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Journal de Pharmacie Clinique

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Erreur d’administration d’héparine injectable : étude des facteurs à l’origine d’un accident Volume 32, numéro 2, Juin 2013

Auteurs
Service pharmacie, CHU Timone, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (AP-HM), France, Centre Régional de Pharmacovigilance Marseille-Provence-Corse, Hôpital Salvator AP-HM, Marseille, France

Le risque médicamenteux est réel en environnement hospitalier. Les confusions de spécialités peuvent survenir au moment de l’administration (erreur de seringue) ou pendant la reconstitution (erreur de spécialité, erreur d’étiquetage). Le cas rapporté dans ce travail est une injection accidentelle d’héparine sodique n’ayant pas entraîné de décès. Un nourrisson de 16 mois a reçu par erreur de l’héparine sodique 5 000 UI/1 mL au lieu de celle initialement prévue : une héparine de rinçage pour cathéter. Un syndrome hémorragique sévère apparaît 2 heures après, conduisant l’enfant en réanimation pour surveiller son état. Cette erreur d’injection a permis de réaliser une analyse des facteurs contributifs de l’accident afin de proposer des solutions de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse au sein des unités de soins.