John Libbey Eurotext

Journal de Pharmacie Clinique

Choc toxique staphylococcique menstruel : à propos d’un cas Volume 36, numéro 1, Mars 2017

Illustrations

  • Figure 1

Tableaux

Le choc toxique staphylococcique (CTS) est un syndrome toxinique lié à la production d’une exotoxine superantigénique par la bactérie Staphylococcus aureus entraînant une stimulation massive du système immunitaire et responsable d’une défaillance multi-viscérale. Il peut être dû à une cause menstruelle, appelé alors choc toxique staphylococcique menstruel (CTSm) et est associé au port de tampon hygiénique ou à une cause non menstruelle avec une infection cutanée, pulmonaire ou post-opératoire [1]. Décrits pour la première fois dans les années 1980, les CTSm sont rares et potentiellement graves du fait de cette atteinte multisystémique. Chaque année, une quinzaine de cas de CTSm est recensée en France par le Centre national de référence (CNR) des staphylocoques [2]. Nous rapportons ici le cas d’un CTSm chez une jeune femme dont la prise en charge tardive a engagé le pronostic vital.

L’observation

En septembre 2015, une jeune femme de 19 ans, sans antécédents, a consulté son médecin traitant pour fièvre, céphalées et courbatures depuis deux jours. Un traitement symptomatique lui a été prescrit. Devant la persistance des signes cliniques, la patiente a consulté aux urgences le soir même. Face aux investigations cliniques et biologiques négatives, le diagnostic de rhinopharyngite a été retenu. La patiente est retournée à domicile avec une ordonnance de paracétamol. Quatre jours après le début des symptômes, la persistance de la fièvre et l’apparition de vomissements, de diarrhées et d’une asthénie majeure, a conduit la patiente à consulter de nouveau aux urgences. À son admission, la patiente a présenté une hypotension artérielle persistante à 75/35 mmHg malgré 2 500 mL de sérum physiologique, une tachycardie à 140 battements/min, des frissons (hyperthermie à 39,4 ̊C) et une éruption cutanée érythémato-maculeuse diffuse. Au niveau biologique, un syndrome inflammatoire (CRP à 88 mg/L), une leucopénie à 3,1 G/L associée à une thrombopénie à 94 G/L et une cytolyse hépatique (ALAT à 92 UI/L ; ASAT à 58 UI/L) ont été retrouvés. La patiente a alors été transférée dans le service de réanimation pour choc septique. Son état hémodynamique a été stabilisé après injection de médicaments vasoactifs (noradrénaline) et de solutés cristalloïdes de remplissage. Des hémocultures et un examen cytobactériologique du liquide céphalorachidien (LCR) ont été réalisés. Une antibiothérapie probabiliste à large spectre a été débutée par ceftriaxone à dose méningée et amikacine, dès les prélèvements à visée bactériologique effectués, soit quatre jours après le début des symptômes. L’anamnèse faite en réanimation a retrouvé l’apparition des symptômes 2 jours après la fin des menstruations avec usage de tampons hygiéniques.

Devant ces différents éléments, un CTSm a été évoqué comme probable selon le Centers for disease control and prevention (CDC) avec 4 critères cliniques sur 5 (tableau 1) [3]. Dans ce contexte un prélèvement vaginal a été effectué pour rechercher S. aureus. L’antibiothérapie a été élargie dans les 24 heures après l’introduction des antibiotiques avec : ceftriaxone, amikacine, clindamycine et vancomycine associés à de l’hydrocortisone injectable. Les sérologies de la rougeole, la leptospirose et la rickettsiose ont également été effectuées.

Les cultures du LCR et les hémocultures sont restées stériles et les sérologies négatives tandis que la culture du prélèvement vaginal a rapporté la présence de S. aureus sensible à la méticilline. Le gène codant pour la toxine du choc toxique staphylococcique TSST-1 (toxic shock syndrom toxin-1) a été identifié par biologie moléculaire dans la souche de S. aureus. Cette dernière a été envoyée au CNR des staphylocoques pour étude plus approfondie, ainsi qu’un sérum pour recherche des anticorps anti-TSST. Au vu de l’antibiogramme, la thérapie antibiotique a été réajustée par cloxacilline injectable 2g/4h pour 10 jours avec 7 jours de clindamycine injectable à la dose de 600 mg/8h. Devant la gravité du tableau clinique, des immunoglobulines polyvalentes ont également été administrées par voie intraveineuse (IV) à la dose de 1g/kg/24h pendant deux jours.

Lors du sevrage progressif en noradrénaline, une défaillance ventriculaire associée à un épanchement péricardique a nécessité une prise en charge par dobutamine, colchicine et diurétiques avec un monitorage en unité de soins intensifs cardiologiques. L’évolution a été rapidement favorable avec récupération d’une fonction ventriculaire gauche à 53 % sur l’échographie de contrôle. Après quinze jours d’hospitalisation et de traitement antibiotique IV, une suspicion d’endométrite a motivé la poursuite de l’antibiothérapie en ambulatoire avec l’association amoxicilline-acide clavulanique 1g/8h per os pour 7 jours.

Enfin, bien qu’en dehors du cadre de son autorisation de mise sur le marché, la colchicine initiée en hospitalisation complète l’ordonnance de sortie à 1 mg/j pendant 3 semaines pour traiter la péricardite inflammatoire. Une échographie de contrôle réalisée une semaine après la sortie d’hospitalisation a retrouvé une disparition de l’épanchement péricardique et une consultation en cardiologie après 2 mois a confirmé l’évolution cardiaque favorable. Les autres signes clinico-biologiques perturbés, en particulier l’érythème, se sont normalisés sous 3 semaines après le choc. Les sérums prélevés au moment de l’épisode de choc toxique et 1 an plus tard pour recherche d’anticorps anti-TSST, ont été négatifs. Le port de tampon hygiénique est désormais contre-indiqué chez la jeune femme afin d’éviter les récidives [4].

Discussion

Le CTSm a été identifié la première fois aux États-Unis dans les années 1980 chez des femmes en période menstruelle utilisant des tampons hyper-absorbants [5]. Celui-ci était dû à la formulation du tampon Rely® mis au point par Procter & Gamble®, qui a depuis été retiré du marché aux États-Unis, ainsi que le polyacrylate (polymère constituant ces tampons) [6]. L’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux a standardisé l’étiquetage de l’absorbance des tampons entraînant une diminution drastique des cas de CTSm. En France, une quinzaine de cas sont déclarés chaque année avec isolement dans 95 % des CTSm, du superantigène TSST-1 [7].

La présentation clinique habituelle du CTSm est peu spécifique. Elle débute classiquement, comme dans ce cas clinique, 1 ou 2 jours avant que le patient ne consulte, par des prodromes grippaux tels que fièvre, myalgies, troubles gastro-intestinaux et progresse vers la défaillance multiviscérale en 6 à 12 heures [8]. Ces signes cliniques sont complexes à différencier de ceux d’un choc septique. Le CDC a défini des critères diagnostiques pour le CTS (tableau 1). Le CTS sera confirmé en présence des 5 critères cliniques et des 2 critères biologiques et sera probable en présence des 4 critères cliniques et des 2 critères biologiques [3].

Le tableau clinique souvent incomplet, la rareté des cas et la mise en évidence difficile de la bactérie (hémocultures négatives dans 90 % des cas) participent à la complexité diagnostique [9].

Le développement d’un CTSm nécessiterait différents facteurs : la colonisation vaginale par une souche de S. aureus productrice de TSST-1 (1 à 5 % des femmes), le port de tampon hygiénique, un déficit en anticorps anti-TSST (favorise le développement et la récidive d’un CTSm) et un profil génétique particulier de l’hôte [10]. L’alcalinisation du pH vaginal lors des menstruations favorise la prolifération, et l’adhérence bactérienne à la muqueuse vaginale [11]. Les dispositifs hyper-absorbants composés de polyester et de carboxyméthylcellulose piègent le sang, les cellules utérines mortes et génèrent un mélange oxygène/dioxyde carbone favorable au développement bactérien et au déséquilibre du microbiote vaginal [12]. Enfin, les polymères du dispositif hygiénique se dégradent sous forme gélifiée dans l’environnement vaginal alcalin. Un milieu nutritif favorable au développement microbien se constitue, à l’image de l’agar-agar dans les boîtes de Petri [13]. Le port de tampon prolongé favorise donc la croissance bactérienne et la production de la toxine TSST-1 par S. aureus. Cette exotoxine appartient à la famille des superantigènes, peut diffuser à travers la muqueuse vaginale et atteindre la circulation générale [9, 14, 15]. Les superantigènes, à la différence des antigènes conventionnels, sont capables de stimuler directement les lymphocytes T. Si l’hôte ne possède pas d’anticorps spécifiques, la présence de TSST-1 en grande quantité dans la circulation va entraîner une stimulation massive et indistincte du système immunitaire. Celle-ci est à l’origine d’une avalanche de cytokines pro-inflammatoires avec notamment pour conséquence une vasodilatation majeure [14]. À noter que la physiopathologie du CTSm reste incomplètement élucidée à l’heure actuelle et que le CNR des staphylocoques a récemment mis en place une étude visant à explorer l’impact du microbiote vaginal sur le développement du CTSm afin de mieux comprendre ce syndrome [16].

Les données disponibles sur la prise en charge du CTSm reposent sur des études expérimentales, des cas rapportés ou des études rétrospectives. En urgence, un traitement symptomatique est instauré à l’aide de thérapies réanimatoires fondées sur l’utilisation de substances vasoactives et de solutés de remplissage [17]. Le traitement curatif comporte l’éradication du foyer infectieux (retrait du tampon), ainsi que l’administration parentérale d’une bi-antibiothérapie prolongée associant un antistaphylococcique bactéricide adapté et une molécule à activité antitoxinique [8]. De manière empirique, la durée du traitement est d’au moins dix jours, la durée optimale de l’antibiothérapie étant incertaine [18].

Le rationnel de la thérapie antibiotique provient en partie d’études in vitro. Les bêtalactamines sont peu efficaces sur la production des exotoxines bactériennes [19]. L’action inhibitrice du linézolide, de la rifampicine, de la clindamycine et de la tigécycline sur la production de superantigènes a été démontrée, en diminuant de façon significative la production de TSST-1 [14, 20, 21]. En pratique, en cas de sensibilité documentée à la méticilline, les schémas thérapeutiques proposés sont, dans cet ordre, les associations oxacilline-clindamycine, oxacilline-rifampicine et linézolide-clindamycine ou rifampicine. En cas de S. aureus résistant à la méticilline (SARM) ou en l’absence d’antibiogramme, l’oxacilline sera remplacée par la vancomycine [8].

La perfusion précoce d’immunoglobulines polyvalentes (Ig) IV peut être proposée comme adjuvant pour compléter la thérapie en présence de signes de gravité. Les Ig IV neutralisent les SAg et réduisent la production des cytokines pro-inflammatoires par les cellules T [22]. Une réduction significative de la mortalité après Ig IV à la dose de 1g/kg/j a été démontrée dans un modèle animal [23]. L’effet, la dose optimale et la durée d’utilisation restent à confirmer chez l’homme. De manière empirique, certaines équipes proposent une dose de 2 g/kg à renouveler après 2 jours en cas de persistance du sepsis [24]. Plusieurs traitements sont en cours d’étude, comme des anticorps monoclonaux neutralisant les superantigènes [23].

Sous traitement adapté, les symptômes régressent et les paramètres biologiques se normalisent en huit à dix jours. Sur le plan cutané, l’érythème peut évoluer en desquamation intense 14 à 21 jours après le choc. Ce symptôme est absent dans 25 % des cas. À noter le caractère grave de ce syndrome, où la mortalité, liée au collapsus cardiovasculaire, est de l’ordre de 5 à 10 % [25].

Pour prévenir la survenue du choc, pouvant conduire au décès dans près de 10 % des cas, les professionnels de santé, à savoir les gynécologues, les médecins traitants, les infirmières scolaires, peuvent sensibiliser les femmes sur le bon usage du tampon hygiénique, produit de grande consommation non dénué de risque dont l’usage est banalisé. Les pharmaciens peuvent également participer à la chaîne de prévention lors du conseil officinal, en cas de dispensation de pilule contraceptive par exemple, en informant les femmes sur les risques liés au dispositif hygiénique, sur le bon usage des dispositifs hygiéniques et les alternatives possibles : serviette, tampon périodique ou coupe menstruelle (cups) (figure 1). À noter que des cas de CTSm ont également été rapportés chez des femmes porteuses de cup [26]. Le faible recul face au port de ce dispositif doit donc être rappelé.

En cas de port de tampon hygiénique, le choix du caractère absorbant doit être adapté au flux menstruel de la patiente. Maintenir un dispositif hyperabsorbant plus de 8h n’est pas recommandé par les fabricants. Lorsque le dispositif n’est pas saturé au bout de 8 heures, l’usage d’un tampon moins absorbant est à conseiller. Le port prolongé de tampon hygiénique hyperabsorbant chez les jeunes femmes est un facteur de risque de choc staphylococcique menstruel.

Un bon usage permet de limiter la survenue d’effets indésirables tels que des ulcérations vaginales ou encore le CTS. Un tampon périodique s’utilise pendant la période des règles, avec un port n’excédant pas 8h, soit une fréquence de 3 tampons par jour. En cas de démangeaisons vaginales, irritations ou autres infections urogénitales répétées, les tampons imbibés de lactobacilles naturels peuvent être utilisés. Ce dispositif médical contribue à rééquilibrer le microbiote vaginal en recréant son état physiologique [27]. Enfin, le lavage des mains est également à rappeler avant d’introduire le tampon pour limiter le portage de S. aureus[28].

Conclusion

Nous rapportons ici un cas de CTSm apparu chez une jeune femme sans antécédent connu. Le tableau clinique non spécifique a conduit à un retard de prise en charge avec engagement du pronostic vital. Les CTSm sont rares, cependant devant la gravité de cette infection, les professionnels de santé doivent être informés pour participer activement à la prévention et sensibiliser la population cible. Les pharmaciens d’officine peuvent, au travers du conseil officinal lors de la dispensation de pilule contraceptive par exemple, informer et conseiller les utilisatrices de dispositif hygiénique pour sécuriser l’usage banalisé de ce produit non dénué de risque. Face à un tableau clinique peu spécifique : céphalées, fièvre, éruption cutanée chez une jeune femme, le pharmacien peut interroger sur la proximité des règles et le port récent d’un tampon hygiénique. En cas de suspicion, la patiente devra être orientée chez son médecin pour éviter l’errance diagnostique et les complications potentiellement graves. Ce cas souligne l’importance de maintenir un haut niveau de vigilance et de suspicion face aux prodromes grippaux chez une jeune femme utilisatrice de tampon.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.