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Soins primaires : faut-il supprimer le paiement à l'acte ? Volume 4, numéro 9, Novembre 2008

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La question n'est pas neutre... L'entretien avec P.L. Bras, inspecteur de l'IGAS et ancien directeur de la sécurité sociale, chargé de différents rapports sur la question, ne peut nous laisser indifférents.

L'auteur cite abruptement les données de 4 études américaines : les patients sont interrompus dans l'exposé de leurs problèmes au bout de 23 secondes, la moitié d'entre eux n'ont pas compris ce que leur médecin leur avait dit à la fin de la consultation, 10 % seulement se sentent impliqués dans la décision les concernant, et les médecins ne peuvent se conformer aux standards de bonnes pratiques, faute de temps... À partir de ce quadruple constat, P.L. Bras analyse succinctement les solutions qui ont été mises en place, le disease managementaux Etats-Unis, le pay for performanceen Grande Bretagne, en soulignant combien il est difficile d'établir de lien de causalité éventuelle entre ces méthodes et les résultats constatés. Il insiste sur les erreurs à ne pas commettre ­ vouloir faire, comme aux USA, «sans ou contre les médecins», s'en tenir à un nombre d'indicateurs nécessairement limité, etc. ­ et les profondes mutations que cela induirait : nouvelle définition du rôle des infirmières, informatisation systématique des dossiers médicaux, développement du travail en groupe, nouveau modèle économique foncièrement différent du paiement à l'acte. Il conclut en soulignant la grande stabilité des formes d'exercice de la médecine générale en France, où le généraliste reste le médecin de référence pour la quasi-totalité de la population.

Bras PL. Evolution des soins primaires. Il faut construire un nouveau modèle économique, foncièrement différent du paiement à l'acte (proposrecueillis par N. Postel-Vinay). Conc Med. 2008;130:759-61.

Les questions que se pose la rédaction !
* Selon l'auteur, rien ne permet d'entrevoir ce qui pourrait porter le corps médical à accompagner une réforme d'une telle ampleur. Qu'il y ait des difficultés actuelles et sans doute plus encore à venir en médecine générale est une certitude, mais les générations montantes ne semblent pas si « opposées » à des changements radicaux dans ce domaine.
* Mais bien sûr, ni « sans » ni « contre » eux...
* Qui pourrait s'opposer à une recherche de meilleure efficacité pour nos patients, dans la démarche positive que décrit P.L. Bras, si la place du médecin dans la société s'en trouve mieux assurée qu'elle ne l'est aujourd'hui ? L'éditorial d'A. Grimaldi, dans ce même numéro de Médecine, montre bien les dangers d'un détour par la quantification dans le domaine de la santé...