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Médecine

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La qualité des soins dépend-elle de leur coût ? Volume 9, numéro 3, Mars 2013

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La revue systématique américaine conclut… qu’elle ne peut conclure : parfois oui, parfois non, de toute façon effet minime, dans les deux cas.

Malgré le large consensus sur la double nécessité de maîtrise des dépenses de santé et de qualité des soins, le lien entre coûts et qualité est difficile à comprendre [1]. Les auteurs ont fait une recherche électronique systématique des études américaines publiées entre 1990 et 2012. Sur les 61 études incluses, 21 (34 %) montraient qu’un coût plus élevé est associé à une meilleure qualité des soins, 18 (30 %) l’inverse et 22 (36 %) aucune différence notable. La signification clinique de l’association est modeste dans la plupart des études, par ailleurs de faible qualité méthodologique et très hétérogènes quant aux méthodes et mesures utilisées. Les auteurs concluent qu’il n’est pas possible de démontrer d’association entre coûts et qualité, qu’elle est au mieux faible à modérée, et que des études futures devront surtout déterminer quelles dépenses améliorent la qualité et quelles dépenses sont sans effet, donc à éviter. L’éditorial qui accompagne cet article [2] souligne que, malgré le très haut niveau des dépenses de santé aux USA, l’état de santé et la longévité des Américains ne sont pas meilleurs que dans les autres sociétés industrialisées (30 % de dépenses seraient improductives, estiment certains experts). Les médecins connaissent peu les aspects coût-efficacité des recommandations et, même s’ils les connaissent, disposent de peu d’outils ou d’infrastructures permettant d’en tenir compte, bien que ce soit une première condition incontournable. La deuxième est que cet aspect soit inclus systématiquement dans les essais cliniques ; la troisième, au moins à court terme, est que les « financeurs » en tiennent compte pour des incitations de type paiement à la performance (P4P), mais aussi, quatrième condition, pour des pénalités pour les soins inappropriés ; enfin que tous les professionnels mais aussi les patients soient réellement impliqués dans le processus…

1. Hussey P, Wertheimer S, Mehrotra A. The Association Between Health Care Quality and Cost. A Systematic Review. Ann Intern Med. 2013 ;158:27-34. 2. Chien AT, Rosenthal MB. Waste Not, Want Not: Promoting Efficient Use of Health Care Resources. Ann Intern Med. 2013 ;158:67-8.

Que retenir pour notre pratique ?
• Cet article sur le système de santé ultra-libéral américain a des conclusions a priori extrapolables, notamment pour ce qui est de la recherche et de la diffusion des aspects coût-efficacité des soins, chez les médecins comme chez leurs patients. Peut-être est-ce encore plus vrai dans notre système où la solidarité gomme certains aspects très concrets… L’idée de bonus-malus n’est pas « dans l’air » uniquement aux USA !
• Bon sujet de réflexion, en médecine comme ailleurs : le « plus cher » n’est pas nécessairement « le meilleur »… Toute allusion aux « pigeons » et autres « sectorisés » n’aurait rien de fortuit.

Mots clés : Amélioration de la qualité ; Assurance de la qualité des soins de santé ; Dépenses de santé ; Indicateurs qualité santé [Health Expenditures ; Quality Assurance, Health Care ; Quality Indicators, Health Care ; Quality Improvement]