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Quels médicaments pour l’HTA ? Volume 5, numéro 7, Septembre 2009

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Une nouvelle méta-analyse (britannique) des essais randomisés sur cette question, portant sur près de 500 000 patients, apporte des données contributives, mais discutables, au débat.

Les bêtabloquants ont chez des patients à antécédents cardiovasculaires un effet préventif secondaire qui s’ajoute à celui de l’abaissement de la pression artérielle : RR 29 % (22-34) comparativement aux 15 % (11-19) pour les autres médicaments. Cet effet ne dure que quelques années après l’infarctus : RR 31%, par rapport aux 13 % chez les patients n’ayant pas eu d’infarctus récent (p = 0,04). En dehors de ce cas particulier, la réduction relative du risque a été de 22 % (17-27) pour les événements cardiovasculaires et 41 % (33-48) pour les AVC avec une baisse de 10 mmHg de la pression artérielle systolique (PAS) ou 5 mm de la diastolique (PAD), comme dans une méta-analyse d’études de cohortes (25 % de réduction des événements cardiovasculaires, 36 % des AVC), ce qui montre que ce bénéfice s’explique par la baisse de pression artérielle elle-même. Les 5 classes pharmacologiques principales (thiazides, bêtabloqueurs, IEC, bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine et calcium-bloqueurs) ont des effets similaires pour la prévention des événements cardio et cérébrovasculaires, à l’exception des calcium-bloqueurs qui ont un effet préventif plus important pour l’AVC (RR 0,92 ; 0,850,98). Le pourcentage de réduction des événements cardio et cérébrovasculaires était identique chez les patients avec ou sans antécédents cardiovasculaires, indépendamment de leur pression artérielle avant traitement (jusqu’à 110 mmHg de systolique et 70 mmHg de diastolique). En combinant ces résultats avec ceux de deux autres méta-analyses, les auteurs concluent que chez les patients âgés de 60 à 69 ans ayant une PAD avant traitement de 90 mmHg, 3 médicaments combinés à demi-dose réduisent le risque cardiovasculaire de 46 %, le risque d’AVC de 62 % ; un seul médicament à dose standard a un effet deux fois moindre. Les médicaments autres que les calcium-bloqueurs (à l’exception des bêtabloqueurs non cardiosélectifs) réduisent l’incidence de l’insuffisance cardiaque de 24 % (19-28), les calciumbloqueurs de 19 % (6-31). Selon les auteurs, ces données montrent l’importance d’un abaissement généralisé de la pression artérielle au-delà d’un certain âge, plutôt que le repérage et le traitement de certains individus hypertendus.

Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.

Les questions que se pose la rédaction

• L’avalanche de courrier reçu au BMJ à la suite de cette nouvelle méta-analyse montre que le débat est « chaud ». Les brillants inventeurs de la « polypill » qui ont réalisé cette méta-analyse n’ont toujours pas convaincu l’ensemble des prescripteurs ! Certains soulignent – à juste titre – la nécessité de parler de risque absolu, et non de risque relatif ; d’autres accusent Law et al. de jouer les « Knock » en voulant traiter toutes les personnes âgées quelle que soit leur pression artérielle…
• La méta-analyse n’ouvre pas le débat sur des questions d’importance : qu’en est-il des mesures non pharmacologiques ? Qu’en est-il des prix variables de médicaments qui ont une action rigoureusement superposable ? On peut relire avec intérêt ALLHAT à ce sujet (cf. le « au fil de la presse » de juin). Le débat est loin d’être clos…