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Quel est le "meilleur" traitement pour le diabétique ? Volume 3, numéro 10, Décembre 2007

Auteurs

L'agence américaine AHRQ a demandé au CERT (Center for education and therapeutic) de comparer les résultats des différents traitements antidiabétiques oraux.

216 études et 2 revues systématiques en langue anglaise répondaient aux critères de qualité nécessaires. Les auteurs ont réalisé une méta-analyse pour toutes celles dont l'homogénéité le permettait, et analysé les résultats des autres études. Les données sont insuffisantes pour conclure sur des critères cliniques majeurs tels que la mortalité cardiovasculaire. Metformine, sulfamides hypoglycémiants, glinides et glitazones améliorent à l'identique les chiffres d'hémoglobine glyquée (environ 1 point en %). Le nateglinide et les inhibiteurs de l'?glucosidase sont un peu moins efficaces, selon des comparaisons indirectes issues d'essais contre placebo. Les glitazones sont les seuls à augmenter le taux de HDL, mais aussi de LDL. La metformine seule diminue le taux de LDL. Exceptée la metformine, tous favorisent une prise de poids de 1 à 5 kg. Les sulfamides et glinides sont associés à un plus grand risque d'hypoglycémie, les glitazones à un plus grand risque de défaillance cardiaque et la metformine à celui de problèmes gastro-intestinaux mais pas plus à l'acidose lactique, sauf comorbidités particulières, que les autres médicaments antidiabétiques.


Bolen C, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for diabetes mellitus. Ann Inter Med. 2007;147:386-99.

Pogach LM. "Doctor, how CERTain are we that this diabetes medication is best for me?". Ann Inter Med. 2007;147:428-30.

Commentaires de la rédaction

* Cette revue de très grande qualité a des limites que soulignent ses auteurs, notamment portant sur la validité de critères exclusivement intermédiaires. L'éditorial qui accompagne l'article rappelle que la principale limite vient de la nature même de ces essais : ils excluent par définition les malades les plus complexes, les nôtres...

* Conclusion des auteurs : comparés aux "nouveaux" médicaments, plus chers, les "anciens" ont des effets au moins équivalents et souvent supérieurs sur les critères intermédiaires, et notamment l'hémoglo-bine glyquée...

* La controverse actuelle sur les glitazones est peu évoquée. Mais compte tenu des données de cette revue-méta-analyse, on peut également souscrire aux recommandations du CERT et de l'éditorial : metformine en 1ère intention, sulfamides ensuite, glitazones seulement en cas de contrôle insuffisant par les deux premiers, et peut-être pas chez les patients à risque cardiovasculaire ; en tout cas avec prudence sur le long cours...

* ... et rappeler que peut-être plus ici que pour d'autres pathologies, la décision médicale doit être réellement partagée avec le patient : avant de modifier un traitement "insuffisant", il paraît toujours nécessaire de "reprendre" l'éducation thérapeutique et réévaluer l'observance médicamenteuse et non médicamenteuse (nutrition et activité physique).