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Sténose sévère de la carotide : stent ou endartériectomie ? Volume 3, numéro 1, Janvier 2007

Auteurs

Il est difficile de résumer ces 2 gros essais randomisés multicentriques. Le premier inclut 1 200 patients germanophones (Allemagne, Suisse, Autriche), le second près de 600 patients français. Les deux en arrivent à des conclusions similaires : SPACE ne parvient pas à prouver la non-infériorité du stenting carotidien, avec un taux de décès à 30 jours de 6,84% dans le groupe stent vs. 6,34 dans le groupe endartériectomie (différence absolue : 0,51% ; ­ 1,89- + 2,91). L'essai français a été stoppé prématurément : il y avait à 30j et à 6 mois un taux de décès et d'accidents vasculaires cérébraux supérieur dans le groupe stent.


The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in sympromatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47.

Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-72.

 

Les questions que se pose la rédaction

* Verdict définitif ? Pas si sûr.

* Le commentateur (américain) de l'essai français rappelle que la seule indication consensuelle de pose de stent, sous réserve d'équipes expérimentées (taux de complications inférieur à 6%) concerne les sténoses serrées chez des patients symptomatiques, qui ont donc aussi un très haut risque chirurgical. Tous les autres devraient être traités médicalement, avoir une endartériectomie si elle est indiquée, ou entrer dans de nouveaux essais cliniques.

* Le commentateur (anglais) de SPACE souligne que malheureusement, c'est le patient qui est le principal perdant, dans cet essai où chirurgiens et radio-interventionnistes pourront se renvoyer que la différence de résultats n'est pas significative. Il suggère d'intégrer les patients randomisés dans d'autres essais en cours (ICSS et CREST)...

* Querelle d'experts, qui concerne peu les généralistes, au-delà de la curiosité intellectuelle ? Sans doute, mais il nous faut comprendre, pour répondre aux interrogations de nos patients et de leur entourage...

 

DOI : 10.1684/med.2007.0056