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Dialyse et insuffisance rénale : plus tôt ou plus tard ? Volume 6, numéro 8, Octobre 2010

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L’essai randomisé australo-néozélandais IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) montre que programmer la 1re dialyse trop tôt n’améliore pas la morbi-mortalité de l’insuffisance rénale chronique.

L’essai a inclus 828 adultes (âge moyen, 60,4 ans ; 542 hommes et 286 femmes ; dont 355 diabétiques) ayant un débit de filtration glomérulaire (DFG) entre 10 et 15 (formule de Cockcroft-Gault). La dialyse était proposée dans le groupe « dialyse tôt» (G1) pour un DFG entre 10 et 14, dans le groupe « dialyse tard » (G2) entre 5 et 7. Le critère principal de l’étude était la mortalité de toute cause. Le temps de mise en dialyse a été de 1,80 mois (1,60 - 2,23) pour G1, 7,40 (6,23- 8,27) pour G2 (où 75,9% des patients ont commencé leur dialyse avec un DFG supérieur à 7 en raison de l’apparition de symptômes). Après un suivi médian de 3 ans et demi, 152 des 404 patients de G1 (37,6 %) et 155 des 424 de G2 (36,6 %) étaient décédés (p = 0,75). Il n'y avait pas non plus de différence significative pour les événements indésirables (cardiovasculaires, infectieux, ou complications de la dialyse). Les éditorialistes belges qui commentent l’article soulignent cependant qu’IDEAL conforte les recommandations actuelles selon lesquelles le « bon » moment de la dialyse se décide sur des critères cliniques plutôt que quantitatifs. Référer tôt à un néphrologue, assurer une éducation thérapeutique adaptée au patient pour préparer soigneusement le moment de la dialyse sont les pierres angulaires d'une stratégie de prise en charge efficace.

1. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB et al. A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. N Engl J Med 2010;363:609-19.
2. Lameire N, Van Biesen W. The Initiation of Renal- Replacement Therapy - Just-in-Time Delivery. N Engl J Med 2010;363:678-9.

Les questions que se pose la rédaction

• La décision de dialyse n’est certes pas celle du généraliste. À lui en revanche de l’anticiper en en discutant clairement avec son patient et assurant la coordination au long cours entre les différents intervenants, dont le néphrologue…
• Il est question là de l’insuffisance rénale au stade 5 « terminal ». Bien d’autres questions se posent avant (cf. la note sur l’article de Sharma et al.)

Mots clés : dialyse, insuffisance