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Canal lombaire étroit : à opérer ? Volume 4, numéro 3, Mars 2008

Auteurs

L'étude SPORT (Spine Patients Outcomes Research Trial) a comparé aux USA la prise en charge chirurgicale à la prise en charge médicale du canal lombaire étroit.

Le premier bras de SPORT était une étude randomisée (289 patients), le second une étude observationnelle (365 patients). Les patients inclus souffraient d'un canal lombaire étroit symptomatique depuis plus de 12 semaines, prouvé par imagerie (spondylolisthésis dégénératif associé ou instabilité lombaire exclus) et étaient éligibles à un traitement chirurgical (laminectomie postérieure de décompression). Dans le groupe médical, le traitement associait kinésithérapie active, exercices à domicile et si besoin anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques. Les critères principaux de jugement étaient la douleur et le handicap fonctionnel mesurés à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans par des échelles classiques. Dans l'étude randomisée, seuls 67 % des patients assignés à la chirurgie avaient été effectivement opérés à 2 ans, mais aussi 43 % de ceux du groupe médical. En intention de traiter, la chirurgie a eu un effet statistiquement significatif sur la douleur mesurée par score SF-36 (réduction moyenne de la douleur de 7,8 points ; 1,5-14,1) mais pas sur les items fonctionnels. Dans l'étude observationnelle apparaissait un avantage significatif pour la chirurgie pour tous les critères principaux de jugement durant les 2 années de surveillance.

 


Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;794-810.

Les questions que se pose la rédaction

* Résultats intéressants, mais d'une étude essentiellement observationnelle aux conclusions toujours discutables : on ne peut affirmer que les malades opérés étaient totalement comparables à ceux du bras « médical ».

* Les nombreux changements de décision dans les 2 bras de l'essai randomisé au cours du suivi compliquent toute interprétation. L'hétérogénéité des traitements médicaux rend les comparaisons bien incertaines.

* Une étude réellement randomisée paraît bien difficile à mettre en œuvre...