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Quel est le « bon » contraceptif oral ? Volume 5, numéro 8, Octobre 2009

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Une étude de cohorte danoise et une étude cas-contrôle néerlandaise aboutissent à la même mise en garde sur le danger des progestatifs les plus récents.

L’étude néerlandaise présente les données de 6 cliniques d’anticoagulation, l’étude danoise celles d’une cohorte de femmes suivie 10 ans à partir de janvier 1995. Leurs conclusions, identiques, confirment ce que l’on savait du risque thromboembolique de la contraception orale. Le danger vient d’abord du progestatif. Il est le plus faible pour le levonorgestrel, la noréthistérone et dans l’étude danoise le norgestimate (rarement utilisé dans l’étude hollandaise). Comparativement au levonorgestrel, le risque relatif (RR) est de 1,5 à 2 pour le gestodène, le désogestrel, et le norgestimate, mais aussi pour la drospérinone et la cyprotérone. L’autre point important est que réduire la dose d’oestrogène de 30 à 20 μg d’éthinylestradiol semble réduire le risque thromboembolique des contraceptifs utilisant le désogestrel et le gestodène (leur RR passe de 1,8 à 1,5). Le mieux serait d’associer du lévonorgestrel ou de la noréthistérone à la plus petite dose possible d’estrogène, tous les progestatifs les plus récents, sauf peut-être le norgestimate, semblant majorer le risque de thrombose veineuse, heureusement peu important en valeur absolue (5 pour 100 000 femmesannées, passant à 15 à 25 chez celles qui prennent la pilule), ce qui laisse place à la discussion au cas par cas. Contrairement à la croyance populaire, fumer n’aggrave pas le risque veineux, et l’obésité, bien qu’étant associée à ce risque, ne contrindique pas la pilule, à condition de choisir parmi celles qui sont à moindre risque.

1. Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.

2. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national followup study. BMJ. 2009;339:b2890 3. Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164

Les questions que se pose la rédaction

• Ces données confirment effectivement des plus anciennes. La bonne question est donc de savoir pourquoi les pilules « nouvelles » – celles dites de 3e génération – sont si prescrites ?

• Que le risque soit faible n’est pas discutable, mais pourquoi faire courir ce risque ? Il semble important dans ce cas précis – hélas pas si isolé – d’analyser et de comprendre les « vrais » déterminants de nos prescriptions…

Mots clés : contraception, progestatif, risque thromboembolique