John Libbey Eurotext

Médecine

Les paradigmes de la prévention du risque cardiovasculaire Volume 13, numéro 5, Mai 2017

Tableaux

La publication de la nouvelle recommandation de la HAS sur les « principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge » [1] nous incite à revenir sur les nouveaux paradigmes sous-tendus par la prévention du risque cardiovasculaire (RCV). En effet, la prise en compte du risque cardiovasculaire a donné lieu à d’innombrables publications, et à de très nombreuses recommandations.

Premier paradigme : un outil clinique pour évaluer le risque cardiovasculaire

L’histoire de l’évaluation du RCV remonte à la fin du XXe siècle, lorsque la mesure de la pression artérielle a été rendue utilisable en routine grâce à l’invention d’un outil de mesure, le sphingotensiomètre. Ce sont les compagnies d’assurance américaines qui se sont emparées de cette mesure, pour en faire un facteur prédictif de mortalité, et donc de justification de primes d’assurances plus élevées [2].

Deuxième paradigme : l’épidémiologie pour identifier les facteurs de risques cardiovasculaires pour traiter

C’est à partir d’un principal outil, l’étude épidémiologique, que la pratique médicale a été bouleversée, en passant du traitement curatif au traitement préventif. Identifier les personnes qui ne sont donc pas encore malades pour leur proposer un traitement pour éviter une maladie, a été une révolution clinique.

C’est en 1947 qu’a débuté l’étude de Framingham, qui devait ajouter aux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire le tabac, l’HTA et les dyslipidémies [3]. C’est avec les premiers médicaments véritablement efficaces sur la prévention des complications de l’HTA que les médecins ont disposé de traitements des facteurs de risque silencieux. Le dosage biologique, la mesure de la pression artérielle sont devenus des préoccupations tant des médecins que des patients. Le mythe du bilan de santé systématique est construit de ces concepts.

Troisième paradigme : la prévention quaternaire

Une nouvelle préoccupation est née de cette efficacité : quels devaient être les seuils à partir desquels un traitement médicamenteux devait être institué, et quelles devaient être les valeurs cibles à atteindre ?

Dans l’HTA, les recommandations divergent : en France, toute PA > 140/90 confirmée, persistant après des « mesures hygiéno-diététiques bien suivies » doit être traitée [4]. Pour le NICE britannique, comme pour les australiens [5], il faut débuter un traitement antihypertenseur chez les personnes âgées de moins de 80 ans et ayant une HTA de stade 1 (140 > systolique > 160), si elles ont au moins une des caractéristiques suivantes : une atteinte d’un organe cible, une maladie cardiovasculaire, une maladie rénale, un diabète et/ou un risque cardiovasculaire absolu de morbimortalité à 10 ans équivalant à 20 % ou plus. Il faut débuter un traitement antihypertenseur chez les personnes ayant une HTA de stade 2, quel que soit l’âge. Pour les Britanniques comme pour les Australiens, l’abstention médicamenteuse est recommandée en l’absence d’autre facteur de risque si la PA ≤ 160/100 mmHg. Mais les modifications du style de vie restent au premier plan.

La revue de la Cochrane de 2009 concluait que viser une PA utiliser plus de médicaments dans les groupes intensifs permet d’atteindre une pression artérielle légèrement inférieure. Cependant, cette stratégie n’a pas prolongé la survie ou limité la survenue des IDM, l’insuffisance cardiaque ou l’insuffisance rénale » [6].

Dans l’exemple des dyslipidémies, les statines abaissent le risque relatif de maladie cardiovasculaire de 20 % quel que soit le niveau de cholestérolémie. À partir de quel risque intervenir ? Abaisser de 20 % un risque absolu de mortalité de 2 % n’a pas vraiment de sens clinique.

Quatrième paradigme : des calculateurs du risque cardiovasculaire global

Toutes les recommandations, que ce soit dans l’HTA ou dans les dyslipidémies, insistent pour une prise en charge globale du risque cardiovasculaire [7], en utilisant des calculateurs de risque, que ce soit QRISK2 pour les Britanniques, Framingham pour les Étasuniens, ou SCORE pour les Européens. Les variables étudiées comportent l’âge, le sexe, le statut tabagique, la pression artérielle, la cholestérolémie totale. Framingham ajoute le rapport cholestérol total/HDL. QRISK analyse également l’ethnie, les antécédents familiaux, la maladie rénale, la fibrillation auriculaire, la polyarthrite rhumatoïde.

Quel est le poids de ces facteurs de risque dans le risque cardiovasculaire global ? Nous avons une réponse dans l’équation de QRISK 2 [8], qui comporte de nombreuses variables. Certains facteurs de risque ne sont pas modifiables (l’âge, l’ethnie, la maladie rénale ou la fibrillation auriculaire), d’autres sont absents, comme l’activité physique, la diététique, l’alcool…

Quel est le poids respectif des différentes composantes du RCV ? L’équation de QRISK 2 présente leur importance respective (tableau 1) (in : Saraux A, Jousse-Joulin S, Devauchelle-Pensec V. La poplyarthrite rhumatoïde : un réel facteur de risque de maladie cardiovasculaire ? La Lettre du Rhumatologue 2009 ; 349 : 4-6).

Des études de niveau de preuve inférieur à ceux des essais randomisés sur le médicament nous montrent pourtant l’impact des facteurs de risque suivants dans le risque cardiovasculaire :

  • Alimentation : une alimentation équilibrée de type « régime méditerranéen » réduit le risque de maladie cardiovasculaire chez des patients à haut risque d’environ 30 %. Cela équivaut à la prise d’une statine, qui réduit le risque de l’ordre de 20 %, nous l’avons vu plus haut [9].
  • Activité physique : une méta-analyse portant sur 174 articles a évalué l’efficacité de l’activité physique à diminuer le risque de maladies chroniques. Pour les maladies coronariennes et les AVC, une activité physique passant de moins de 600 MET/semaine à plus de 8 000 MET/semaine diminuait le risque d’infarctus du myocarde de 25 % et celui d’AVC de 26 % [10].
  • Alcool : la courbe de risque cardiovasculaire par rapport à la consommation d’alcool est une courbe en U. Une consommation modérée diminue le risque par rapport à une abstinence complète. Mais la mortalité cardiovasculaire augmente dès une consommation supérieure à 3 verres par jour chez l’homme et 2 verres chez la femme [11].
  • Obésité : le risque relatif est de 1,08 chez l’homme et 1,09 chez la femme par augmentation de 5 points d’IMC dans la population étudiée pour valider l’équation de QRISK2 (Anglais et gallois).
  • Apnées du sommeil : une méta-analyse de 110 études portant sur 48 188 patients n’a pas mis en évidence de réduction de la mortalité toute cause, ni de la mortalité cardiovasculaire grâce à un dépistage des apnées du sommeil. Après traitement (Pression Positive Continue), il existe un bénéfice sur les chiffres de pression artérielle et une amélioration de la qualité du sommeil, sans démontrer une diminution des évènements cardiovasculaires [12].

Nous voyons que limiter l’évaluation du risque cardiovasculaire aux composantes de SCORE ou même de QRISK2 n’explore pas les facteurs de risque liés à des comportements, qui, pourtant, ont un effet important sur le RCV. Nous avons cruellement besoin d’études sur la population française nous permettant de construire des calculateurs de risque pertinents et abordant toutes ces composantes.

  • Le cinquième paradigme est encore à construire. Il s’agit de prendre en compte toutes les composantes du risque pour une décision informée et partagée avec le patient. Il s’agit d’évaluer avec le patient l’ensemble de ses facteurs de risque de mortalité prématurée sur lesquels une action est possible. Il s’agit aussi et surtout de définir avec lui si un abaissement de 20 % de son risque cardiovasculaire absolu mortel à 10 ans qui serait par exemple de 2 % a un sens pour lui (passer de 2 % à 1,6 %). Quelles seraient ses priorités d’intervention : alimentation, activité physique, arrêt du tabac, prise d’une statine, gestion du stress ?

Conclusion

Informer par des documents simples et compréhensibles, travailler avec le patient sur ses choix, d’autant que modifier son style de vie ou prendre des médicaments est une action dont il est responsable et acteur, construire des consultations reposant sur des techniques motivationnelles, c’est le nouveau paradigme des soins primaires.

Le risque cardiovasculaire en est un bon prototype, si nous ne nous laissons pas éblouir par les effets des médicaments.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.