Médecine
MENUTraumatisme du coude : radio ou pas ? Volume 5, numéro 4, Avril 2009
- DOI : 10.1684/med.2008.0404
- Page(s) : 152
- Année de parution : 2009
L’étude observationnelle multicentrique britannique propose de décider
en fonction des résultats d’un test clinique simple, l’extension du coude.
L’étude a été réalisée dans 5 services d’urgence du sud de l’Angleterre auprès
de 958 adultes et 778 enfants de plus de 3 ans atteints d’un traumatisme récent
du coude. Il leur était demandé de s’asseoir, bras en supination et épaules fléchies
à 90°, puis d’allonger entièrement les 2 bras ensemble. Ce test d’extension du
coude était jugé « positif » en cas d’asymétrie visuelle entre côté traumatisé
et côté sain. Sur 602 patients « négatifs », 17 avaient une fracture ; sur 1 138
patients « positifs », 521. Le test a une sensibilité de 96,8 % (95-98) et une
spécificité de 48,5 % (45,6-51,4) de détecter une fracture du coude. L’extension
complète a une valeur prédictive négative de fracture de 98,4 % (96,3-99,5) chez
l’adulte et 95,8 % (92,6-97,8) chez l’enfant. Les points faibles du test sont
la fracture de l’olécrâne chez l’adulte et la fracture supracondylienne chez l’enfant.
Moyennant une attention particulière à ces deux points, et en informant les patients
de la nécessité d’une nouvelle consultation si les symptômes persistent après
7 à 10 jours, le test peut être utilisé en routine pour décider d’une radiographie
en cas de positivité (risque de fracture 1 fois sur 2) ou non en cas de négativité.
1. Appelboam A, Reuben AD, Benger JR, Beech F, Dutson J, Haig S et al. Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children. BMJ 2008;337:1-5.
2. Mackway-Jones K. The rational clinical examination in emergency care: We should tell patients that even highly sensitive tests miss some cases. BMJ 2008;337:a2374
Les questions que se pose la rédaction
• Il n’existe pas de règle factuelle applicable en pareil cas. Cette étude a
l’intérêt de confirmer sur une échelle relativement importante les données de
quelques petites études plus anciennes.
• Il est important de souligner, comme le font d’ailleurs les auteurs dans leur
discussion, que la majorité des «faux négatifs » ne concerne que des fractures
mineures ou occultes qui ne modifient pas le choix décisionnel et ne génèrent
pas de risque particulier pour le patient.
• L’éditorial de Mackway-Jones soulève une question fondamentale : comment comprendre
que la gestion de l’« urgence » en médecine est celle de la meilleure approche
du risque, et non la certitude diagnostique ? Reste à faire comprendre et accepter
cette option à nos patients !