercher un changement épidémiologique.

Ont été exclus de cette étude :

- les dossiers des patientes traitées pour un cancer in situ ou un cancer micro-invasif (stade 0 et stade IA de la FIGO),

- les patientes traitées hors service et ayant consulté pour avis thérapeutique ainsi que les récidives de cancer prises en charge au cours de la période étudiée,

- les frottis pathologiques ayant entraîné les investigations amenant au diagnostic.

Les tests habituels de comparaison de moyennes et du Chi2 ont été utilisés pour comparer les sous-groupes de patientes. Les données ont été analysées sous SPSS V9.0. Pour tous les tests, le seuil de significativité a été fixé à 5 %.

CONCLUSION

Cette étude analyse une série de 219 cancers infiltrants du col de l'utérus traités de 1988 à 1999 dans un service spécialisé de gynécologie oncologique. Nous avons mis en évidence que les cancers diagnostiqués au cours des 12 dernières années présentaient des facteurs de pronostic plus sévères que ceux traités antérieurement dans le même service (1975-1980). Il s'agit vraisemblablement de la persistance de cancers du col graves chez les femmes ne participant pas au dépistage cytologique, les formes de bon pronostic ayant été en partie prévenues dans la population dépistée. En effet, aucune modification de l'histoire naturelle du cancer du col de l'utérus n'a été démontrée dans la mesure où seuls 3 cas de cette série ont pu avoir une évolution particulièrement rapide. La place du frottis de dépistage dans l'organisation du système de soins ne peut donc être remise en cause. D'autant que les cancers infiltrants du col survenant chez les femmes ayant déjà eu un frottis avec résultat non suspect (même depuis plus de 3 ans), ont de meilleurs facteurs de pronostic que ceux survenant chez des patientes n'ayant jamais bénéficié d'un dépistage cervical.

Cependant, dans notre série et pour certains cas, il peut être évoqué un défaut de qualité des prélèvements et des comptes rendus et, parfois, une prise en charge et un suivi inadéquats pour des résultats de frottis comportant une anomalie.

L'amélioration des résultats obtenus en matière d'incidence et de mortalité par cancer du col de l'utérus doit être poursuivie par un effort de recrutement des femmes qui ne bénéficient pas du dépistage. Parallèlement, il importe de soutenir le développement des systèmes d'assurance qualité en ce qui concerne les prélèvements et les comptes rendus d'anatomo-cyto-pathologie. Enfin, il est nécessaire que la prise en charge des frottis anormaux soit codifiée et organisée de façon précise, et ce, notamment pour les populations sous-médicalisées qu'on amènera au dépistage.

Article reçu le 14 mars 2001, accepté le 19 novembre 2001.

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