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Traumatisme du coude : radio ou pas ? Volume 5, numéro 4, Avril 2009

Auteurs

L’étude observationnelle multicentrique britannique propose de décider en fonction des résultats d’un test clinique simple, l’extension du coude.
L’étude a été réalisée dans 5 services d’urgence du sud de l’Angleterre auprès de 958 adultes et 778 enfants de plus de 3 ans atteints d’un traumatisme récent du coude. Il leur était demandé de s’asseoir, bras en supination et épaules fléchies à 90°, puis d’allonger entièrement les 2 bras ensemble. Ce test d’extension du coude était jugé « positif » en cas d’asymétrie visuelle entre côté traumatisé et côté sain. Sur 602 patients « négatifs », 17 avaient une fracture ; sur 1 138 patients « positifs », 521. Le test a une sensibilité de 96,8 % (95-98) et une spécificité de 48,5 % (45,6-51,4) de détecter une fracture du coude. L’extension complète a une valeur prédictive négative de fracture de 98,4 % (96,3-99,5) chez l’adulte et 95,8 % (92,6-97,8) chez l’enfant. Les points faibles du test sont la fracture de l’olécrâne chez l’adulte et la fracture supracondylienne chez l’enfant. Moyennant une attention particulière à ces deux points, et en informant les patients de la nécessité d’une nouvelle consultation si les symptômes persistent après 7 à 10 jours, le test peut être utilisé en routine pour décider d’une radiographie en cas de positivité (risque de fracture 1 fois sur 2) ou non en cas de négativité.

1. Appelboam A, Reuben AD, Benger JR, Beech F, Dutson J, Haig S et al. Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children. BMJ 2008;337:1-5.
2. Mackway-Jones K. The rational clinical examination in emergency care: We should tell patients that even highly sensitive tests miss some cases. BMJ 2008;337:a2374

Les questions que se pose la rédaction
• Il n’existe pas de règle factuelle applicable en pareil cas. Cette étude a l’intérêt de confirmer sur une échelle relativement importante les données de quelques petites études plus anciennes.
• Il est important de souligner, comme le font d’ailleurs les auteurs dans leur discussion, que la majorité des «faux négatifs » ne concerne que des fractures mineures ou occultes qui ne modifient pas le choix décisionnel et ne génèrent pas de risque particulier pour le patient.
• L’éditorial de Mackway-Jones soulève une question fondamentale : comment comprendre que la gestion de l’« urgence » en médecine est celle de la meilleure approche du risque, et non la certitude diagnostique ? Reste à faire comprendre et accepter cette option à nos patients !