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Contrôle glycémique intensif chez le diabétique de type 2 Volume 9, numéro 1, Janvier 2013

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Les données des essais randomisés montrent que le contrôle intensif de la glycémie n’améliore pas l’évolution de l’atteinte clinique rénale par rapport au contrôle conventionnel.

Les auteurs ont analysé 7 essais randomisés réalisés entre 1950 et 2010 (28 065 adultes atteints de diabète de type 2 suivis de 2 à 15 ans) comparant contrôle glycémique intensif vs contrôle conventionnel [1]. Le contrôle intensif réduisait le risque relatif de micro- (0,86 ; 0,76 à 0,96) et macroalbuminurie (0,74 ; 0,65 à 0,85), mais pas le temps de doublement du taux de créatinine sérique (1,06 ; 0,92 à 1,22), le taux d’insuffisance rénale terminale (0,69 ; 0,46 à 1,05) ou de décès de cause rénale (0,99 ; 0,55 à 1,79). La méta-régression montrait que les meilleurs taux d’HbA1c étaient associés aux meilleures micro- (– 23 %) et macroalbuminurie (– 5 %), ce qui n’était pas le cas pour le doublement du niveau sérique de créatinine (< – 4 %), d’insuffisance rénale terminale (< –1,5 %) et de décès de cause rénale (< – 0,5 %). Commentant cette étude, Nathan, diabétologue, [2] maintient cependant que l’atteinte de cibles d’HbA1C basses (< 7 %) reste essentielle pour la plupart des patients, notamment en début de la maladie. Il estime que les conclusions de Coca et al. ne concernent que les patients dont le diabète évolue depuis déjà plusieurs années. Un second commentaire souligne pourtant que peu de données confortent des objectifs de moins de 7 % pour l’HbA1c [2]. UKPDS, par exemple, n’a testé aucune cible d’HbA1c. Les plus récents essais (ACCORD, ADVANCE, steno2, etc.) montrent surtout qu’il faut veiller à ce que les effets adverses (hypoglycémies sévères, risque accru de mortalité…) n’excèdent pas les très hypothétiques avantages d’un contrôle intensif. D’autres facteurs de risque paraissent plus importants, tels que le tabagisme et l’HTA ou les dyslipidémies, sur lesquels doivent porter les efforts.

1. Coca SG, Faramarz IB, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR. Role of Intensive Glucose Control in Development of Renal End Points in Type 2 Diabetes Mellitus Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(10):761-9.
2. Nathan DM. Understanding the Long-term Benefits and Dangers of Intensive Therapy of Diabetes. Arch Intern Med. 2012;172(10):769-70.
3. Margolis KL, O’Connor PJ. Prioritizing Treatments in Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2012;172(10):770-1.

Que retenir pour notre pratique ?
• Nous avons déjà développé dans la revue que l’atteinte d’une cible basse d’HbA1c ne peut être retenue comme critère de qualité des soins.
• Cette nouvelle revue systématique apporte de nouveaux éléments difficilement contestables, même si différents commentateurs diabétologues (Nathan n’est pas le seul…) affirment qu’il n’y a pas là motif suffisant pour abandonner la recherche systématique d’un contrôle glycémique intensif.

Mots clés : Diabète de type 2 ; Glycémie ; Insuffisance Rénale Chronique [Blood Glucose; Renal Insufficiency, Chronic; Diabetes Mellitus, Type 2]