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NACO chez les personnes âgées : « inertie médicale » obligatoire ! Volume 9, numéro 10, Décembre 2013

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L’étude descriptive canadienne montre la rapide progression de la prescription de ces « nouveaux anticoagulants » chez les plus de 85 ans atteints de fibrillation auriculaire. Attention, danger !

Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban ont maintenant l’AMM au Canada (comme dans 80 autres pays) dans la fibrillation auriculaire en prévention des AVC, à la suite d’essais cliniques dont RE-LY. Cependant, les patients habituels diffèrent souvent de ceux de ces essais. Les auteurs ont donc évalué l’évolution de la prescription des NACO dans la province d’Ontario entre octobre 2010 et septembre 2012 pour tous les anticoagulants par voie orale (warfarine, dabigatran et rivaroxaban) disponibles [1]. Ils ont stratifié les taux de prescription de dabigatran par groupe d’âge (20-39, 40-59, 60-64, 65-84 et ≥ 85 ans). La prescription des NACO (principalement dabigatran) a été multipliée par plus de 20 durant ces 24 mois, représentant en septembre 2012 21,1 % de l’ensemble des anticoagulants oraux. L’augmentation la plus importante concernait les plus de 85 ans, les plus à risque de saignements, nettement plus âgés que la moyenne des participants à RE-LY (71 ans). Il s’agissait le plus souvent du dabigatran 110 mg (58,8 % dans le groupe d’âge 65-84, 93,6 % chez les plus de 85 ans). Dans le commentaire de cet article, les auteurs (qui, à la différence des principaux auteurs de l’article initial, font état de nombreux conflits d’intérêt) soulignent l’intérêt et la sécurité des faibles doses de dabigatran chez la personne âgée par rapport aux contraintes et dangers des AVK [2]. Ils reconnaissent cependant que la surveillance post-AMM doit se poursuivre.

1. Xu Y, Holbrook AM, Simpson CS, Dowlatshahi D, Johnson AP. Prescribing patterns of novel oral anticoagulants following regulatory approval for atrial fibrillation in Ontario, Canada: a populationbased descriptive analysis. CMAJ Open. 2013.DOI:10.9778/ cmajo.20130032.
2. Coppens M, Hart RG, Eikelboom JW. Stroke prevention in older adults with atrial fibrillation. CMAJ 2013. DOI:10.1503/cmaj.131291.

Que retenir pour notre pratique ?
• Il n’y a pas qu’en Ontario que les médecins prescrivent préférentiellement les « nouvelles » molécules, surtout lorsqu’elles semblent simplifier l’existant. L’inverse est souvent qualifié d’« inertie médicale » face au progrès thérapeutique : il semble ici de rigueur pour des médicaments non évalués chez les plus âgés et pour lesquels n’existent toujours aucun moyen de surveillance et aucun antidote…
• La pharmacovigilance récente incite encore plus à la retenue (cf. « brèves » d’octobre).

Mots clés : Anticoagulants ; Sujet âgé [Aged; Anticoagulants]