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Prévention et soin dans le postpartum immédiat : un dispositif de collaboration inter-institutionnelle entre psychiatrie périnatale et protection maternelle et infantile Volume 80, numéro 8, Octobre 2004

Auteur(s) :, Joëlle Rochette, Denis Mellier

1 Psychologue clinicienne, Comité scientifique de la recherche du Centre hospitalier spécialisé Le Vinatier Lyon-Bron, Centre thérapeutique Parents-Bébé, Secteur 69i01, 17, rue Philippe-de-Lassalle, 69004 Lyon. E-mail : joellerochette@aol.com, 2 Maître de conférences, Psychologue clinicien, Centre de recherche en psychologie et psychopathologie cliniques, UA 653 (CRPPC), Université Lumière Lyon 2, CRPPC, CP 11, 69676 Bron Cedex. E-mail : denis.mellier@univ-lyon2.fr

Postpartum immédiat : attention fragile !

Dans le postpartum immédiat, l’image d’Épinal des parents comblés et du bébé rayonnant ne correspond souvent ni à la réalité intime des sujets, ni aux situations cliniques que nous rencontrons dans notre pratique en périnatalité. Dans ce moment de grand chamboulement, chacun est d’abord « tout retourné » dans cette expérience excessive [2]. Il y a un « trop » de la naissance : un sensoriel déroutant qui n’a pas de précurseur, une violence pulsionnelle potentielle, l’étrangeté d’une rencontre. Entre « trop » ou pas assez, les éprouvés sont mêlés, emmêlés, dans ce qui ressemble plus à un magma émotionnel qu’à de véritables sentiments. L’effet shaker de la périnatalité met chacun « sens dessus dessous ». Notre groupe interne est brassé avec le surgissement des imagos de l’enfance et les traces mnésiques laissées par notre vécu de bébé. Le groupe familial aussi autour du bébé se trouve comme « dessoudé » avec une remise en question fantasmatique de la place de chacun. C’est à cette période précoce de grande turbulence que nous allons nous intéresser.

Cette période périnatale est caractérisée par une porosité provisoire des frontières psychiques, tant du point de vue de chaque sujet (l’intrapsychique) qu’entre les protagonistes (parents, fratrie et bébé), dans l’intersubjectivité. Du point de vue de la nouvelle mère et du nouveau père, M. Bydlowski [4] parle de la transparence psychique qui leur laisse pour un temps encore après la grossesse un accès inédit aux motions inconscientes et aux parts les plus enfouies de leurs psychismes. C. Athanassiou [1] développe le constat, à partir de la clinique du postpartum immédiat rapporté par des « observateurs attentifs » de bébés dans leur famille, d’une « crise d’identité précoce » que traversent la mère et sans doute le père.

Le bébé, quant à lui, dépend entièrement des soins qu’on lui prodigue et ne peut sans doute distinguer ce qui vient de lui et ce qui vient de son objet-environnement, même si D. Stern [31] parle déjà chez le nourrisson d’un « soi émergent ». Entre les sujets autour du bébé, même branle-bas de combat, chacun voit sa place remise en question, problématique évidente dans la célèbre jalousie fraternelle décrite par Freud comme un prototype de l’attachement exclusif, mais qui n’épargne pas le père non plus.

Il est admis par de nombreux auteurs [7, 8, 11, 12] que cette période, pour le bébé, la mère et le père, contient à la fois un fort potentiel (ré)organisateur mais aussi des facteurs de risque importants du point de vue de chaque sujet et de l’ensemble du groupe familial. Les difficultés précoces liées à la néoténie, à l’inorganisation psychique du nouveau-né, à la rencontre de cet archaïque par les parents peut prendre des formes transitoires et spontanément résolues dans l’issue d’une crise développementale maturative. Mais elle peut aussi venir obérer la naissance psychique du bébé et le processus de parentalité, entraver les premiers liens.

La naissance d’un bébé, par l’excès des charges pulsionnelles, par l’enjeu de la transmission de la vie psychique entre les générations peut mettre à l’épreuve le pare-excitation du sujet et celui de la psyché familiale, entraînant un traumatisme ou « une traumatose familiale » selon l’expression de A. Carel [5, 6].

Que se passe-t-il dans les tout premiers temps de la rencontre, avant que se construise le lien ? Aucun témoignage fiable ne vous dira que « c’est instantané ». L’état que Winnicott a dépeint sous la forme de la célèbre « préoccupation maternelle primaire » est une maladie d’amour assez classique puisqu’elle s’apparente selon lui « à un état schizoïde, presque une fugue, un état de dissociation au cours duquel un des aspects de la personnalité prend temporairement le dessus » [32] et qui serait une maladie n’était-ce sa parfaite adaptation à la situation. Prototype normal d’une affection pathologique, état que le philosophe José Ortega y Grasset nomme « une imbécillité transitoire » [21].

Si l’amour est le carburant autant narcissique qu’objectal de l’investissement de l’enfant par les parents, nous faisons l’hypothèse qu’avant que ne se construise le lien et au fondement de celui-ci, existe aussi une souffrance familiale primitive non mentalisée non psychisée qui se traduit par « des tensions émotionnelles ». Ce sont ces tensions qui font le quotidien de notre pratique en périnatalité, avec plus ou moins d’intensité.

Un dispositif de soin en périnatalité pour contenir la souffrance familiale primitive

Pour intervenir dans le perinatum, nos cadres institutionnels classiques n’ont d’autre choix que d’être aménagés pour l’accueil et le traitement d’une souffrance déjà opérante, mais en instance de symbolisation, non inscrite dans la psyché individuelle.

S’il n’y a pas de demande de soins, pas de conflictualité intrapsychique encore formulable, le travail de prévention consiste à faire des offres de soins et à « venir près » du bébé, de sa mère, non seulement au niveau géographique, mais aussi au niveau psychique en allant là où le lien est en souffrance [19, 26]. Attraper et transformer cette demande/non-demande nécessite une certaine créativité, un partage en équipe, une attitude clinique spécifique et un travail inter-institutionnel avec le champ du médico-social en particulier, maillage ou réseau.

Un dispositif praticien du « venir près »

Nous présentons un dispositif inter-institutionnel mis en place à l’initiative d’un secteur de pédopsychiatrie3 par le Centre thérapeutique Parents-Bébé en collaboration avec la Protection maternelle et infantile de l’arrondissement. La création en 2000 d’un Centre thérapeutique Parents-Bébé (CATTP) correspond à la mise en application de la circulaire de 19924 qui recommande que les actions de prévention et de soin en faveur des nourrissons et des parents se développent et se diversifient sous formes d’offres et non seulement en attendant une demande de soin dont on sait qu’elle reste difficile à formuler dans la période de mutation et d’intense remaniement du postpartum.

L’activité du Centre thérapeutique Parents-Bébé se décline de la prévention primaire à la prévention secondaire et aux soins psychiques proprement dits comme les thérapies conjointes mère-père-bébé, les groupes à médiation ou l’accompagnement de la dyade dans les gestes relationnels et le maternage par des visites à domicile des soignants.

Il s’agit d’une pratique en réseau mettant à contribution une collaboration directe du secteur « psy » engagé en périnatalité et des soignants de première ligne (puéricultrices, médecins de la Protection maternelle et infantile).

Le mode opératoire global du Centre thérapeutique Parents-Bébé se décline en trois entités distinctes pensées en emboîtement ou en gigogne5. Nous n’étudierons que l’efficience des deux premières entités qui se passent en PMI, la troisième entité, le champ du suivi thérapeutique au CTPB, étant plus classique.

  • Dans le champ de la prévention primaire, la permanence pesée hebdomadaire, à la PMI, fréquentée par les bébés et leurs parents dès leur sortie de la maternité, animée par la puéricultrice de la PMI en présence de la psychomotricienne du secteur de pédopsychiatrie. Les accueillis de ce lieu constituent un groupe tout-venant et un observatoire du postpartum immédiat.
  • Dans le champ de la prévention secondaire, des groupes de présentation de bébés proposés dans le postpartum immédiat aux dyades qui fréquentent la pesée et qui présentent un faisceau de facteurs de sévérité de la situation dyadique, autrement dit un degré de « souffrance familiale primitive » important. Les dyades accueillies dans ces lieux constituent un groupe clinique.

Au fil de la pesée

Nous allons voir un exemple de pesée qui nous plonge dans l’ambiance néonatale, entachée il est vrai de difficultés mais qui n’auraient jamais été adressées aux « psy » sans ce dispositif.

Chaque semaine, la psychomotricienne se rend en PMI. Sa présence, « en poste avancé », et la reprise de ses observations visent à soutenir la pratique d’accueil des parents et des bébés dans ce moment saturé de « tensions émotionnelles » dans l’immédiat postpartum. Un accueil de ces anxiétés, leur transformation-psychisation pendant la pesée sont rendus possibles par la création d’un tel « espace de contenance ». À condition que puisse s’entendre le niveau latent de la demande, les soignantes de ce temps pesée, situation banale en PMI, sont en effet bien plus réquisitionnées pour leur « fonction contenante » que pour une posture professionnelle classique à partir des techniques de puériculture. La rencontre intersubjective groupale de la pesée permet le dépôt d’éléments bruts, des « choses en soi » liées au débordement émotionnel de l’événement naissance et d’une temporalité dyadique quelquefois discordante.

Pendant le moment dit « de reprise », nous travaillons en groupe sur les notes prises après la pesée par la psychomotricienne. C’est un travail inspiré de la méthode de l’observation psychanalytique des bébés selon Esther Bick [3] qui allie les réflexions et les hypothèses sur la vie psychique du bébé et de son entourage au moment de la rencontre et une analyse exigeante des vécus contre-transférentiels de l’observateur et leurs échos dans ce groupe qui forme à son tour une véritable « chambre d’échos » du monde interne du bébé-dans-son-entourage à partir des échanges de points de vue des professionnels engagés.

Exemple clinique, Samir, le bébé « gisant »

La psychomotricienne MD6 (en position d’observatrice participante) a noté qu’elle est d’abord surprise par ce bébé de 15 jours, Samir, « tout en longueur ». Il a un visage pâle, mince, aux traits fins et encadrés d’une épaisse chevelure qui lui donne un air de grand. Les bras le long du corps, les jambes allongées, il dort. La mère, fatiguée, dit que son bébé s’est réveillé tôt et qu’à vrai dire, il se réveille également la nuit car il a des gaz. Pour le déshabillage, elle a des gestes maladroits, elle semble ralentie et peu sûre d’elle, alors qu’elle explique que c’est son quatrième enfant. Pendant ce temps, Samir se réveille, regarde autour de lui mais ne croise pas le regard de sa mère. Même dans le passage de la table à langer à la balance, il reste les bras le long du corps, les jambes tendues et n’ébauche aucun réflexe de Moro, si fréquent dans ce moment de déséquilibre et de perte d’enveloppe. MD remarque qu’elle est là à côté de ce bébé bizarre et de sa mère mais qu’elle se sent étrangement bien, comme engourdie. Ce bébé l’inquiète pourtant par son manque de réactivité mais elle ne pense ni à s’adresser à lui ni à le toucher, ce qu’elle fait communément dans ce type de situation. Ce ressenti d’être sans attente, sans désir, sera paradoxalement le starter ou le signal de notre mobilisation.

Samir revient 2 semaines plus tard, il a 1 mois. MD trouve qu’il a changé. Les poings fermés, les jambes repliées, il regarde autour de lui, regarde sa mère et l’observateur mais le regard reste bref et périphérique. Pendant le déshabillage et la pesée, il restera encore en retrait mais moins figé que la fois précédente. La mère, toujours fatiguée et abattue, reparle fixement des gaz et racontera un peu l’histoire de cette conception et de cette naissance « accident ».

Enfin, lorsque la dyade revient à la pesée, Samir a 3 mois. La mère le pose sur la table à langer. Le visage tout rond, le corps tonique, Samir regarde tour à tour sa mère et les deux soignantes. Tout en le déshabillant, la mère parle au bébé attentif. MD s’adresse au bébé, le complimente pour ses progrès, ce qui déclenche sourires, réponses et gazouillis. La mère commente qu’il aime bien qu’on lui parle et que, dès qu’elle le laisse seul, il pleure !

À la première rencontre, la mère de Samir vient déposer, d’abord sans mots, sa fatigue, son état de sidération, cette grossesse qu’elle n’a découverte qu’à 4 mois alors qu’à 44 ans elle se croyait en début de ménopause. En écho, au début, Samir existe peu dans le psychisme de l’observateur qui a du mal à maintenir son attention sur lui, qui résiste à un transfert corporel massif de retrait anténatal. Ce bébé communique à MD une angoisse qui ne peut faire « signal au moi » (elle ne ressent qu’un étrange bien-être en décalage avec sa première surprise). S. Freud, dans Inhibition, symptôme, angoisse [10], distingue très nettement deux types d’angoisses : d’une part, l’angoisse signal qui produit un signal d’alarme qui vient auto-informer le moi d’un danger en provenance du dedans ou du dehors (son prototype est l’angoisse de séparation). Elle permet l’anticipation et la mise en branle des défenses ; d’autre part, l’angoisse automatique ou « angoisse débordement » propre à déborder traumatiquement le sujet. L’Hiflosighkeit, terme traduit par état de désaide (Laplanche), rend compte de cette « terreur sans nom » à laquelle peut être exposé un sujet trop immature si sa vie psychique n’est pas contenue par un autre secourable. Seul le travail de l’émotion, via la psyché d’un autre et de plus d’un autre, — comme D. Mellier [18] a pu le montrer — va permettre de transformer les anxiétés primitives en signal pour le moi.

L’émotion, selon la définition éclairante qu’en donne A. Rey [22], est, dans la langue ancienne « un trouble, un frisson de fièvre, un frisson de la psyché » et, élément intéressant pour notre propos, « un trouble suscité par l’amour ».7

En deçà de l’émotion, on ne trouvera pas de manifestation d’amour ou de protestation contre le désamour, mais un figement émotionnel, « un gel des affects » tel qu’il a été magistralement décrit par S. Fraiberg [9], par exemple, chez les bébés soumis à des régimes relationnels trop incohérents et chaotiques. Dans la théorie de l’attachement, on parle alors « d’attachement par évitement » pour qualifier ces modalités relationnelles frappées par la paradoxalité [13]. Pour le bébé Samir, nous n’en sommes évidemment pas à ce degré d’organisation d’un « mode d’être avec » selon l’expression de D. Stern [31] puisqu’il vient de naître et que sa mère est encore, pourrait-on dire, sous le choc de la rencontre.

Mais l’image qui se formera à propos du bébé pendant le groupe de reprise sera celle d’une statue de gisant, ce qui nous renseigne peut-être sur la fragilité d’une accroche aux processus vitaux ?

En tout état de cause, la rencontre intersubjective de la pesée permet le dépôt d’éléments bruts — les gaz du bébé en seraient-ils un indice ? — en quête d’un destinataire pour se psychiser. Revenons à Mme S. Pas plus qu’elle n’a pu « rêver » sa grossesse, découverte tardivement, elle ne peut encore prêter de vie psychique à son bébé. En deçà des émotions, dans un régime psychique d’atemporalité, le moment de la première pesée est caractérisé par un processus de diffusion. Selon C. Néri [20] : « la diffusion désigne une forme particulière de transmission des états mentaux de l’individu au champ du groupe. Les états mentaux ne sont pas transmis intentionnellement, mais se diffusent comme le ferait un gaz en traversant les barrières constituées par la peau psychique des individus et par la frontière des groupes ». Tout se passe ici comme si l’anxiété prenait « un état gazeux » qui, loin de faire un signal clair qui pourrait générer une demande d’aide de cette dyade, crée des « tensions émotionnelles » [18] bien difficiles à mentaliser. Quelque chose souffre, mais cette souffrance se situe plus dans le lien intersubjectif que dans chaque sujet. C’est une souffrance dans le lien qui n’a pas vraiment d’adresse. Ce sont pourtant de telles souffrances que nous rencontrons en périnatalité pour le sujet bébé et son entourage.

Quelquefois, après l’accouchement, la mère aux prises avec sa propre sidération ne peut être dans « le moment présent » du bébé, désynchronisation qui semble ici altérer rapidement la naissance à la vie bio-psychique.

Dans la description des troubles psychosomatiques précoces, L. Kreisler [17] fait une mention spéciale pour les coliques idiopathiques comme troubles des premiers ajustements. « Une appréhension féconde est (de les envisager) sous l’éclairage d’une crise de naissance dont l’évolution est troublée par un défaut d’ajustement entre un enfant difficile et une femme gênée dans la mise en place de ses capacités de jeune mère ; sans omettre le mûrissement du père à son rôle et de la famille entière, l’accueil du nouveau venu ». La conflictualité psychique n’est pas hébergée dans la psyché individuelle sous forme d’une « angoisse signal », mais elle se diffuse dans l’intersubjectivité générant ce que nous avons appelé au sens de Winnicott et de P. Aulagnier « une souffrance familiale primitive ».

La mère de Samir, soutenue par ces rencontres, par le renforcement des visites à domicile de la puéricultrice, décision prise à l’issu de l’élaboration des observations de la pesée et d’un insight de danger, va sortir de son « ballonnement psychique » et prêter une vie émotionnelle à un bébé qui, en retour, la reconnaît [29], réagit dit-elle à son absence et la fait mère comme le souligne S. Lebovici quand il dit « que le bébé fait la mère ».

Développer ces espaces de prévention contribue à ce que le bébé naissant soit un sujet suffisamment présent dans la psyché de sa mère, de sa famille et du socius. Ils contribuent à la libidinisation des liens, d’autres diraient à l’attachement entre mère, père et bébé. A. Ruffiot [30] avance l’idée que la famille est un « rêve amoureux », mettant ainsi en évidence la dimension d’une vie psychique groupale où sont mises en commun les parties les plus indifférenciées de la psyché des sujets. R. Kaës [15, 16] souligne l’existence d’un appareil psychique groupal, matrice de l’appareil psychique du sujet bébé.

D’ailleurs, l’accouchement et la naissance ne sont pas une affaire individuelle mais concernent tout le groupe autour de la dyade. Comme le souligne Kaës, « ce n’est jamais une mère seule qui accouche, c’est le groupe, la parentèle et le voisinage, c’est le groupe qui contient, expulse et reçoit le nouveau-né qui vient au monde dès le départ dans un groupe » [14]. Tout se passe comme si l’expérience singulière du devenir parent et du devenir bébé, dans les modalités spatio-temporelles de la rencontre, gagnait aussi à être universalisée et départicularisée.

Le malaise dans la temporalité critique du postpartum peut aussi s’envisager sous l’angle d’une crise ou d’une défaillance de la ritualité dans nos sociétés modernes. Repenser les lieux de protection maternelle et infantile, travailler la symbolique et la demande latente des jeunes parents qui multiplient les visites pédiatriques pourraient être des façons de revoir le travail de la culture. La culture n’est-elle pas, comme le disent les sociologues, « une sorte de stylisation de l’expérience, une coordination macrosociale d’échelles temporelles. »

Au temps des relevailles : les groupes de présentation de bébés

Nous allons voir maintenant un autre élément de notre dispositif, les groupes dits « de présentation de bébés ». J. Rochette [23, 24] les avait mis en place dans un foyer maternel pour mères en difficulté. L’extrême isolement des dyades dans ces institutions l’avait conduit à imaginer un lieu pour « l’accouchement psychique par une mise au groupe-mise au monde du bébé ». Ils se sont révélés opérants même en situation non marquée par la carence. Ce sont de petits groupes fermés de trois dyades chaque fois qui fonctionnent dans les locaux de la PMI, pour un mois et demi environ, sur la base de quatre séances consécutives en présence de trois « accueillantes » : deux soignantes du Centre thérapeutique Parents-Bébé (psychologue et pédopsychiatre) et le médecin de la PMI. Ils sont reconduits à échéance et pour de nouvelles mères et de nouveaux bébés qui viennent chaque fois sur indication de la puéricultrice et de la psychomotricienne qui les ont rencontrés lors de la pesée.

La proposition de ce type de dispositif « ritualisant », à l’instar des rites de passage d’autrefois et d’ailleurs préconisés dans le postpartum, renoue sans doute avec l’idée d’une métabolisation-transformation du travail de naissance, du devenir parent et de la crise du postpartum par des processus d’étayage groupaux et la rencontre intersubjective.

L’objectif est d’offrir un site psychique au vécu complexe et post-traumatique du postpartum [11, 25] : décontaminer et détoxifier le vécu de l’accouchement, soutenir le travail psychique de la mère et la croissance psychique du bébé en créant les conditions d’une relance fantasmatique et identificatoire via le groupe — « l’intersubjectivité est un soin » (R. Kaës) —, notamment à travers les phénomènes de départicularisation du vécu, de diffusion des anxiétés et de diffraction des imagos de la mère sur les soignants.

Dans les thématiques de ces groupes, la question du corps est toujours prégnante (corps de la mère, corps du bébé), mais se déploient aussi des thématiques autour de la sexualité, du désir d’enfant, de la filiation des liens familiaux initiaux (réactivation de la conflictualité œdipienne, des rivalités fraternelles). On y retrouve aussi en plus développés les thèmes présents dans la situation des « pesées ».

Un exemple de groupe

Dans les locaux de la PMI, cinq mères sont présentes avec leurs bébés âgés de 3 semaines à 2 mois.

La mère de Swann arrive, c’est une maman que j’ai vu deux fois en consultation dans le postpartum immédiat pour état anxieux et dépressif. Elle voulait voir d’autres mères. Je lui avais conseillé ce groupe. Je l’accueille car elle ne connaît pas cette PMI, elle va dans les autres locaux du quartier. Je lui suggère de sortir Swann de la poussette. Elle le déshabille, il regarde autour de lui, intéressé. Ensuite, elle le tiendra toujours contre elle en l’allaitant.

La mère de Matthieu est venue s’installer après la pesée, elle a également donné un biberon dans l’autre pièce, nous avions entendu les cris stridents du bébé. Maintenant il dort et sa mère le tient devant elle, allongé plus haut que sa poitrine, ce qui me donne l’impression qu’elle tient un petit paquet (lourd et précieux) avec les avant-bras crispés en chandelier. Nous verrons peu le bébé.

La mère de Tom s’installe. Je lui propose d’enlever son manteau. Elle répond qu’il fait froid. Tom est vif et éveillé, il prendra un biberon en faisant toute une gamme de petits grognements. C’est un tout petit bébé, ce que remarquent les autres mères avec une certaine insistance (il est tout petit, combien il pesait ? 2 kg 600 !). Très actif, très présent au niveau du regard, il suit des yeux, sourit lorsqu’on s’adresse à lui, reste présent tout au long de la séance. Sa mère dira qu’il dort très peu dans la journée.

La mère de Roméo traverse la pièce pour prendre place au fond. Son bébé, insomniaque la journée habituellement, dormira tout le long.

La mère de Jeanne arrive la dernière, s’assoit à l’autre extrémité. Jeanne dort verticalement contre elle, après un bref moment d’éveil où sa mère lui dit : « tu as vu tous ces garçons ! ». Son visage viendra frotter souvent le buste de sa mère comme dans un fouissement.

Après la présentation et quelques commentaires sur l’âge des bébés et les lieux d’accouchement, la conversation s’engage très vite sur les circonstances de l’accouchement pour chacune et l’après : « un sacré chambardement » !

La mère de Matthieu donne le ton en disant sur un ton humoristique contrastant pourtant avec ses mimiques crispées : « j’ai accouché il y a 3 semaines mais je n’en reviens toujours pas, ni mon mari. On part normalement et on revient avec un martien. Quelqu’un qui pleure tout le temps et qu’on ne comprend pas ! ». Elle dira par la suite qu’elle n’était pas préparée à un contact avec un bébé et que, enfant, elle se tenait à distance des bébés et qu’elle s’est demandée si elle était prête pour être mère : « Je me demande bien ce qui m’a pris ! ». Cette idée de responsabilité et de la dépendance circulera entre elles.

Après que les mères de Swann, de Matthieu et de Roméo ont parlé d’un accouchement qui s’est bien passé (plus ou moins long, avec plus ou moins de douleur), la mère de Roméo raconte qu’elle est reparti la première fois sur l’injonction des soignants de la maternité et qu’elle est revenue à dilatation complète, n’a pas eu de péridurale. Toutes pensent qu’elle aurait pu accoucher dans la rue (rires).

La mère de Jeanne prend assez précipitamment la parole. Elle raconte sa césarienne non prévue et dont elle n’est pas remise : « Attachée, les bras en croix, ils ont sorti un gigot sanguinolent de mon ventre ouvert, ça n’était pas comme ça que je voyais un accouchement ». Elle avait suivi la préparation et attendait l’expulsion avec enthousiasme : « Quand j’ai perdu les eaux, j’étais comme une dingue ». Elle raconte son impatience à voir son bébé sortir.

Les autres mères réagissent à ces propos très crus en commentant sur l’étrangeté, voire la sidération, devant un tel moment, même dans un accouchement par voie basse. Avec la péridurale « c’est comme s’il se passait quelque chose en dehors de soi » (mère de Matthieu). On lui demandait de pousser mais elle ne sentait pas ce qui se passait en bas.

La mère de Jeanne et celle de Tom reprennent sur le fait qu’il y a un champ opératoire et qu’elles n’ont pas pu voir ce qui se passait lorsqu’on leur a « ouvert le ventre ». Privées de la vision, c’est comme si les bruits, les sensations étranges, les odeurs étaient décuplées. La mère de Jeanne dit « le passage dans une pièce froide (15 °C) », la salle d’opération, alors qu’elle était dans une pièce chauffée pour le travail, « l’impression glacée de la table d’opération en métal sur sa peau ». Le changement de ton des soignants : « là on ne rigole plus, c’est technique ». L’odeur « de cochon grillé » lorsque le bistouri attaque la peau. Là encore, la crudité des propos est amortie par les autres mères qui soulignent combien on est sensible à tout (aux odeurs, aux voix dans ce moment).

Avec les effets de la péridurale, la mère de Jeanne a eu les jambes complètement anesthésiées. Pendant le travail, avant la césarienne, elle dit que « le bas d’elle pendait dans le vide », ses jambes étaient tombées du lit, son mari les a remises en place « comme deux sacs de viande ».

Après la césarienne, elles n’ont pas pu se lever tout de suite, ni prendre le bébé dans son berceau.

La mère de Tom a pourtant eu son bébé contre elle : « Je l’ai vu ramper vers mon sein comme un bébé qui naît naturellement » alors que, pour la mère de Jeanne, « son bébé lui a été présenté sur le côté derrière, au-dessus d’elle ». Elle était « entravée, attachée par les deux bras avec en bas le ventre ouvert ». Cette idée de béance, d’extrême exposition, d’ouverture, sera reprise sur un mode plus symbolisé autour de la sensibilité aux états émotionnels du bébé. La mère de Roméo dira qu’elle est épuisée d’être branchée sans cesse sur son bébé dont l’humeur change et qu’il ne la lâche pas de la journée (sauf aujourd’hui pour le groupe où il la fait mentir).

L’attention des soignants à la mère après l’accouchement est aussi un sujet d’échange, bien ou mal entourée, les avis sont nuancés. La sortie trop prématurée de l’hôpital, le retour à la maison. La mère de Matthieu dit que la panique a gagné aussi son mari, l’un et l’autre étaient aussi affolés devant les pleurs du bébé. L’allaitement a été difficile à mettre en route…

La mère de Swann, qui était assez silencieuse et à l’écoute jusque-là, dit qu’avec le recul elle ne regrette pas d’avoir persisté dans son choix d’allaiter et que ça lui fait du bien d’entendre tout cela pour voir qu’elle n’a pas été la seule à traverser « la tourmente ».

La fin du groupe sera plus centrée sur les projets de reprise de travail, de future séparation. La mère de Jeanne dit que, maintenant qu’elles se sont enfin trouvées avec sa fille et qu’il y a du plaisir, il va falloir penser à une nourrice. Nous disons que c’est l’heure de la fin du groupe et que nous nous retrouverons la semaine prochaine.

Les processus groupaux sont ici particulièrement perceptibles : chaînes associatives groupales, interfantasmatisation. Tout se passe comme si la mère venait se purifier, se décontaminer dans ce bain groupal de la charge traumatique excessive de l’événement de la naissance. À l’instar de la psyché maternelle qui se doit, selon Bion, de détoxifier les éléments bêtas en provenance du bébé, le groupe autour de la nouvelle accouchée fait ce travail de transformation. Souvent nous remarquons que ce deuxième groupe de naissance renvoie au premier formé à la maternité autour de la parturiente. Il est le lieu d’une reprise après coup des aléas de la naissance, comme pour la mère de Jeanne qui dit fort son sentiment de « désaide » et semble trouver ici la possibilité de le faire éprouver et contenir.

Face au débordement et à l’étrangeté, le groupe propose un remarquable travail de transformation en apportant des expériences moins radicales et en insistant sur le côté transitoire de ces vécus dus à une hypersensibilité et à une vulnérabilité particulière. Nous pourrions filer plusieurs hypothèses sur les modalités transformationnelles de ce groupe. Par exemple, les propos de la mère de Jeanne — en contraste avec la qualité actuelle du maternage — décrivent sa césarienne comme un moment traumatique déréalisant et sous le primat de vécus sensoriels bruts. Ces associations très crues ne viennent-elles pas, en fait, « réchauffer » et « corporéiser » le vécu très froid de la rencontre de la mère de Matthieu avec un martien. Cette mère tirera grand bénéfice de ce groupe comme nous le constaterons dans la suite du soin de la dyade.

Conclusion

Nous avons voulu montrer le rôle de l’émotion et du partage d’affects comme levier du « travail de nativité » (A. Carel). On a vu dans les exemples que la symbolisation, le travail de représentation de l’événement de la naissance étaient au cœur de l’accompagnement périnatal. Le temps où ça se vit n’est pas le temps où ça se représente comme le dit A. Green cité par R. Roussillon [28]. La symbolisation est nécessaire à tous les âges et à tous les temps de la vie, elle est nécessaire au fonctionnement non traumatique de la psyché [27]. Cependant, ses enjeux sont d’autant plus capitaux qu’ils engagent un nouveau sujet, le bébé, sur les voies de la naissance psychique. Autant que le socius, et par la même occasion l’organisation de la psychiatrie préventive périnatale, en prenne la part qui lui revient…

Remerciements

Nous remercions l’équipe du Centre thérapeutique parents-bébé : Pierre Coulet, médecin chef du secteur de pédopsychiatrie 69i01, Delphine Deville, médecin assistant, Madeleine Desmoulins, psychomotricienne, Brigitte Bourel, cadre de santé, Carène Labry et Mylène Higuero, étudiantes en psychologie, et nos collaborateurs du Conseil général du Rhône dans ce dispositif inter-institutionnel : Agnès Marandet, médecin responsable de la PMI du 4e arrondissement, Isabelle Lefèvre, médecin de PMI, Marie-Dominique Boirot et Marie-Pierre Blin, puéricultrices.