John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

Le dépistage de masse du cancer colorectal : la France peut faire mieux ! Volume 24, numéro 3, Mars 2017

Dans leur revue générale des programmes de dépistage existant à l’échelon des nations, Schreuders et al.[1] pointaient du doigt la France avec un taux d’adhésion au programme de dépistage de masse de seulement 34,3 % dans la période 2008-2009, chiffre qui la plaçait certes au-dessus de la Croatie (19,9 %), mais qui ne répondait pas aux critères de qualité du cahier européen des charges qui a défini comme seuil acceptable pour la participation le chiffre de 45 %. De plus, nous savons que le taux de participation initiale s’est étiolé au fil des campagnes en France, et qu’il n’était plus que de 29,8 % sur la période 2013-2014 [2].

Il faut cependant pondérer ces données par trois éléments : a) les chiffres publiés sont des taux instantanés qui ne tiennent pas compte de la participation éventuelle de certaines personnes à des campagnes de dépistage antérieures ou ultérieures. Or, les essais contrôlés et randomisés qui ont démontré l’efficacité du test au gaïac pour réduire significativement la mortalité par cancer colorectal – sous réserve d’une participation d’au moins 50 % de la population – définissaient comme participant une personne qui avait fait au moins une fois le test au cours des 5 ou 6 campagnes que comprenait chacun des essais cliniques [3] ; b) les chiffres publiés sont des moyennes, et il existe des disparités importantes entre les départements français [2], et au sein des départements entre cantons, ce qui doit interroger sur leurs causes, mais laisse aussi l’espoir d’améliorer les résultats à l’avenir ; c) enfin, les chiffres publiés correspondent à la participation de la population visée par le dépistage de masse, ce qui exclut du calcul les personnes ayant eu une coloscopie récente pour différentes raisons et celles soumises au dépistage par coloscopie, car appartenant à des groupes à risque élevé de cancer compte tenu de leur histoire familiale ou personnelle. On estime à 15 % environ la proportion de la population française exclue pour cette raison du dépistage de masse par test fécal [2]. Sur cette base de 15 %, on peut calculer que la participation effective de la population au dépistage du cancer colorectal au sein d’un département qui aurait affiché un taux de participation de 40 % avec le test Hémoccult™, est en fait égale à 49 % (15 % + 40 % des 85 % restants).

Pour autant, on ne peut pas se satisfaire des résultats actuels, surtout si l’on se compare à des pays voisins comme les Pays-Bas ou le Royaume Uni qui après la réalisation d’études pilotes, ont su mettre en place un dépistage de masse organisé sur la base d’un test fécal recherchant un saignement occulte. Aux Pays-Bas, le programme national qui a été initié en 2014 sur la base du test fécal immunologique (FIT pour fecal immunochemical test) FOB-Gold™ (Sentinel Diagnostics, Italie), fait état d’un taux de participation de 71 % [4]. Outre le chiffre remarquable, il faut souligner la grande réactivité des responsables du programme qui ont su adapter au cours de l’année 2014 le cut-off définissant la positivité du FIT pour éviter d’avoir trop de tests positifs. Le cut-off qui avait été fixé initialement à 15 μg d’hémoglobine (Hb) par gramme de selles et qui engendrait un taux de positivité de 10,6 %, a été relevé en cours de campagne à 47 μg d’hémoglobine (Hb) par gramme de selles [4]. Rappelons ici qu’il est préférable pour des raisons de comparabilité des études d’exprimer les résultats du FIT en concentration d’Hb par gramme de selles plutôt que par millilitre de tampon, et que le cut-off retenu en France pour définir le test OC-Sensor™ (Eiken Chemical, Japon) positif, est de 30 μg d’Hb par gramme de selles.

Au moment de rédiger cet éditorial, nous ne connaissons pas encore les résultats du switch du test au gaïac vers le FIT effectif en France depuis mi-2015. Les résultats ne seront pas connus avant 2018. Mais tout laisse à penser que les résultats en termes de participation ne seront pas meilleurs avec le FIT que ceux obtenus avec le test au gaïac ; de tels résultats seraient contraires aux données de la littérature qui montrent que la stratégie reposant sur le FIT engendre généralement des taux de participation supérieurs de 20 points par rapport à la stratégie reposant sur le test au gaïac [5]. Ce gain de participation est interprété comme étant la conséquence de la simplicité du test, d’une ergonomie plus adaptée pour un autotest, d’un prélèvement de selles unique, voire de la plus grande fiabilité du test, si jamais elle est connue du grand public.

Tout laisse à penser que les résultats en termes de participation ne seront pas meilleurs en France avec le test immunologique que ceux obtenus avec le test au gaïac

Nous craignons que le gain de participation attendu avec le FIT par rapport au test au gaïac ne soit aboli en France par la suppression de l’envoi postal du test, qui était la règle lors de la deuxième relance postale avec le test Hémoccult™. Nous avons pu démontrer dans un essai contrôlé et randomisé conduit dans le département d’Ille-et-Vilaine l’importance de l’envoi postal du FIT avec le deuxième courrier de relance [6]. Grâce à l’envoi postal du test, nous avions enregistré en Ille-et-Vilaine au mois de décembre 2016, soit 18 mois après le début de la campagne, un taux de participation effective de 45 % et, sur la base de ces résultats intermédiaires et des données chiffrées extraites de l’essai contrôlé [6], l’extrapolation nous laisse entrevoir un taux de participation compris au final entre 52 % et 55 %. Sachant que la participation dans le département était de 42 % lors de la dernière campagne avec le test Hémoccult™ précédant le passage au FIT, nous serions en mesure de confirmer un gain de participation de plus de 10 points. Malheureusement, cela ne sera sans doute pas le cas pour les départements où l’envoi postal du FIT, non prévu dans le cahier des charges, n’a pas été autorisé par les Agences Régionales de Santé. Le coût de l’envoi postal du test est pourtant marginal par rapport à l’envoi d’un simple courrier de relance (25 centimes de différence + le coût du test estimé à 2,40 euros pour l’assurance-maladie). Il est surtout marginal eu égard au gain potentiel obtenu en termes de participation et par voie de conséquence en nombre de cancers ou de néoplasies avancées dépistés. Pour une population française cible de 18 millions de personnes âgées de 50 à 74 ans et sur les bases d’un taux de positivité du FIT de 4 % et d’une valeur prédictive positive de 8 % pour le diagnostic de cancer et de 26 % pour celui des adénomes avancés à la coloscopie, qui sont les chiffres provisoires obtenus en Ille-et-Vilaine sur la base de plus de 2 000 coloscopies post-FIT, nous estimons qu’un taux de participation supplémentaire de 10 % engendrerait le dépistage de cancers et d’adénomes avancés chez respectivement 5 760 et 18 720 personnes supplémentaires par campagne en France.

Avec le test immunologique, un taux de participation supplémentaire de 10 % engendrerait par campagne la détection d’un cancer colorectal chez 5 760 personnes de plus

Pour autant, nous sommes bien conscients que les résultats obtenus en Ille-et-Vilaine ne seront pas reproduits par tous les départements français et que le taux de participation qui sera obtenu in fine, restera éloigné du taux de participation de 71 % obtenu aux Pays-Bas lors de la première campagne conduite à l’échelon national [4]. Les explications en sont probablement très diverses. La notion de typologie populationnelle est souvent avancée pour expliquer le gradient Nord-Sud observé en Europe, quant à la participation au dépistage des cancers. La typologie populationnelle explique sans doute le fait qu’une participation optimale de 71 % soit obtenue aux Pays Bas sans l’implication des médecins traitants, la stratégie de dépistage reposant dans ce pays sur une invitation adressée par voie postale avec le test et un courrier de relance adressé 6 semaines plus tard aux personnes n’ayant pas fait le test. En France, l’assurance-maladie communique à juste titre sur l’importance du médecin traitant. Comme d’autres [7], nous sommes convaincus de l’importance du rôle du médecin généraliste dans le succès du dépistage du cancer colorectal et nous pensons même que son niveau d’implication explique pour une bonne part, les disparités inter-départementales ou inter-cantonales observées en termes de participation. Le gain de participation constaté en Ille-et-Vilaine avec le FIT par rapport à l’Hémoccult™ est probablement dû à la plus grande implication du médecin traitant, attiré par la nouveauté et surtout rassuré sur les performances du nouveau test. Une enquête réalisée en Ille-et-Vilaine auprès de sujets préalablement non-répondeurs au test Hémoccult™ et qui faisaient le FIT, a montré que le fait d’avoir trouvé leur médecin généraliste convaincant avait constitué une raison majeure pour faire le test [8].

Les freins au dépistage du côté du public sont bien connus et rappelés par l’INCa ; 1) un manque de sensibilisation : la personne ne se sent pas concernée par ce cancer ; 2) une méconnaissance des procédures de dépistage ; 3) une gêne à l’égard de la localisation de ce cancer : le côlon et le rectum représentent un sujet tabou ; 4) une gêne provoquée par le fait de devoir manipuler ses selles ; 5) la peur d’un résultat positif ; 6) la peur de la coloscopie ; 7) la réalisation d’un ou plusieurs tests de dépistage revenus négatifs : phénomène de lassitude ; 8) des facteurs d’inégalités inhérents au niveau d’éducation et à la catégorie socioprofessionnelle : personnes les plus éloignées du système de soins, migrantes ou en situation de précarité.

Le médecin traitant, qui connaît son patient, est capable d’adapter sa communication à la personne, si bien que lorsqu’il parle du dépistage et qu’il remet le test au cours de la consultation, le test est le plus souvent réalisé par le patient. Pour autant, pour les personnes qui ne consultent pas régulièrement leur médecin traitant, ou pour celles dont le médecin n’évoque pas le dépistage lors de la consultation, la phase de distribution postale du test reste nécessaire. La suppression de l’envoi postal du FIT constitue une perte de chances.

Pour les personnes qui ne consultent pas régulièrement leur médecin traitant, ou pour celles dont le médecin n’évoque pas le dépistage lors de la consultation, la phase de distribution postale du test reste nécessaire

Reconnaître le rôle du médecin généraliste dans le dépistage est une chose, lui donner les moyens de cette politique de santé publique en est une autre. Pour cela, il faut éclaircir rapidement la question de la rémunération du médecin généraliste. Doit-elle continuer à se faire sous forme d’allocations distribuées selon le nombre de tests fécaux réalisés par la patientèle ou doit-elle intégrer la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) qui regroupe déjà des objectifs pour le dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus ? Redonner du temps médical aux médecins généralistes est une autre priorité si l’on veut qu’ils consacrent du temps à parler dépistage au cours de leurs consultations tout venant, puisque la consultation de dépistage n’est pas un acte reconnu dans la nomenclature, à tort. On peut enfin se demander, ne serait-ce qu’au vu des coûts astronomiques de prise en charge d’un patient atteint de cancer colorectal métastatique, si le dépistage ne serait pas après tout un devoir pour un public qui pense d’abord à ses droits, sujet d’éthique par excellence.

Si le rôle du gastroentérologue dans la stratégie de dépistage de masse du cancer colorectal n’a pas été foncièrement modifié par le switch du test au gaïac vers le FIT, il faut quand même souligner le fait qu’à niveau de participation identique, le nombre de coloscopies induites par le FIT est environ 2 fois plus élevé en raison d’un taux de positivité 2 fois plus élevé (4 % versus 2 %). Le nombre de coloscopies s’en trouvera même encore plus élevé si la participation augmente. Prenons un exemple chiffré : une participation de 40 % au sein d’une population cible de 100 000 personnes générait avec le test Hémoccult™ 800 coloscopies par campagne, sous réserve d’une parfaite compliance à la coloscopie des personnes ayant un test positif. La même participation génère 1 600 coloscopies avec le FIT, tandis que si la participation passe de 40 % à 50 %, ce sont 2 000 coloscopies qui seront générées, soit une augmentation de 150 %.

Les gastroentérologues français ont pu constater l’augmentation du nombre des coloscopies induites par le dépistage de masse reposant sur le FIT et ont pu apparemment y faire face. Le délai médian entre la date de consultation avec le gastroentérologue et la date de réalisation de la coloscopie est passé de 20 à 24 jours en Ille-et-Vilaine. Les gastroentérologues sont également conscients que les lésions coliques diagnostiquées à la coloscopie post-FIT sont plus fréquentes et plus souvent avancées. Les résultats des coloscopies faites en Ille-et-Vilaine ont été donnés plus haut. Denis et al. ont rapporté aux JFHOD en 2016 les résultats de 4 305 coloscopies post-FIT réalisées dans 16 départements dont les 10 départements de la région Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine [9]. La valeur prédictive positive était dans cette étude de 6,2 % pour le cancer invasif, de 34,1 % pour l’adénome avancé, et de 16,5 % pour l’adénome non avancé. Des variations notables étaient observées entre les départements pour le diagnostic de cancer (3,7 %-13,7 %) et celui d’adénomes avancés (24,9 %-45,4 %). Les raisons de ces disparités mériteront d’être éclaircies afin de définir un seuil de détection des néoplasies avancées qui servira de critère de qualité aux coloscopies faites en France pour un FIT positif, avec le seuil de 30 μg d’Hb par gramme de selles retenu pour la positivité du test. Le taux de détection des néoplasies avancées était de 40 % en moyenne dans l’étude rapportée par Denis et al. [9]. Il est heureux de constater que la valeur prédictive du test FIT pour le diagnostic d’adénome avancé ne diminue pas au fil des campagnes de dépistage successives avec le FIT [10].

Après un test immunologique fécal positif, la proportion des coloscopies comportant au moins une néoplasie avancée (cancer ou adénome avancé) devrait être ≥ 40 %

Le terme d’adénome avancé ayant été remplacé à juste titre en France par celui de polype à haut risque, afin de prendre en compte les polypes sessiles festonnés et de passer à la trappe la notion de contingent villeux au sein des adénomes, il semble nécessaire de définir dans les meilleurs délais, en France, le critère de qualité qu’il faudra réserver à la coloscopie post-FIT. La proportion élevée de « néoplasies avancées » découvertes lors des coloscopies post-FIT fait que le gastroentérologue est désormais plus souvent confronté au problème de l’exérèse endoscopique de grosses lésions, malignes pour certaines d’entre elles. Rappelons que l’exérèse endoscopique est théoriquement possible pour les cancers intramuqueux (pTis), et certains des cancers sous-muqueux (pT1). De ces constatations, nous déduisons que la question de l’adressage des patients à un endoscopiste expert pour l’exérèse de lésions difficiles va se poser de plus en plus souvent. Il serait dommage que les patients soient abusivement dirigés vers un chirurgien, faute d’expertise suffisante de la part de l’endoscopiste réalisant la coloscopie post-FIT. L’étude réalisée en Ille-et-Vilaine, recensant 4 251 coloscopies post-Hémoccult avec polypes, a montré que le taux d’adressage à un chirurgien pour des lésions non malignes était de 21,1 % pour un polype de taille ≥ 20 mm, et de 41,2 % pour un polype de taille ≥ 30 mm, avec de grandes variations entre les endoscopistes [11]. Une évaluation précise du traitement appliqué aux lésions néoplasiques diagnostiquées lors des coloscopies post-FIT devra être faite à large échelle, en espérant que les disparités entre gastroentérologues s’amenuisent.

Les gastroentérologues ne sont pas que des endoscopistes dans la stratégie de dépistage du cancer colorectal. Ce sont aussi des acteurs du dépistage très bien placés pour identifier les personnes à risque élevé de cancer colorectal, notamment du fait de leur histoire familiale de cancer colorectal, et pour assurer le dépistage de ces personnes, prioritairement par coloscopie [12]. Mais pourquoi faudrait-il refuser le FIT aux personnes à haut risque de cancer et qui refusent la coloscopie, c’est-à-dire actuellement deux tiers des personnes concernées [13], chiffre inchangé depuis 20 ans ?

Gardons en mémoire le fait que la stratégie de dépistage de masse du cancer colorectal consiste à inviter des personnes pour la plupart non-demandeuses à se faire dépister. La coloscopie réalisée suite à un FIT positif doit remplir tous les critères de qualité en terme de détection et de traitement des lésions colorectales. Les responsables de la SNFGE qui réclamaient activement la mise en place du dépistage généralisé du cancer colorectal en France dans le Livre Blanc de l’Hépato-Gastroentérologie publié en 2000, se doivent, avec tous les gastroentérologues français, d’être toujours exemplaires dans cette action de santé publique. Les gastroentérologues ont la chance de pouvoir éduquer patients et correspondants. Ils se doivent de continuer à évaluer la qualité du dépistage et à être force de proposition auprès des autorités compétentes pour renforcer aujourd’hui ou modifier demain les stratégies de dépistage en fonction des avancées de la recherche clinique.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.