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Cancer de la prostate localisé : chirurgie ou surveillance ? Volume 10, numéro 6, Juin 2014

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Les données de la Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4), suivie depuis 23 ans, sont plutôt en faveur de la prostatectomie radicale chez les moins de 65 ans.

L’étude randomisée a inclus 695 hommes ayant eu un diagnostic de cancer de la prostate localisé ; 347 avaient eu une prostatectomie radicale (si aucun ganglion n’était atteint), 348 ont été mis sous « surveillance active ». Tous étaient suivis tous les 6 mois, puis annuellement (suivi clinique et PSA, scanner osseux annuel, puis tous les 2 ans, et radiographie pulmonaire). Au cours des 23 ans de suivi, il y a eu 200 décès dans le groupe chirurgie et 247 dans le groupe attente, dont respectivement 63 et 99 par cancer de la prostate : RR 0,56 ; 0,41 à 0,77 ; p = 0,001 ; Nombre Nécessaire à Traiter : 8 pour prévenir un décès (mais avec un décès suite à la prostatectomie). Le bénéfice de la chirurgie était plus important chez les hommes de moins de 65 ans (RR 0,45) et ceux dont le cancer était à risque intermédiaire (PSA entre 10 et 20, Gleason < 7 : RR 0,38). Cependant, la prostatectomie radicale a aussi été associée à un risque réduit de métastases chez les hommes âgés (RR 0,68, p = 0,04). Une grande partie des survivants à long terme du groupe surveillance active n’a pas nécessité de soins palliatifs (thérapie anti-androgène).

Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Early Prostate Cancer. N Engl J Med. 2014;370:932-42.

Que retenir pour notre pratique ?
• Le constat que la majorité des survivants du groupe « surveillance » n’ont eu besoin d’aucune thérapie antiandrogène est essentiel ; comme le remarquent les auteurs, reste à identifier les marqueurs d’une pathologie agressive pour sélectionner les « bons » candidats à cette surveillance.
• L’impuissance sexuelle à 12 ans de suivi est de 84 % des cas de chirurgie, 80 % des cas de surveillance ; l’incontinence urinaire respectivement de 41 % et 11 % des cas ; et la détresse due à ces symptômes significativement plus élevée dans le groupe chirurgie.
• La survie n’est effectivement pas le seul marqueur à prendre en compte : la qualité de vie est impactée considérablement par la survenue de métastases et les traitements antiandrogènes.
• Il faut souligner que l’étude a débuté avant « l’ère PSA» : il ne s’agit pas de cancers « dépistés », mais de cancers diagnostiqués précocement ; il ne peut être question d’en déduire que tout cancer de la prostate localisé chez un homme jeune nécessite une prostatectomie radicale…

Mots clés : Prise de décision ; Tumeurs de la prostate [Decision Making; Prostatic Neoplasms]