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Résistance à la prévention, reconnaissance de la périnatalité psychique Volume 80, numéro 8, Octobre 2004

Auteur(s) :, Michel Dugnat

Praticien hospitalier, Pédopsychiatre responsable de l’Unité de traitement des troubles de la relation précoce parents-bébé, CH de Montfavet, Unité Parents/bébé, 84140 Montfavet Cedex. E-mail : michel.dugnat@ch-montfavet.fr

Où en sont les pratiques de soin psychique en période périnatale [19] ? Leur double dimension curative et préventive commence-t-elle à être reconnue [20]? Leur place dans l’ensemble des soins et traitements proposés aux femmes enceintes et aux nouveau-nés est-elle suffisante [18] ?La mobilisation de plusieurs disciplines universitaires qui, dans une perspective transdisciplinaire, viendrait au chevet de nos réflexions de soignants et d’accompagnants de bébés et de parents aux prises avec leur inquiétude, leurs hésitations, leurs résistances, serait bienvenue dans une période féconde et difficile pour la périnatalité [17]. Quelques réflexions à ce sujet assumeront ici le risque d’une circulation de perspectives intrapsychiques ou individuelles vers des perspectives interpsychiques et relationnelles, comme vers des éléments de contextes sociétaux, en essayant de penser les articulations entre ces niveaux [16]. Une réflexion sur les résistances spécifiques à la prévention introduira un état des questions [15]. Une série de rapports récents (cf. infra) avec de prometteuses préconisations — mais qu’un esprit chagrin regretterait de ne pas voir assortie d’indications concrètes sur les moyens de mise en œuvre — permettra de s’interroger sur la question des résistances à la prévention, en particulier précoce et psychique. Cette litanie est-elle la marque d’une résistance dans sa forme la plus élaborée ou faut-il y lire la reconnaissance réelle d’une avancée des pratiques ? Des pistes autour de la notion complexe de réseau seront évoquées.

Des résistances

Divers niveaux de résistances peuvent être rappelés en matière de prévention en santé [14]. Des résistances individuelles liées à l’inconscient ont souvent été mises en avant : l’angoisse suscitée par la rencontre avec le bébé et donc l’archaïque en tout soignant, marquée par les aspects dévorants liés à l’intensité des besoins du bébé, qu’il s’agisse d’un bébé en situation ordinaire ou extraordinaire, peut-elle être prise en compte [23]? Quelle place la psychanalyse peut-elle avoir en périnatalité, pour aider l’ensemble des professionnels à faire avec cette part inconsciente quand certains analystes ont insisté sur la violence fondamentale ? Ces résistances individuelles inconscientes se doublent de résistances individuelles conscientes qu’il ne faut pas négliger, non qu’elles soient plus facilement transformables mais parce qu’elles constituent en tant que telles un obstacle, même s’il est permis d’y voir des rationalisations de ces résistances inconscientes.

En l’absence de la soignante référente, une soignante d’une unité d’hospitalisation conjointe de jour, à qui une dame hospitalisée avec son bébé pour des soins de la relation propose de manger du gâteau qu’elle a fait, refuse parce que cette maman ne souhaite pas en manger elle-même. La mère se met froidement en colère et annonce son souhait de mettre un terme à la prise en charge. Au cours de l’entretien, il apparaît que les conduites anorexiques de cette maman n’ont pas été travaillées en équipe : dans une identification à un bébé « gavé » par sa mère, la soignante n’a pas voulu accepter d’être nourrie avec l’ensemble de l’équipe par une mère qui se privait elle-même. Fonctionnant en cela de façon complètement différente de l’infirmière référente qui, elle, acceptait dans une certaine mesure d’être l’objet des manifestations maternelles, elle déstabilisait la mère..

Des résistances intra-institutionnelles, c’est-à-dire groupales, ont été largement décrites. Myriam David, Françoise Jardin, Martine Lamour, par exemple, ont su montrer comment, dans des équipes à échelle humaine, les projections (émanant pour elles de la psychopathologie maternelle) peuvent empêcher la mise en œuvre des mécanismes qui permettraient de répondre aux besoins des bébés, par exemple en termes de besoin de continuité quand des mouvements de clivage animent une équipe. Mais sans doute faut-il rappeler, une fois de plus, que c’est bien la diffraction transféro-contre-transférencielle liée à la complexité de l’interaction dyadique ou triadique qui doit être travaillée au quotidien, dans un travail de reliaison par le groupe. Le coût tant psychique qu’économique de la prise en compte de ces mouvements psychiques groupaux est raisonnable. Même si, à certains égards, ils peuvent procéder des mêmes mouvements que les précédents.

Une surveillante de maternité se souvient d’avoir « arraché » un bébé des bras de sa mère et évoque, à la fin d’une réunion où elle dit l’impossibilité de changer les pratiques dans sa maternité, que cette femme s’est suicidée quelques temps après et qu’elle s’en souvient encore. Le poids traumatique de cet épisode n’est pas sans rapport avec les difficultés à mettre en place, dans cette maternité, une relation avec d’autres institutions qui ne serait pas marquée du besoin de contrôle.

Les résistances inter-institutionnelles, entre autres pour des raisons d’échelle, ne sauraient être assimilées aux résistances intra-institutionnelles. Les enjeux entre des institutions à mandat différent, interagissant à certains moments à des échelles plus grandes, à travers des enjeux plus indirectement surdéterminés, sont souvent marqués par la présence de fantômes mais aussi de pré-représentations qui empêchent la collaboration avec d’autres équipes. Les différences de territoires souvent mises en avant ne sont souvent qu’une dimension de ces phénomènes.

Dans un département du centre de la France, la collaboration entre la PMI et la pédopsychiatrie s’étiole quand celle-ci se mobilise en faveur des bébés.

Des résistances sociétales peuvent aussi être mentionnées. Comme le rappellent fréquemment de façon réductrice mais parlante certains chercheurs, dans nos sociétés, « l’investissement » dans un individu en termes d’aide au développement et d’éducation est inversement proportionnel au mouvement de développement de son capital neuronal : c’est à la période de l’adolescence où le développement neuronal est fait qu’on dépense le plus en termes d’enseignement et d’éducation ; c’est pendant la grossesse et dans les premiers mois de la vie de l’enfant qu’on leur consacre le moins, alors que le développement neuronal, la synaptogenèse et la sélection synaptique sont en plein mouvement.

Les départements (aux prises avec la mise en place de l’allocation personnalisée d’autonomie) ont, dans de nombreux cas, de grandes difficultés à répondre à certaines de leurs obligations légales : plus de la moitié des départements (source Drees, 1998, citée dans le rapport 2003-024 de l’Igas) se situent en dessous des normes minimales d’encadrement fixées par la loi du 18 décembre 1989 (en sages-femmes, puéricultrices et autres types de personnel soignant) et de nombreux départements, 20 ans après le début de la décentralisation, ne sont toujours pas dotés d’un schéma enfance-famille (obligatoire depuis 1985).

Préventions contre la prévention ?

Le terme de prévention est de longue date un de ces objets sémantiques non identifiés qui alimentent les échanges et les malentendus… et participe de l’imaginaire professionnel, voire collectif. Y a-t-il tant de préventions contre la prévention ? [22]

Il a été utilisé dans des acceptions diverses dans des champs très différents de l’action médicale et sociale. Une relecture de l’évolution et de l’utilisation de ce terme dans ses différents champs — même si on prend comme point de départ arbitraire l’après Deuxième Guerre mondiale du siècle dernier (comme se propose de le faire Gérard Neyrand) — serait certainement très précieuse [21, 24].

Dans le domaine de la santé de l’enfant, une étape marquante reste la conceptualisation qu’en donnèrent Michel Soulé et Jeannine Noël. Plus d’une vingtaine d’années après leur expérience dans le XIVe arrondissement de Paris, restée unique, un regard sur l’état concret des pratiques issues de cette formalisation, qui se sont partiellement et inégalement développées en fonction du contexte géodémographique, fait penser qu’il est nécessaire et peut-être possible de mieux distinguer les différentes dimensions de la prévention — médicale, sociale et psychique [15] — et de penser la spécificité de la troisième dimension (psychique). Ces trois dimensions obéissant manifestement à des logiques implicites ou explicites qu’il importe de distinguer avant peut-être de les renouer, l’unité de la prévention reste plus un objectif qu’un constat.

Dans un contexte d’interrogations sur ce thème de la prévention dans le domaine sanitaire, il faut assumer de passer du macroscopique au microscopique (des politiques de santé publique à la clinique de l’intime), « zoomant » des réseaux régionaux de périnatalité aux réseaux locaux autour d’une maternité, allant du plan panoramique sur les disparités nationales à la focalisation sur une maternité donnée [4].

Si des actions de prévention sont possibles et souhaitables en matière de santé, et plus particulièrement de santé mentale, tout au long de la vie, la santé mentale périnatale est le socle sur lequel se construit l’avenir d’un sujet à advenir : l’enfant [5]. Les rapports multiples que nous allons évoquer sont-ils en mesure de les réduire ou constituent-ils un symptôme supplémentaire de ces résistances ? On se contentera de proposer d’abord ici une sorte d’itinéraire possible dans ces textes. Il laissera à chacun le soin d’établir ou non une synthèse, avant de proposer une réflexion sur les perspectives et cela sans intégrer la loi d’orientation de santé publique dont il est difficile à ce jour d’imaginer les retombées concrètes en matière de santé mentale comme de politique périnatale.

Prévention et périnatalité

La prévention est prétention humaine — trop humaine ? — d’influer, positivement, sur le cours d’une (ou de) vie(s) [5]. Dans les romans de science-fiction qui jouent à mettre en concurrence deux scénarios, celui dans lequel le retour dans le passé d’un élément du présent vient troubler celui-ci et celui qui a mené jusqu’au vrai présent protégé, toutes les variantes sont possibles. Si la prévention a pu être l’objet de tant d’invocations mais aussi de tant de sourdes résistances, serait-ce aussi parce qu’elle porte en elle la promesse d’un avenir meilleur tout autant que le constat désabusé et a posteriori qu’il pourrait en être autrement, en particulier pour le soignant ?

La participation de la prévention à l’imaginaire collectif [16] de diverses professions, sa dimension de fiction théorique (avec les diverses dimensions de la fiction : existence d’un scénario, mouvement de rêverie…) ou d’illusion (au sens étymologique favorable de l’entrée dans le jeu) tiennent à cette part de rêve d’un autre possible, passé ou présent, meilleur ou supposé tel. Nostalgie de la toute-puissance infantile, diront ou voudront penser certains, mise à l’œuvre (sisyphéenne, faustienne, prométhéenne) du meilleur de la condition humaine, soutiendront d’autres. La mythologie du progrès — décriée au risque de jeter le bébé avec l’eau du bain — contribue à cet imaginaire. Mais, dans une période où l’ordre des comptables menace de régenter toujours plus de pans de l’activité humaine, c’est aussi, parée des atours de l’économie ou des économies qu’elle promettrait, en particulier sur les soins coûteux ou longs ou lourds, que la prévention est courtisée. Paradoxe.

Quelques rapports

Il n’a jamais été en France (dans les textes destinés à éclairer les responsables de la politique de santé) autant question de prévention en général, de qualité des soins périnatals et de promotion de la santé mentale périnatale, voire de développement de la psychiatrie périnatale en particulier qu’aujourd’hui. Si, comme les promesses n’engagent que ceux qui y croient, les rapports n’engagent que ceux qui les lisent, les lecteurs de rapports auront particulièrement été gâtés par l’année 2003 et les amateurs de textes législatifs se délecteront avec la LOSP.

On peut, bien sûr, rappeler pour mémoire que les circulaires du secteur infanto-juvénile de 1972 évoquaient déjà la nécessité d’une intervention précoce, que la circulaire de 1990 précisait un certain nombre de modalités de développement de ces interventions précoces et que celle de 1992 fixait de priorité le soin aux adolescents et le soin dans la toute petite enfance, tout comme le Plan périnatalité précédent mentionnait la sécurité globale de la naissance.

En 2002, si le (défunt) Plan de santé mentale issu du rapport Piel-Roelandt ne mentionnait absolument pas les âges de la vie et encore moins la période de la périnatalité, il faut signaler qu’un rapport intitulé Promouvoir la santé mentale périnatale avait été remis au cabinet du ministre par le docteur Jacques Dayan, peu de temps avant le changement de ministère, en avril 2002…

Plus récemment, l’Inspection générale de l’action sociale ayant retenu la prévention sanitaire dans le système français comme thème de son rapport annuel, une des huit missions thématiques a remis en février 2003 (rapport Trouvé-Vienne-Marrot) une réflexion approfondie concernant la prévention en matière sanitaire pour les enfants et les adolescents. Il fait une large place aux questions de la prise en charge globale de la mère en période périnatale dans la promotion de la santé mentale du bébé et de l’enfant et les articule avec la place du soutien à la parentalité dans la politique familiale. On en trouve trace dans le rapport Santé, pour un développement durable publié par la Documentation française.

La contribution à la préparation de la loi d’orientation en santé publique de la mission Cléry-Melin (Philippe Cléry-Melin, Viviane Kovess, Jean-Charles Pascal) remise au même ministre de la Santé en mars 2003, Agir aux racines de la violence, porte elle aussi la marque de l’audition de plusieurs pédopsychiatres particulièrement attentifs aux questions de précocité. Elle préconise en particulier de mettre en place, dans les maternités, des unités d’accompagnement psychologique pendant la grossesse et lors de l’accouchement, mais aussi des unités mobiles de psychiatrie périnatale intersectorielles. Moins ramassé, le rapport Plan d’actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale, remis par la même mission Cléry-Melin en septembre 2003, soutient lui aussi que le développement de la santé mentale périnatale doit constituer une priorité pour une pédopsychiatrie maintenue et développée (articulée à une protection maternelle et infantile renouvelée).

Entre temps, les États-Généraux de la naissance du 6 juin 2003 avaient mentionné l’importance de la prise en compte de la santé mentale et périnatale et précisaient que tout projet de rénovation de la politique périnatale nécessitait de prendre en compte les aspects émotionnels. Si les décrets de périnatalité d’octobre 1998 (98-699 et 98-900) officialisaient déjà en l’explicitant la nécessité de la disponibilité en maternité et en néonatologie de psychologues et de psychiatres, le rapport de la Mission périnatalité (G. Bréart, F. Puech, J.-C. Rozé), remis au ministre de la Santé en septembre 2003, en consacrant une de ses vingt propositions au « dépassement de soins purement médicaux » et à « l’ouverture au psychosocial », propose une démarche à suivre : mise en œuvre de l’entretien du quatrième mois, pratique de travail en réseau, création de liens sécurisants et de continuité, rôle direct auprès des patientes et indirect auprès des équipes soignantes des indispensables psychologues et des pédopsychiatres, développement du soutien à domicile. Il permet d’espérer, en matière de sécurité émotionnelle ou psychique, que la reconnaissance du rôle de la sage-femme au cœur de l’accompagnement global et émotionnel de la grossesse à bas risque psychique favorisera le développement d’actions plus amples auprès de femmes présentant des difficultés.

C’est bien cette confluence de préoccupations concernant la sécurité globale (physique et psychique) des femmes enceintes dans des documents concernant soit la naissance et l’obstétrique, soit la santé mentale et la psychiatrie, qui doit être soulignée. Depuis l’annonce fin octobre 2004 d’un prochain « Plan périnatalité », grâce aussi à la Journée nationale des commissions régionales de la naissance du 1er juillet 2004, elle apparaît comme une preuve tangible du fait que remonte (à partir des pratiques existant actuellement dans certains sites), vers les personnes responsables des orientations en matière de santé, la conviction que ces actions de promotion de la santé mentale périnatale doivent être développées à large échelle. Mais cette conviction, présente chez de nombreux professionnels depuis plusieurs années, a peiné néanmoins à se diffuser largement [5, 11].

Des avancées à protéger

Cependant, avec l’élévation globale de la richesse et malgré le relatif plafonnement des dépenses en matière de santé en général et de santé mentale en particulier, d’importantes évolutions sont en cours, qu’il n’est pas question de hiérarchiser ni de considérer comme acquises. L’importance des disparités sur le territoire national protège de tout triomphalisme. Leur diversité est significative. Les actions de formation inter-institutionnelles et inter-professionnelles en périnatalité se multiplient (à la suite des travaux pionniers de l’Association formation-recherche sur l’enfant et son environnement de Montpellier) [10].

Le nombre de psychologues intervenant en maternité, travaillant en direct ou de façon indirecte, croît régulièrement et pose la question de leurs articulations avec les autres membres de l’équipe obstétricale et avec « l’extérieur » [4].

La psychiatrie périnatale [2, 3] (certes trop souvent malheureusement réduite à une psychiatrie de la femme en période périnatale) et la psychopathologie du nourrisson font l’objet d’une attention un peu plus grande. Dans chaque région, la composition très large des Commissions régionales de la naissance (décret du 9 janvier 1999) en fait un lieu de débat (parallèle au réseau régional de périnatalité) très fructueux.

Dans des cadres de plus en plus divers, la formation à l’observation et à l’attention en direction de nouveau-nés s’est développée, en particulier grâce à l’association Pickler-Loczy de France et aux groupes de formation à l’observation Esther Bick, mais aussi sous des formes métissées, comme par exemple avec l’action de l’association Recherche (In)Formation périnatalité en région PACA et de l’association Regards sur la petite enfance en région Rhône-Alpes. Elle constitue un précieux outil fédérateur.

Le développement de réflexions théoriques a été rendu possible sur les dispositifs de relecture de situations de partenariat dans des situations complexes par la revue Naissance, sur les recherches appliquées par la revue Devenir, sur la revalorisation du rôle de la sage-femme dans le contexte actuel, rendu ardu par la démographie professionnelle et par la remontée de la natalité, qui nécessite l’évolution des responsabilités des uns et des autres.

Les Programme régionaux de santé des jeunes ont, dans certaines régions, pris en compte la périnatalité et en particulier l’articulation des aspects médicaux avec les effets sociaux de la mise en réseau régional de la périnatalité.

Des perspectives à construire

Ces avancées n’empêchent pas de penser à toutes celles qui restent à dégager.

La question se pose crucialement de savoir quel type de travail en réseau permettrait de construire les possibles conditions d’une attention suffisamment bonne en matière de travail en périnatalité. Les réseaux régionaux réglementaires (macroréseaux) et les réseaux locaux de périnatalité (microréseaux) n’ont certainement pas les mêmes objectifs. Seule une large collaboration peut permettre, au-delà du travail des équipes de maternité qui ont la chance de pouvoir intervenir précocement en période anténatale, de continuer de soutenir, après la naissance, les femmes les plus fragiles de façon adaptée (en incluant efficacement les 8 000 techniciennes en intervention sociale et familiale qui pourraient jouer un rôle clé).

La considération apportée à la grossesse, à la naissance et aux professionnels qui interviennent reste très nettement insuffisante et pourrait probablement être augmentée par une volonté politique délibérée (cf. le thème annoncé de la Conférence de la famille pour 2005).

Les SROS de troisième génération pourraient d’ici 2005 tenir compte de la spécificité de la dimension psychique dans la périnatalité et du moment de la naissance dans l’existence des sujets (psychotiques ou non) dans le champ de la psychiatrie.

Le développement de l’attention apportée par des associations et des groupes de bénévoles aux femmes enceintes, aux futurs pères et aux bébés permettrait de soutenir dans le tissu social des femmes qui pourraient être ainsi protégées des effets négatifs (sur la relation et sur le bébé) de la dépression du postpartum.

Il reste aussi à penser en termes de développement du cerveau, dans une démarche radicale qui s’interdirait de faire l’impasse sur la dimension neurobiologique. Certaines études récentes concernant le développement anténatal, périnatal et immédiatement postnatal du bébé doivent être prises en compte attentivement. Peut-on accepter de maintenir les femmes dans l’ignorance du fait que l’alcoolisme fœtal fait vraisemblablement plus de dégâts que tout autre produit ?

Le réseau, un outil décisif ?

Un spectre hante la question de la prévention en santé mentale périnatale : celui du réseau. Dans sa Critique des réseaux [12], Pierre Musso dessine la généalogie de cette figure (qu’il qualifie de divinité moderne) du réseau. Constatant que, partout, le réseau s’impose, recensant les dernières publications faisant l’état des lieux de l’utilisation du terme « réseau », il propose de circuler de l’étymologie du terme de réseau marqué par les figures du filet et du tissu, vers des représentations du Siècle des Lumières puis de l’idéologie saint-simonienne et jusqu’au travail de formalisation actuel. À mettre en perspective la façon dont la recherche des structures réticulées (observées ou imaginées) permet soit de conceptualiser, soit de métaphoriser le corps humain, le cerveau, la nature ou la société, son analyse montre son caractère omniprésent dans de nombreuses disciplines (biologie, mathématiques, sociologie, sciences politiques, sciences cognitives…), en dénonce le caractère passe-partout et se demande si on peut sauver un noyau de rationalité, de la dégradation du concept en un sac à métaphores, reste dégradé d’une utopie sociale et d’une pensée conceptuelle dans lesquelles nous puisons cependant. S’en repère l’apogée au début du XIXe siècle, avec Saint-Simon, le réseau dans son acception actuelle floue de pensées conceptuelles dégradées et d’images dispersées n’est que le reliquat « d’une opération symbolique » produite au début du XIXe siècle. Cette vision puissante est utile pour rester vigilant.

Au-delà de la vision bio-métaphysique du réseau filet symbolisant la continuité, le temps et le destin, au-delà de l’intrication forte entre le réseau et le rationalisme du XIXe siècle, c’est la troisième configuration issue de la révolution de l’intelligence artificielle qui fait du réseau de communication un système nerveux central qui nous intéresse. Elle a la particularité d’être surchargée des deux temps précédents. Si c’est à travers trois objets différents, le corps, puis la nature, puis la société entière que le parcours vers la « rétiologie » se fait, le récit mythique actuel d’une transformation sociale par le réseau et son architecture, opéré non plus par le médecin, non plus par l’ingénieur mais par de nouveaux opérateurs (sur lesquels il est peu disant), procède par l’intrication au sein d’une techno-utopie au sens de Lucien Sfez entre une fiction et une technique. Alliée à un outil technique, la fiction permet à cet outil technique de s’exporter dans le champ social. La description du développement des techniques doublée d’une projection imaginaire à ce développement dans le futur conduit ensuite à l’apparition d’une technologie de l’esprit au sens de Lucien Sfez dans lequel des relations métaphoriques tentent de rapprocher des éléments éclatés. Pour Pierre Musso, l’omniprésence et la notion de réseau dans l’imaginaire social comme dans le(s) champ(s) des sciences sociales sont la marque d’une faiblesse théorique (définitive ?), d’une absence de concept au sens fort et d’une diffusion commerciale et idéologique plutôt que d’une véritable pensée du changement social ou de sa mobilité.

La notion de réseaux sociaux lui apparaît comme une confusion par hybridation avec les réseaux techniques, un risque que la faiblesse du modèle de réseau devienne un obstacle à la pensée ; la diversité des sens dans laquelle le terme de réseau est employé fait frémir : réseaux techniques de pouvoir, comme forme d’organisation en entreprise, comme expression de la mondialisation, comme nouvelle forme de la concurrence, de confiance, comme portail entre un intérieur et un extérieur, sociaux, familiaux, interpersonnels, décentralisés ou internationaux, communautaires d’action, intégristes, électroniques, d’interaction urbaine. Cette (non)-définition en extension compromet définitivement une définition en compréhension.

Pierre Musso, pour réenchanter les corps, les villes, les sociétés par les grands réseaux techniques (énergie, transports, communication), l’idéologie du réseau (la « rétiologie »), fait appel à la techno-utopie pour tenter de penser l’intermonde entre le corps et la technique. Ce triomphe de l’idéologie du réseau marque la dégradation du concept et du symbole du réticulé.

Malgré cela, nous prendrons ici le risque – relatif – de faire fonctionner le(s) schéma(s) qu’il propose pour utiliser avec vigilance le « sac à métaphores ». Dans le domaine de la santé, l’historique de l’utilisation du terme réseau nécessiterait de remonter aux expérimentations, comme les réseaux dits « Soubie », et aux autres différentes expérimentations rendues possibles dans les années 1980, lesquelles avaient surtout pour objectif de trouver des moyens de prise en charge financières à des pratiques de travail en partenariat supposées originales [13]. Mais l’efflorescence de l’utilisation du terme réseau dans le domaine de la santé pourrait être daté de 1997 [8]. En France, l’État, annoncé comme un des obstacles solides à la « réticularité », a choisi de contribuer à la formalisation du réseau dans le domaine de la santé, en tâtonnant dans la définition puis en en donnant une traduction législative (qui constitue donc une labellisation) qui se veut extrêmement précise (cf. infra). Dans le domaine plus restreint de la santé mentale, l’arrivée sur le marché sémantique du terme réseau a produit un certain nombre de débats. En proposant lors des États-Généraux de la santé mentale d’octobre 1998 le « mot magique » de réseau comme une « réponse à toutes les questions posées », le ministre de la Santé de l’époque, ainsi que le directeur général de la Santé, qui en faisait une réponse à la question cruciale dans le système sanitaire de santé de la réduction et des inégalités, venaient illustrer de façon très parlante la dégradation et la dilapidation dénoncée par Pierre Musso, non sans susciter un débat à l’intérieur du champ de la santé mentale et de la psychiatrie [1]. En effet, nombre de professionnels de la santé mentale et de la psychiatrie, respectueux du fait que le politique veille à l’utilisation des financements publics en matière de santé mais inquiets du caractère strictement quantitatif de cette démarche, lui opposaient la nécessité d’un service public de santé capable de penser en termes de qualité. Ces professionnels, souvent inscrits dans le travail de secteur, rappelaient que le secteur constituerait déjà en lui-même un réseau, par l’investissement des soignants dans la création de liens de qualité entre l’abord avec les autres institutions (médicale, médico-sociales, sociales), avec l’entourage du patient, mais aussi avec celui-ci. Ils dénonçaient par anticipation le fait qu’un réseau officialisé vienne faire prendre le risque que le patient ne soit plus reconnu comme un acteur, sujet et désirant dans le soin, que ce soit en psychiatrie ou en médecine. Ils s’inquiétaient, comme Guy Baillon [1], du caractère potentiellement totalitaire du réseau, de son caractère éventuellement obligatoire, de la disparition du moment de la rencontre, comme de celui du temps d’accueil, revendiquaient à chaque occurrence du terme réseau le droit de poser la question de savoir de quel réseau il s’agissait, devant la diversité des emplois du vocable[6, 9]. Et, surtout, ils insistaient sur la nécessité de penser la singularité de chaque type de lien, de maintenir la dimension du transfert et de penser les articulations inter-institutionnelles, bref de ne pas accepter de simplifier, mais bien plutôt de complexifier les questions que posait la généralisation en cours du terme de réseau. Les transformations en profondeur du régime du secret professionnel et du secret médical faisaient insister sur la question de la confidentialité comme condition du soin psychique en particulier en réseau [7].

Cette problématique a, mutatis mutandis, traversé le champ de la santé mentale périnatale. Dans son petit ouvrage crucial en 2001, Naissances : pour une éthique de la prévention [11], Françoise Molénat allait défendre la « clinique du travail en réseau », reposant sur quelques principes menacés : respect de la subjectivité parentale, nécessité de la différenciation des places entre professionnels comme du resserrement de leurs liens, refus du dépistage au nom de l’ordre médical ou social. Son plaidoyer pour de nouvelles modalités cliniques de travail interprofessionnel et inter-institutionnel dessine en quelque sorte une revendication à l’utilisation du terme réseau à l’échelle d’un groupe de professionnels réunis autour d’une femme enceinte bien loin des réseaux régionaux (réglementaires) de périnatalité prévus par les décrets de périnatalité ; ceux-ci concernent surtout les régions (quelques milliers à quelques dizaines de milliers de naissances) et sont destinés à améliorer la qualité de la prise en charge des grossesses à haut risque médical. Mais qui peut, dans ces réseaux régionaux réglementaires, garantir la clinique du travail en réseau au sens où en parle Françoise Molénat ? Du point de vue d’un nombre croissant de professionnels en périnatalité, le développement de réseaux locaux de périnatalité organisant, à l’échelle d’une maternité, les règles du travail en commun auprès d’une famille, la métaphore du réseau fonctionnant alors du côté non plus du filet mais du tissage d’un lien serait soutenant mais non captivant. La réussite de certains de ces micro-réseaux de périnatalité comme celui du Haut-Nivernais (250 naissances par an) en cours d’extension à l’ensemble de la Nièvre (2 500 naissances par an) est un élément concret d’encouragement [5]. Elle ne constitue pas forcément une preuve ni une réponse à la question de la reproductibilité de ce type d’expérience, mais montre à quel point le terme de réseau demeure fascinant et combien sa polysémie est un enjeu.

Conclusion

En matière de prévention psychique précoce, la double question centrale reste donc pour nous, soignants, de savoir ce qui produit de la transformation dans les pratiques des professionnels, comme dans la découverte entre le bébé et ses parents.
  • 1) On peut penser que les rencontres authentiques avec des bébés ou avec des parents sont un facteur déterminant pour rendre possibles ces changements des professionnels. Encore faut-il que les conditions qui rendent possibles ces rencontres authentiques soient réunies…
  • 2) L’établissement d’un lien de confiance avec les professionnels et un appui sur le bébé sont, eux, les facteurs de soutien à la découverte mutuelle parents-bébé. Probablement ces rencontres authentiques susceptibles de transformer le soignant comme certains fonctionnements dyadiques ou triadiques supposent-elles la suspension d’une visée et la disponibilité pour quelque chose d’inattendu ? Il reste alors à explorer comment les théories de l’esprit et du psychisme peuvent nous ouvrir de nouveaux espaces pour répondre mieux aux besoins du bébé, en particulier en ce qui concerne la genèse de ses émotions.