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Pour une nouvelle clinique des schizophrénies à l’adolescence dans leur rapport avec les psychoses infantiles : intérêt d’un diagnostic différentiel « par les études » Volume 81, numéro 3, Mars 2005

Auteur(s) :, Jean-Louis Goëb1, Michel Botbol2

1Psychiatre des hôpitaux, Unité d’observation pour enfants et adolescents, Intersecteur de pédopsychiatrie Angers Est, Centre de santé mentale angevin, 49137 Les Ponts-de-Cé.
2Psychiatre des hôpitaux, Directeur médical, Clinique Dupré, BP 101, 92333 Sceaux Cedex

Rappels sur la scolarité des enfants futurs schizophrènes

Baisse du rendement scolaire et intellectuel

De nombreuses enquêtes récentes ou plus anciennes ont démontré que le développement cognitif est fréquemment perturbé chez les futurs schizophrènes, ce qui peut se traduire par une baisse du rendement intellectuel et scolaire. Un déclin précoce du quotient intellectuel (QI) a été ainsi retrouvé chez des enfants non encore schizophrènes entre la première admission en psychiatrie et la survenue de la schizophrénie, alors même que l’on constate l’absence de ce déclin au cours des 20 années suivantes [32]. D’autres études ont constaté que, pendant leur enfance, les patients schizophrènes ont eu un QI [6] et un niveau scolaire plus faibles que les patients bipolaires [14]. Il est cependant difficile de déterminer si ce déclin est purement intellectuel ou s’il est dû à un trouble du cours de la pensée ou à des troubles de l’attention déjà présents et souvent associés. Les écoliers futurs schizophrènes semblent avoir davantage de difficultés en éducation manuelle et sportive, davantage d’absences scolaires, ainsi que des conduites moins adaptées en classe [6, 7]. L’étude de la cohorte de patients finlandais nés en 1966 indique que les enfants avec un retard scolaire (principalement du fait de troubles intellectuels) ont un risque multiplié par trois de développer une schizophrénie, mais ces données ne sont pas prédictives. Dans une étude suédoise, les futurs schizophrènes issus d’une cohorte de 50 000 conscrits avaient, à l’âge de 18 ans, un QI verbal plus faible que les témoins [10, 11].

Comportement social

Seule une moitié des futurs schizophrènes présente certaines difficultés dans les relations sociales notées par les professeurs à l’école [39], mais cette donnée semble avoir une grande valeur prédictive. D’après les professeurs, les enfants futurs schizophrènes sont plus vulnérables, en exprimant notamment de la passivité, des difficultés d’attention et de concentration, des difficultés à se lier d’amitié, une sensibilité accrue à la critique, une irritabilité et des colères faciles [30], une tendance aux jeux solitaires en lien avec une anxiété importante en situation de groupe, une grande timidité, un évitement de la compétition et des jeux « brutaux » avec un fréquent refuge dans la rêverie [23], des éléments dépressifs et des comportements d’hyperdépendance. Le manque d’interactions sociales distingue les enfants futurs schizophrènes dès l’âge de 7 et 11 ans : à l’âge de 7 ans, les futurs schizophrènes sont « moins à l’aise » que les témoins et, à 11 ans, les filles sont plus isolées [12]. Par ailleurs, on a montré que l’isolement et des difficultés d’attention pendant l’enfance sont corrélés à l’importance des signes négatifs et de la désorganisation cognitive des schizophrènes adultes diagnostiqués après 16 ans [3].

Différences selon le sexe

Concernant ces données cognitives et scolaires, on repère une différence sensible selon les sexes. Globalement, les garçons futurs schizophrènes sont plus anxieux, agressifs, irritables, hostiles et provocants [9, 39] ; ils sont souvent seuls, rejetés, tendus avec un comportement inapproprié entraînant des sanctions disciplinaires, tandis que les filles futures schizophrènes sont plus introverties, timides et soumises [25, 29, 39]. Les garçons acquièrent moins de connaissances scolaires que les filles, ce qui est peut-être en rapport avec un QI moins élevé [14]. Les différences de comportements sont encore plus frappantes à l’adolescence : les garçons deviennent plus irritables et agressifs, tandis que les filles deviennent plus timides, immatures et introverties, recherchant peu l’attention d’autrui [39]. Ces résultats tendraient à montrer une influence déterminante du sexe dans la modulation du type de trouble mental développé ultérieurement par un patient dont les troubles du développement ne seraient qu’un facteur de risque de maladie mentale chronique en général [13].

Évolution schizophrénique des psychoses infantiles

Classiquement, l’évolution schizophrénique des psychoses infantiles est rare et concerne davantage des enfants à la frontière de l’autisme que des enfants présentant un autisme pur de type Kanner. Cette véritable métamorphose symptomatique est un sujet de débats passionnés en partie nourris par l’historique de la notion de psychose infantile [17].

Antécédents de troubles envahissants du développement

Les informations cliniques manquent en ce qui concerne les schizophrènes adultes, mais certains signes de troubles envahissants du développement (écholalie, rituels, hypersensibilité tactile, flapping) sont retrouvés chez un tiers à la moitié des enfants schizophrènes [1, 2, 33, 38]. La schizophrénie est alors plus précoce et elle n’apparaît jamais avant 9 ans sans antécédents de symptômes autistiques ou de troubles envahissant du développement apparus dans l’enfance (chidhood onset pervasive developmental disorders ou COPDD) [38]. Les troubles envahissants du développement sont rarement complets chez les enfants qui deviendront schizophrènes, en fait entre 13 % [2] et 24 % [1], mais les échantillons de ces études font l’objet de nombreuses critiques.

Particularités cliniques des schizophrénies avec antécédents évocateurs d’une psychose précoce

Cliniquement, il semble que les schizophrènes anciens autistes ou psychotiques précoces présentent davantage de symptômes négatifs ou de signes de désorganisation psychique que de délires ou d’hallucinations. Lorsqu’elles existent, les hallucinations visuelles (lumières, distorsions perceptives, micropsies) sont très fréquemment associées aux hallucinations auditives (50 %) [8] avec parfois des hallucinations tactiles (8 %) [19, 20, 33]. Quant aux délires qui sont exprimés dès l’enfance, ils ont souvent une teinte naïve [28] mais vont s’enrichir à l’adolescence avec l’apparition d’une thématique sexuelle parfois érotomaniaque [18] et l’expression plus fréquente d’un thème corporel.

Il faut également noter que, même en dehors de toute psychose précoce, la symptomatologie de la schizophrénie infantile est évolutive entre l’enfance et l’adolescence et qu’elle se rapproche avec le temps du tableau des adultes sans antécédent psychotique précoce : les troubles du langage de l’enfant (néologismes, écholalie) s’atténuent, alors que les préoccupations au sujet des sensations internes, les idées paranoïdes et les hallucinations deviennent prévalentes chez les adolescents [8]. Entre 6 et 9 ans apparaissent parfois une labilité de l’humeur, des attachements inappropriés, des réactions de rage inexpliquées et une hyperactivité. La décompensation schizophrénique survient entre 9 et 12 ans, avec hallucinations ou délires [38]. Avec l’âge, les hallucinations et les thèmes délirants deviennent plus originaux, élaborés, complexes et fixés [33].

Notre hypothèse est que l’examen des stratégies d’apprentissage des patients débutant une schizophrénie à l’adolescence est susceptible de nous donner des arguments cliniques encore plus déterminants pour distinguer les schizophrénies qui sont secondaires à des processus psychotiques précoces (qui ont pu être méconnus car compensés), de celles qui émergent de novo à cette période du développement. C’est donc cette dimension scolaire qu’il nous faut maintenant aborder avec l’idée que ces différences seraient en fait révélatrices de mécanismes psychopathologiques très différents dans ces deux types de schizophrénie.

Rapport au savoir dans les deux types de schizophrénie

Comme nous l’avons dit, la question des études constitue un point particulièrement crucial à l’adolescence où elle joue généralement un rôle très proche de celui de la sexualité dans les processus inconscients. D. Meltzer [26] par exemple décrit les risques fantasmatiques attachés à l’apprentissage et à la connaissance. Selon lui, ils sont synonymes de vie et donc de mort. De son côté, E. Lherme-Piganiol [24] pointe l’hyper-investissement scolaire comme possible témoin d’une souffrance psychique authentique, comme peut l’être le retard scolaire. Cette soumission, voire cette capitulation, de l’adolescent devant le savoir montre en tout cas la valeur économique de cet investissement scolaire, véritable boulimie intellectuelle qui occupe toute la pensée et peut permettre de « faire l’impasse » sur les autres questions qui se posent au sujet, notamment celles qui touchent à la séparation-individuation et au sexuel. Lorsque survient l’adolescence, elle impose avec une nouvelle force la réactivation des problématiques de séparation du fait de la sexualisation des liens qui résulte du processus pubertaire [21]. Incapable de résister à une telle pression réactualisée, l’investissement scolaire défensif surinvesti peut alors, souvent, perdre sa valeur protectrice laissant place à une décompensation psychotique qui interrompt une réussite scolaire qui avait pu être spectaculaire.

Les particularités de la clinique Dupré permettent au clinicien d’avoir au quotidien, par l’intermédiaire des enseignants du lycée interne à l’établissement, des informations exceptionnellement détaillées sur les stratégies d’apprentissage des patients suivis et les entraves qu’ils rencontrent dans leur fonctionnement intellectuel. Il ne s’agit pas ici de données issues d’une évaluation cognitive spécifique (comme en propose la psychologie cognitive) mais d’une évaluation pédagogique classique réalisée par des enseignants habitués à se confronter aux particularités induites par la psychopathologie et aux élaborations cliniques auxquelles elles peuvent donner lieu [4]. C’est en tout cas de cette confrontation aux données cliniques issues de la pédagogie qu’est née l’idée de cette clinique différentielle « par les études » pour permettre une différenciation symptomatique et psychopathologique entre deux types de schizophrénies à l’adolescence (de novo versus secondaires à une psychose précoce).

Des données différentielles apparaissent en effet à l’écoute des professeurs lorsqu’ils évoquent les stratégies d’apprentissage de leurs élèves-patients diagnostiqués schizophrènes et les moyens pédagogiques qu’ils trouvent pour les aider à dépasser les entraves à leur fonctionnement cognitif.

On observe ainsi que certains de ces patients, les moins nombreux, manifestent, comme certains enfants autistes, une grande difficulté à aborder l’abstraction qui est souvent vécue comme un changement catastrophique. Ce trait avait été également remarqué par l’un d’entre nous chez des enfants autistes scolarisés dans une classe intégrée créée dans un autre contexte [5].

En revanche, les autres patients, de loin les plus nombreux, adoptent des processus d’apprentissage plus classiquement décrits chez les schizophrènes : processus associant des stratégies d’évitement de certaines associations symboliques, ainsi que des difficultés dans le traitement du contexte et de la métaphore, ce qui correspond à ce qui a été décrit sous le nom de pensée équationnelle [34].

À partir de ce point de vue particulier, on peut ainsi distinguer entre : a) les patients qui investissent le savoir de façon strictement instrumentale, « machinique » [15], en se servant de cet investissement comme d’un rempart ou d’un bouclier pour éviter d’entrer dans l’objectalité que ces savoirs mobilisent (apprendre d’un autre suppose de pouvoir tolérer de reconnaître son altérité et la précession de son savoir), et b) ceux pour qui tout savoir constitue une insupportable intrusion de l’objet dans une psyché débordée par le désir suscité par l’objet du fait de la sexualisation des liens. Aux premiers correspondraient les schizophrénies secondaires à des troubles du développement précoce cicatrisés ; aux seconds correspondraient les schizophrénies de novo à l’adolescence.

Malgré leur nette différence, ces deux mouvements ont cependant des conséquences similaires, du point de vue de l’enseignement tout au moins. L’un et l’autre de ces processus défensifs aboutissent à une abrasion de l’espace transitionnel et à la réduction des phénomènes d’illusion qui sont indispensables à l’acquisition des savoirs. C’est en effet à travers des phénomènes transitionnels et de leurs paradoxes positifs [31, 34] que le sujet peut apprendre, sans se poser constamment la question de l’origine des savoirs qu’il acquière par le truchement d’un autre. Quand l’espace transitionnel est défaillant, la précession du savoir de cet autre peut devenir narcissiquement insupportable, notamment à l’adolescence, et plus encore lorsque celle-ci s’accompagne de troubles psychiques. Sans la protection psychique que représente l’espace d’illusion pour le narcissisme, sans les phénomènes préconscients auto-érotiques rendus possibles dans cet espace, ces patients sont conduits à adopter la voie finale commune que constituent les symptômes schizophréniques et les attaques qui en résultent contre le fonctionnement intellectuel [34].

Ces attaques s’exercent selon deux grands types de modalités : a) soit en transformant les savoirs en données « computationnelles » investies comme autant de savoirs affectivement équivalents ; b) soit en désinvestissant toute représentation de chose, interdisant par-là même toute possibilité de symbolisation et d’apprentissage.

Notre hypothèse est que la première modalité serait plus particulièrement retrouvée chez les patients dont la schizophrénie est secondaire à la décompensation de la cicatrice d’un trouble précoce du développement, tandis que la seconde serait plus fréquente en cas de schizophrénie de novo à l’adolescence.

Du point de vue psychopathologique, l’hyper-investissement de la pensée dans les psychoses précoces serait un moyen d’éviter de se confronter à la séparabilité de l’objet que Didier Houzel, s’inscrivant dans la suite des travaux de F. Tustin [37], considère comme un point central de la psychopathologie de l’autisme [22]. Penser, se représenter l’objet, revient en effet à reconnaître cette séparabilité du fait que cela suppose une permanence de l’objet en son absence même, en somme une présence de l’objet in absentia. La réactivation de ces questions à l’adolescence remet en cause cet aménagement qu’elle interroge de nouveau en le soumettant aux bombardements d’une sexualisation intense. La lutte pour ne pas penser redevient ici essentielle pour ces patients.

Chez le patient schizophrène de novo, l’apprentissage se heurte aux nécessités de désinvestir la pensée et les liens et associations qu’elle suppose, car ceux-ci renvoient à leur sexualisation trop crue exposant à l’effroi de la trahison et du meurtre. Ce désinvestissement peut prendre des formes plus ou moins complètes, allant du déficit global à un déficit plus localisé laissant la place à des stratégies cognitives de suppléance et de contournement des entraves intellectuelles qui résultent de ce désinvestissement plus ou moins partiel. Dans tous ces cas, on retrouve la mise à distance de l’objet pour éviter la menace sexuelle et incestueuse qu’il représente.

Conclusions

Il nous paraît qu’une étude plus fine des processus d’apprentissage dans les schizophrénies débutantes de l’adolescent et du jeune adulte est susceptible de fournir d’importants arguments pour distinguer plusieurs sous-types cliniques et psychopathologiques de cette maladie. Se pose la question du rapport possible entre schizophrénie et troubles globaux du développement ou psychose infantile tout particulièrement, dès lors que cette dernière catégorie ne se limite pas à l’autisme et au syndrome d’Asperger mais prend en compte également ce que la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent a depuis longtemps décrit sous le nom de dysharmonie psychotique [27], ce que l’équipe de Donald Cohen aux États-Unis a plus récemment repris sous le terme de multiple and complex developmental disorders [35].

Plusieurs hypothèses peuvent être ici évoquées :

  • soit il existe un tronc commun entre les deux entités pathologiques, troubles globaux du développement (TGD) et schizophrénies, l’évolution de l’expression de ce tronc commun dépendant de facteurs endogènes [36] ou environnementaux ;
  • soit il n’existe pas de continuité évolutive entre les TGD et la schizophrénie, la relation entre les deux s’inscrivant alors éventuellement dans une perspective sémiologique strictement dimensionnelle et non catégorielle [28] ;
  • soit, enfin, la schizophrénie serait « la voie finale sémiologique commune » de processus psychopathologiques très différents, certains identiques à ceux de l’autisme ou des TGD, tandis que d’autres s’en distingueraient radicalement [16]. Il nous semble que l’un des intérêts de notre hypothèse de départ est précisément de permettre un réexamen de ces questions à la lumière de nouvelles données cliniques et de la réflexion psychopathologique qu’elles imposent par-delà la simple description des signes. C’est en tout cas avec l’idée de contribuer à ce débat que nous sommes en cours de réalisation d’une étude standardisée mettant à l’épreuve notre hypothèse.

Remerciements

Ce travail a bénéficié d’une bourse de la Société d’étude et de soins pour les enfants paralysés et polymalformés (Sesep) attribuée à M. Botbol pour le projet de recherche intitulé « Étude sur les antécédents d’autisme et de ses variants dans certaines formes de schizophrénie de l’adolescent et des jeunes adultes ».