John Libbey Eurotext

Médecine

Prendre soin de ceux qui nous soignent : une stratégie nationale et un investissement de chacun dans la durée Volume 13, numéro 7, Septembre 2017

Tableaux

Depuis le numéro spécial « Soigner les Soignants » de Médecine en novembre 2015 [1], la dynamique du « prendre soin de ceux qui nous soignent » s’est accélérée. Soigner ceux qui en ont besoin, et ils sont nombreux, mais aussi prévenir et limiter pour tous, les RPS (risques psycho-sociaux) et pourquoi pas s’intéresser, pour eux aussi, à la très fameuse QVT (qualité de vie au travail) ? Serait-on enfin sorti du déni qui laisserait entendre que les soignants sont bien au-dessus de tout ça, marqués d’une immunité tout aussi symbolique et métaphysique qu’illusoire ?

Des besoins importants, urgents et mis de côté

C’est au début des années 2000 que les travaux de Didier Truchot [2] ont montré la prévalence élevée de l’épuisement professionnel des médecins français et dans la même période que ceux d’Yves Léopold [3] ont mis en évidence un sur-risque de suicide de 2,3 chez les médecins actifs par rapport à la population équivalente. Les marqueurs du risque suicidaire sont les addictions (alcool et psychotropes), le divorce, les difficultés financières, les contentieux ordinaux, administratifs ou judiciaires, la maladie physique ou mentale.

Plus largement, les facteurs de risque psychosociaux ont été classifiés en 6 catégories par le rapport Gollac [4] : 1) intensité et organisation du travail (surcharge de travail, imprécision des missions, objectifs irréalistes…), 2) exigences émotionnelles importantes avec confrontation à la souffrance, à la mort, dissonance émotionnelle ; 3) autonomie et marge de manœuvre ; 4) relations dans le travail (conflits interpersonnels, manque de soutien du collectif de travail, management délétère…) ; 5) conflits de valeurs ; 6) insécurité de l’emploi.

De nombreuses études [5-8] ont depuis confirmé ces données.

Une maladie épidémique du vécu et de l’organisation

L’épuisement professionnel est une pathologie de la relation d’aide. Elle est individuelle mais se transmet de proche en proche, la défaillance de l’un entraînant un surcroît de travail pour les autres et ainsi de suite. Il s’agit donc en quelque sorte d’une maladie « épidémique » avec des seuils qui en font une problématique collective autant qu’individuelle et qui pose la question du rapport au travail pour les individus et de l’organisation du travail pour la collectivité.

Si l’épuisement professionnel est le résultat de l’intrication de facteurs individuels, collectifs et liés à l’organisation, il est logique que sa prise en charge et sa prévention articulent aussi des éléments d’hygiène personnelle et professionnelle (rapport au patient et à l’investissement professionnel) et d’autres relevant de l’organisation et de la gestion du travail d’équipe et des conflits. D’où l’importance de la médiation proposée par le rapport IGAS [9] publié en 2016 sur les RPS des personnels médicaux dans les établissements de santé.

L’un des problèmes majeurs aggravant ce constat est le déni partagé par la population, les décideurs et les professionnels de santé eux-mêmes qui ont du mal à demander de l’aide, particulièrement en proximité de leur lieu d’exercice. Or la qualité des soins et la sécurité des patients sont intrinsèquement liées à la sérénité des soignants [10, 11].

Une accélération des études et rencontres

La HAS [12] a publié en mars 2017 un rapport très documenté et très général sur « Le repérage et la prise en charge clinique du syndrome d’épuisement professionnel ou burnout ». La fiche mémo de ce rapport comporte fort heureusement, un encadré sur les particularités des soignants (voir encadré)

Un colloque sur le thème « Quel soutien pour les médecins ? » a été organisé en décembre 2016 par la Caisse de Retraite Autonome des Médecins de France (CARMF) [13].

De son côté, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) [14] a publié en juin 2016 une vaste enquête sur la santé des étudiants et des jeunes médecins et annoncé les premiers résultats d’une recherche équivalente auprès de leurs aînés [15] lors du colloque de l’European Association for Physician Health (EAPH) qui s’est tenu à Paris en avril 2017 [16].

Enfin une campagne « Dis Doc, t’a ton doc ? » visant à inciter les médecins à avoir un « vrai » médecin traitant lancée par la Commission SMART du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR) [17] est d’ores et déjà soutenue par plus de 30 partenaires institutionnels et en passe d’être répercutée dans toute l’Europe.

Il ne faut pas oublier à cet inventaire le tout récent travail présenté le 13 juin dernier par plusieurs syndicats étudiants [18] et montrant des taux élevés d’épuisement et de dépression chez les soignants en formation. À noter que les étudiants moins avancés dans le cursus ne sont pas mieux lotis comme le montrent 2 thèses d’envergure réalisées à Paris et Tours [19].

La DGOS avait d’ailleurs publié en juin 2017 un guide de prévention, repérage et prise en charge des RPS chez les internes, chefs de clinique et assistants [20]. Pour terminer, rappelons l’existence depuis 2015 du très symptomatique DIU « Soigner les soignants » des Universités Paris Diderot et Toulouse Rangueil [21].

Une stratégie nationale d’amélioration de la QVT des professionnels de santé (SNQVT) [22]

« Un sentiment de malaise des professionnels de santé s’exprime, associé au sentiment de travail mal fait, autrement nommé conflit de valeurs, et qui peut être à l’origine de risques psychosociaux.

L’heure n’est plus à la mise en place d’un nouveau plan. Il convient de passer à une nouvelle étape et de repenser dans sa globalité la qualité de vie au travail, pour la placer au cœur de nos organisations et en faire un fondement indispensable à l’atteinte des objectifs de l’hôpital, en termes de qualité des soins et de performance sociale. Développer la qualité de vie au travail, c’est être attentif à la qualité des relations sociales et professionnelles, au contenu du travail, à son organisation, aux possibilités de parcours professionnel offertes à chacun et à la conciliation entre vie professionnelle et vie personnelle. Développer la qualité de vie au travail, c’est donc améliorer le quotidien des personnes, c’est leur redonner la fierté du travail bien fait, ce qui permet in fine de renforcer la qualité de la prise en charge des patients.

Pour répondre aux attentes exprimées par les professionnels et aux enjeux identifiés, il est indispensable de déployer une stratégie nationale d’amélioration de la qualité de vie au travail et d’en faire une priorité politique. Il s’agit d’une stratégie de long terme et non pas d’un plan à application immédiate. L’objectif est de fixer un cap et de permettre aux acteurs de terrain de décider des actions adaptées à leurs réalités quotidiennes, permettant d’atteindre ce cap. Il s’agit d’une stratégie nationale, portée au plus haut niveau, qui disposera des moyens nécessaires à sa réussite et sera évaluée afin de s’assurer que les objectifs sont tenus et que les réponses apportées correspondent aux attentes. L’ambition de cette stratégie est de bénéficier à tous les professionnels de santé et à tous les modes d’exercice ».

Ce texte a été présenté par le ministère de la Santé en décembre dernier et complété en mars 2017 par un volet spécifiquement ambulatoire.

Des ressources multiples, fragiles et sous-utilisées

Les différents travaux et les suicides récurrents ont ainsi progressivement libéré la parole [23] et les énergies et incité à la mise en place progressive de plusieurs outils d’origine professionnelle en vue de réduire ces risques et, surtout, d’accompagner, souvent en urgence, les soignants déjà impactés.

Des commissions d’entraide ordinales ou d’autres fonds d’action sociale tels que celui de la CARMF ou encore du Groupe Pasteur Mutualité [24] existaient déjà mais ils étaient peu connus et souvent limités à un (nécessaire) soutien financier. La plateforme d’écoute H24 déployée dès 2005 par l’AAPML (Association d’aide aux professionnels de santé et Médecins libéraux) [25] a été complétée par des consultations dédiées à la prévention telles que celles mises en place dans le Vaucluse, à Paris ou en Bretagne, des lits d’hospitalisation dédiés à la prise en charge urgente, délocalisée et confidentielle de soignants et des réseaux spécifiques (MOTS, ASRA, ARENE, ASSPC, ERMB…) [26]. Plusieurs initiatives ont ouvert la voie à la sensibilisation aux RPS et aux fragilités et ressources des soignants tant par le biais de congrès, réunions que grâce à des formations initiale et continue à la gestion du stress, de l’erreur médicale, l’agressivité…

Par ailleurs, divers intervenants non soignants ont été repérés comme nécessaires et proposés, notamment par les URPS : juristes, assistants sociaux, conseils en gestion, informatique ou autre, formateurs compétents, médiateurs…

Il existe à ce jour plusieurs associations régionales ou nationales, uni- ou pluri-professionnelles, avec des conceptions, des procédures et des champs d’action variés. Les populations concernées sont ainsi potentiellement hospitalières ou ambulatoires, en exercice ou en formation, médecins ou soignants non médecins. Sept associations d’entraide médicale ont signé début 2017 une convention de partenariat avec l’Ordre des Médecins.

Les articulations entre les différentes structures font actuellement l’objet de discussion visant à la stabilisation de chartes spécifiques adaptées concernant par exemple les modalités de reconnaissance du statut de « soignant de soignants » (DIU de Paris Diderot et Toulouse), celles des lits d’hospitalisation dédiés, celle des associations d’aide, les éléments de confidentialité vis-à-vis des institutions professionnelles (Ordres) ou autres (sécurité sociale…).

Risques et opportunités

Un changement des mentalités est d’ores et déjà en cours et devrait permettre d’inciter et de former les soignants à 1) prendre soin d’eux-mêmes, 2) oser et savoir demander de l’aide, 3) repérer un collègue en difficulté et « l’aborder » de manière adaptée pour l’aider. Loin d’une quelconque victimisation, il ouvre à la juste et délicate prise en compte de l’implication du soignant dans son exercice [27].

Après une longue période de déni, l’épuisement professionnel est aujourd’hui largement évoqué parfois de manière excessive tant il est tentant, même si l’organisation et le contexte sont essentiels, d’attribuer une pathologie au travail et à l’entreprise plutôt qu’à d’autres registres. Dans le même temps, le risque « d’oubli » des soignants [28] est bel et bien présent et serait d’autant plus délétère que c’est à eux qu’il incombe de prendre en charge les personnes impactées par les RPS.

De plus, la prise de conscience de l’importance des RPS et sa très large couverture médiatique sont à même de susciter des appétits pour un « marché » désormais lucratif sur le plan financier (offres de formation ou de gestion) ou politique (instrumentalisation plus ou moins désintéressée). Les enjeux humains, sanitaires et financiers sont majeurs [29]. Le relatif foisonnement d’associations est également source de redondances pas toujours utiles comme le montre par exemple la mise en place par SPS (Soins pour les Soignants) [30], une jeune association tonique et ambitieuse qui se donne pour objectif d’organiser très rapidement un maillage de tout le territoire pour tous les soignants, d’une plateforme d’appel qui vient concurrencer celle qui existe déjà.

Les dispositifs évoqués plus haut sont souvent fondés sur l’engagement et la bonne volonté des acteurs de terrain. Ils sont alors fragiles (leur financement est précaire), parfois concurrents et rarement articulés (chacun s’appuyant sur son histoire, ses promoteurs et ses conceptions). Ils sont également moins connus qu’il le faudrait et donc sous utilisés par rapport aux besoins potentiels. Pour être efficaces, ils gagneraient à être supportés par des outils numériques (sites internet), une communication répétée et ciblée et une gouvernance juste et efficace.

Enfin les modalités de financement (par les soignants eux-mêmes, les institutions… ?) sont à préciser de manière à garantir l’indépendance et l’envergure adaptées aux besoins. La SNQVT est claire sur ce point : il ne reste plus qu’à concrétiser. Chiche ?

Liens d’intérêts

l’auteur est coordonnateur de l’Association d’aide aux professionnels de santé et médecins libéraux (AAPML).