John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

Fistules anales en 2017 : les techniques d’épargne sphinctérienne ont-elles fait long feu ? Volume 24, numéro 5, Mai 2017

Tableaux

« Opérer une fistule anale est une intervention non spectaculaire, où la virtuosité et la précision sont indispensables mais ne s’imposent pas au spectateur, où le travail relève plus de la minutie et de la patience de l’artisan que de l’élégance de l’artiste »

Jean Arnous, 1908-1981 [1]

Le traitement de référence des fistules anales est chirurgical et repose de longue date sur les techniques de fistulotomie [2], qu’elles soient réalisées en un ou plusieurs temps opératoires et par section chirurgicale et/ou par serrages élastiques progressifs. En effet, ces techniques permettent de guérir plus de 95 % des patients [3]. Cependant, elles exposent à un risque de troubles séquellaires de la continence dont les praticiens comme les patients se préoccupent de plus en plus [4]. En pratique, la fréquence de ces troubles est variable en raison de la diversité des situations (patients, proportion de maladies de Crohn, type de fistules, modalités techniques, consistance des selles, etc.) et de la méthodologie des études (modalités d’évaluation de l’incontinence et du suivi notamment). Pour autant, le problème est indéniable [5] et, dans une revue récente de la littérature, la fréquence de ces troubles oscillait entre 5 et 25 % [6]. C’est la raison pour laquelle des techniques dites « d’épargne sphinctérienne » ont été proposées dans les situations à risque d’incontinence séquellaire. Elles ont pour objectif commun de traiter la fistule tout en respectant l’anatomie et la fonction du sphincter anal afin de guérir le patient sans l’exposer à un risque d’incontinence (ou en le minimisant au maximum). Elles se développent tout particulièrement depuis une vingtaine d’années et font l’objet d’un intérêt grandissant comme en témoigne une analyse récente des données de la littérature [7]. Naturellement, ces techniques sont utilisées en France et le but de cet éditorial est de faire part des quelques leçons que nous avons déjà tirées de notre expérience clinique.

Les techniques de fistulotomie sont le traitement de référence des fistules anales mais elles exposent à un risque de troubles séquellaires de la continence

Quelles techniques ?

Elles sont nombreuses mais les quatre techniques qui ont été le plus évaluées sont le lambeau ano-rectal d’avancement, l’injection de colle biologique, la mise en place d’un plug et la ligature intersphinctérienne du trajet fistuleux (LIFT).

Le lambeau ano-rectal d’avancement a été initialement mis au point pour traiter les fistules recto-vaginales obstétricales. Il consiste à obturer la fistule par l’avancement d’un lambeau de muqueuse et sous-muqueuse et de musculeuse suturé de part et d’autre de son orifice primaire. Les causes d’échecs principales sont le lâchage de suture en tension excessive, la nécrose, l’hématome, la surinfection.

L’injection de colle biologique a véritablement lancé l’engouement pour les techniques d’épargne. Elle consiste à injecter des facteurs de coagulation associés à de l’aprotinine dans le trajet fistuleux. Une fois en place, la colle s’organise sous la forme d’un réseau de fibrine adhérent qui serait secondairement colonisé par les fibroblastes du patient. La cause principale d’échec est la migration précoce de la colle via l’orifice primaire et/ou secondaire.

Le plug, en forme de cône allongé, est constitué de sous-muqueuse lyophilisée d’intestin de porc. Sa consistance semi-solide vise à pallier l’inconvénient de la consistance liquide responsable des fuites de la colle. Il est mis en place dans le trajet fistuleux, suturé au niveau de son orifice primaire, puis secondairement remplacé par le tissu collagène du patient. La cause principale d’échec est l’expulsion précoce.

La LIFT consiste à sectionner le trajet fistuleux et à suturer chacune de ses extrémités via l’espace intersphinctérien. À l’instar du lambeau d’avancement, c’est une technique chirurgicale pure, certes plus compliquée à réaliser qu’une injection de colle biologique ou la mise en place d’un plug mais elle n’a l’inconvénient ni de leur coût, ni de la pression marketing des laboratoires qui les commercialisent. La cause principale d’échec est probablement la non-éradication de la glande infectée responsable [8].

Quels résultats ?

Ces techniques sont séduisantes dans leur objectif mais leurs résultats posent un problème bien résumé par le chirurgien anglais, John Nicholls : « initial reports of success in the majority of patients, declining as the number of publications increase » [9]. En effet, les (très) bons résultats initiaux n’ont jamais été confirmés par les études ultérieures (tableau 1). Certes, dans le souci de faire mieux, les modalités de réalisation de ces techniques ont été modifiées, elles ont même été parfois associées entre elles, les produits utilisés ont évolué, etc. [18] mais leurs résultats stricto sensu restent décevants avec 55 à 70 % de guérisons. En d’autres termes, force est d’admettre qu’aucune technique de fistulotomie ne peut prétendre aujourd’hui annihiler le risque d’incontinence mais aucune technique d’épargne ne peut non plus prétendre annihiler le risque d’échec [19]. En la matière, les techniques d‘épargne sphinctérienne ont donc clairement fait long feu…

Les bons résultats initiaux des techniques d’épargne sphinctérienne n’ont jamais été confirmés par les études ultérieures

Faut-il continuer ?

Oui, il faut continuer à recourir aux techniques d’épargne et ce, pour plusieurs raisons.

La première raison est triviale : les patients sont très demandeurs de ces techniques, y compris lorsque le risque d’échec leur a été expliqué [20].

La deuxième raison est que ces techniques peuvent certes se solder par un échec mais elles aggravent rarement la suppuration et elles n’empêchent pas la réalisation ultérieure d’une autre technique quelle qu’elle soit.

La troisième raison est que, en pratique quotidienne, il y a encore beaucoup de fistules à risque d’incontinence séquellaire pour lesquelles une fistulotomie serait fortement déconseillée. Les fistules de Crohn en sont un exemple emblématique [21].

Les techniques d’épargne sphinctérienne gardent encore des indications en pratique quotidienne

La quatrième raison est qu’il y a matière à encore progresser. Il faut notamment essayer de mieux comprendre les causes d’échec de ces techniques [22] et mieux préciser leurs indications respectives (par exemple, l’injection de colle biologique convient bien à un long trajet trans-sphinctérien peu productif, le lambeau d’avancement est idéal en cas de fistule recto-vaginale, la LIFT est optimale en cas de fistule antérieure ano-périnéale, etc.) [7, 8, 18, 19].

La dernière raison est que nous avons des perspectives de développement intéressantes. D’une part, la « vidéo-fistuloscopie », la VAAFT (pour « Video-Assisted Anal Fistula Treatment »), récemment mise au point par le chirurgien italien, Piercarlo Meinero, devrait nous aider à mieux appliquer ces techniques d’épargne en travaillant sous contrôle de la vue dans la lumière du trajet fistuleux [23]. D’autre part, l’apparition de nouvelles techniques laissent présager des jours meilleurs. Il en est ainsi par exemple d’une pâte biologique [24], du FiLaC (pour « Fistula Laser Closure ») [25] ou des cellules souches adipocytaires autologues [26]. Mais à chaque jour suffit sa peine…

Les résultats des techniques d’épargne sphinctérienne devraient s’améliorer avec une meilleure compréhension de leurs causes d’échecs, une meilleure sélection de leurs indications et le développement de nouveautés

Liens d’intérêts

VDP, EP, NF , JDZ, DB, CB, FP, LS déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article. MA : démonstrations de FiLaC pour le laboratoire Biolitec, Allemagne. NL : démonstrations de FiLaC pour le laboratoire Biolitec, Allemagne.