John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

Cancer du rectum : le changement c’est maintenant ? Les recommandations 2017 de la SNFCP sur la prise en charge des cancers du rectum Volume 24, numéro 7, Septembre 2017

Deux quinquennats séparent les dernières recommandations pour la pratique clinique (RPC) au sujet du cancer du rectum et les nouvelles. Ces dernières ont été rédigées sous l’égide de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) et publiées dans la revue Colon Rectum. Les principales recommandations ont également fait l’objet d’une publication dans Colorectal Disease [1]. Les questions précédemment traitées ont été réécrites à la lumière des nouvelles études publiées entre 2004 et 2015. Sept groupes de travail ont été créés pour rédiger les RPC qui ont été relues par un groupe indépendant d’experts.

Nous vous présentons dans cet éditorial les principales recommandations actuelles sur la prise en charge des cancers du rectum (CR).

Traitement néoadjuvant

Il doit toujours être discuté en RCP et après un bilan exhaustif qui doit comprendre un examen clinique, une échoendoscopie (EE) pour les tumeurs débutantes, une IRM pelvienne pour les lésions fixées ou classées T2 ou plus en EE et un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Si le traitement néoadjuvant a confirmé son efficacité sur la réduction du taux de récidive locale, il majore l’impact fonctionnel de la chirurgie. Les indications ont donc été précisées pour les tumeurs du moyen/bas rectum. Les lésions cT1/T2N0 et celles du haut rectum doivent être opérées d’emblée. Pour les lésions T3, c’est la marge circonférentielle évaluée sur l’IRM qui détermine le type de traitement à proposer. Si elle est > 2 mm, une chirurgie d’emblée est possible ou un traitement néoadjuvant (radiothérapie courte ou radiochimiothérapie). Pour les tumeurs localement avancées (marge < 2 mm ou T4), une réduction tumorale est nécessaire. La radiochimiothérapie est alors indiquée. Après radiothérapie courte, la chirurgie doit être organisée dans les 7 jours suivant la fin de l’irradiation. Après radiochimiothérapie longue, un délai de 6 à 11 semaines était proposé. Les résultats de l’étude randomisée GRECCAR6, qui ne montrent aucun bénéfice de stérilisation tumorale à attendre plus de 7 semaines, ont été publiés après les RPC [2].

La chimiothérapie néoadjuvante seule n’est pas recommandée sauf pour les patients ayant une contre-indication à la radiothérapie et une tumeur localement avancée. Elle doit être à base d’oxaliplatine.

Pour les tumeurs T3 avec marge circonférentielle < 2 mm ou T4, une radiochimiothérapie néoadjuvante longue est indiquée dans une optique de réduction tumorale

Critères de qualité de la chirurgie rectale

La qualité d’exérèse du mésorectum est un critère pronostique démontré comme affectant le taux de récidive locale. Les marges distales sont maintenant clairement établies : 5 cm avec une exérèse partielle ou totale du mésorectum pour les tumeurs du haut ou du moyen/bas rectum et 1 cm pour les tumeurs du très bas rectum. L’amputation abdomino-périnéale reste indiquée pour les tumeurs envahissant le plan inter-sphinctérien ou plus latéralement.

Après de nombreuses années de discussion, il est maintenant certain que l’évaluation de la hauteur tumorale doit être faite après traitement néoadjuvant. En revanche, il n’y a pas d’intérêt à examiner les collerettes en extemporanée ou en anatomopathologie.

Concernant la résection proprement dite, les nerfs à destinée urogénitale doivent être préservés si le fascia rectal n’est pas envahi par la tumeur, et la ligature de l’artère mésentérique inférieure doit être faite à au moins 1 cm de l’aorte afin de limiter les lésions du plexus hypogastrique supérieur. Enfin, le lavage rectal permettrait de réduire le taux de récidive locale et est recommandé.

La voie d’abord de référence pour les lésions T1-T3 est la laparoscopie dans des centres experts (réduction des complications et du taux d’amputation), sans qu’un seuil minimum puisse être déterminé. L’abord périnéal premier pour exérèse complète du mésorectum (TATME) ne peut pas être recommandé pour le moment.

Le compte rendu anatomopathologique doit comporter les éléments suivants : marge circonférentielle, résection R0/R1 (une résection R1 est définie par une marge distale envahie ou une marge circonférentielle ≤ 1 mm), la présence de dépôts tumoraux, le ratio ganglionnaire.

L’amputation abdomino-périnéale reste indiquée pour les tumeurs envahissant le plan intersphinctérien ou plus latéralement

La voie d’abord de référence pour les lésions T1-T3 est la laparoscopie dans des centres experts (réduction des complications et du taux d’amputation)

Comment réduire l’impact fonctionnel de la chirurgie ?

Les patients doivent être prévenus en consultation du risque de syndrome de la résection antérieure (LARS ou Low Anterior Resection Syndrome) (fragmentation des selles, urgences, impériosités, incontinence). Il n’existe pas de traitement spécifique du LARS. La neurostimulation sacrée peut être proposée dans les cas sévères, réfractaires au traitement médical.

Les facteurs majorant le risque de LARS sont la résection intersphinctérienne et la réalisation d’une radiothérapie néoadjuvante alors que la confection d’un réservoir (en J ou anastomose latéro-terminale) améliore la fonction digestive par rapport à une anastomose termino-terminale.

Les troubles génito-urinaires sont également aggravés après radiothérapie néoadjuvante mais également après amputation abdomino-périnéale. Comme il n’existe pas de différence significative de qualité de vie après amputation abdomino-périnéale ou résection antérieure avec anastomose colo-anale, le choix doit donc être fondé sur les données oncologiques.

Le risque de syndrome de la résection antérieure est majoré en cas de résection intersphinctérienne et de radiothérapie néoadjuvante ; la confection d’un réservoir améliore la fonction digestive par rapport à une anastomose termino-terminale

Quelle est la place de l’exérèse locale pour les cancers précoces ?

La résection locale (RL) est une alternative sûre pour les patients présentant les critères suivants : tumeur pTis ou pT1sm1, bien ou modérément différenciée, sans emboles ni budding. Si un des critères manque, une résection complémentaire avec exérèse totale du mésorectum est indiquée et doit être discutée en RCP. Elle doit être réalisée le plus rapidement possible afin de réduire les complications post-opératoires. En effet, les exérèses du mésorectum de rattrapage après récidive tumorale à distance d’une EL ont un plus mauvais pronostic que les exérèses immédiates. Si la résection est classée R1 après examen anatomopathologique, une nouvelle RL peut être proposée afin d’obtenir des marges satisfaisantes.

Les deux techniques de choix sont la TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) ou la dissection sous-muqueuse. L’EL transanale classique doit être réalisée uniquement pour des lésions du très bas rectum. La contactothérapie est une alternative validée à l’EL pour les tumeurs T1 de bon pronostic.

La résection locale est une alternative sûre pour les tumeurs présentant les critères suivants : pTis ou pT1sm1, bien ou modérément différenciée, sans emboles ni budding

Si une résection complémentaire avec exérèse totale du mésorectum est nécessaire, elle doit être réalisée le plus rapidement possible

Après radiochimiothérapie, quelle est la place de l’exérèse locale ou de la simple surveillance ?

C’est la seule nouvelle question de ces nouvelles RPC. Les premières publications d’Habr-Gama datent de 2004.

Le risque d’envahissement ganglionnaire est lié au stade pathologique. Pour une tumeur ypT0/T1, il est compris entre 3 et 9 % et aux alentours de 20-25 % en cas de tumeur ypT2. Aucun examen complémentaire ne permet d’évaluer précisément la réponse pathologique à la radiochimiothérapie. La décision d’une simple surveillance en cas de réponse clinique complète n’est donc pas validée, pour le moment. Elle peut être proposée à certains patients sélectionnés, informés et faire l’objet d’un suivi au sein d’un registre.

En cas de très bonne réponse clinique, l’exérèse locale peut être une stratégie chez des patients aux lourdes comorbidités, refusant une amputation abdominopérinéale ou nécessitant une résection inter-sphinctérienne.

En 2017, le traitement de référence reste l’exérèse totale du mésorectum quelle que soit la réponse à la radiochimiothérapie.

En 2017, le traitement de référence reste l’exérèse totale du mésorectum quelle que soit la réponse à la radiochimiothérapie

Comment prendre en charge un cancer rectal avec métastase(s) hépatique(s) synchrone(s) ?

En cas de métastases hépatiques (MH) non résécables, la chimiothérapie première est l’alternative de choix si la tumeur rectale est peu ou pas symptomatique. En cas de bonne réponse, une chirurgie carcinologique du rectum et du foie peut être discutée. La résection du primitif pourrait être bénéfique en cas de MH restant non résécables après chimiothérapie. Deux essais randomisés multicentriques sont en cours pour évaluer cette question.

Les cancers symptomatiques peuvent également être traités par une chimiothérapie première sauf en cas d’urgence chirurgicale. La radiochimiothérapie est une alternative pour traiter efficacement les symptômes. La proctectomie est la technique la plus efficace mais doit être proposée après échec des autres alternatives thérapeutiques en raison de sa morbidité.

En cas de MH résécables, il n’y a pas de traitement validé. Pour les cancers du moyen ou du bas rectum, l’intervention doit être précédée d’une chimiothérapie pour le foie puis d’une radio ou radiochimiothérapie.

La chirurgie du foie doit être associée à une chimiothérapie à base de FOLFOX.

En cas de métastases hépatiques non résécables, la chimiothérapie première est l’alternative de choix si la tumeur rectale est peu ou pas symptomatique

Quelle est la place du traitement adjuvant après chirurgie radicale ?

Les cancers du haut rectum doivent être traités comme des cancers du côlon pour les indications de traitement adjuvant. Les indications de traitement adjuvant pour les cancers du moyen/bas rectum dépendent de la réalisation d’un traitement néoadjuvant, comme lors des RPC précédentes.

Après radiothérapie ou radiochimiothérapie, aucun traitement adjuvant n’est indiqué pour les tumeurs ypT0-T1-T2N0 ou les tumeurs ypT3T4N0 R0 MSI (avec instabilité des microsatellites).

Les tumeurs ypT3-T4N0 R0 MSS peuvent faire l’objet d’une chimiothérapie adjuvante à base de 5-FU ± oxaliplatine en cas de facteurs de mauvais pronostic : tumeur perforée, mésorectum de mauvaise qualité, présence d’emboles, mauvaise réponse au traitement (selon le stade TRG). Il n’existe pas de consensus pour les tumeurs avec envahissement ganglionnaire, mais les patients de moins de 70 ans pourraient tirer un bénéfice d’une chimiothérapie type FOLFOX. Pour les patients âgés, une évaluation par un oncogériatre est indispensable.

En cas de résection R1 circonférentielle, une chimiothérapie par FOLFOX est indiquée. Pour les résections R1 distales, l’amputation de sauvetage n’est pas indiquée.

Après radiothérapie ou radiochimiothérapie, aucun traitement adjuvant n’est indiqué pour les tumeurs ypT0-T1-T2N0 ou les tumeurs ypT3T4N0 R0 MSI

Une chimiothérapie par FOLFOX pourrait être bénéfique en cas de tumeur ypN+

Pour les patients n’ayant pas reçu de traitement néoadjuvant, aucun traitement adjuvant n’est indiqué pour les tumeurs pT0-T1-T2N0 ou T3-T4N0 R0 MSI. Les lésions pT3-T4N0 R0 MSS peuvent être traitées par du 5-FU ± oxaliplatine en présence des facteurs précédemment décrits de mauvais pronostic. Il n’existe pas non plus de consensus pour les tumeurs pN+ mais une chimiothérapie par FOLFOX peut être proposée. En cas de résection R1 circonférencielle, une radiochimiothérapie peut être discutée mais elle expose à une altération du résultat fonctionnel et à une toxicité tardive. La chimiothérapie est donc une alternative. En cas de résection R1 distale, l’amputation de sauvetage n’est pas non plus indiquée.

En l’absence de traitement néoadjuvant, une radiochimiothérapie ou une chimiothérapie adjuvante se discutent en cas de résection R1

Remerciements

rédacteurs principaux : Valérie Bridoux, Antoine Brouquet, Cécile de Chaisemartin, Sylvain Kirzin, Zaher Lakkis, Léon Maggiori, Gilles Manceau.

Comité de rédaction : P. Afchain, T. André, A. J.B. Bachet, Bardier, M. Barthet, L. Beyer, F. Cauchy, J. Cazejust, R. Coriat, E. Cotte, P. Dartigues, Q. Denost, E. Duchalais, X. Game, J.P. Gerard, N. Goasguen, N. Guedj, F. Huguet, S. Koch, B. Lelong, C. Lemanski, G. Meurette, C. Neuzillet, M. Palazzo, G. Portier, L. Quero M. Rives, P. Rouanet, C. Sabbagh, J. Taieb et M. Zappa.

Comité de relecture : T. Alwegg, T Aparicio, S. Benoist, A. Berger, V. Boige, C. Borg, J.F. Bosset, O. Bouché, T. Conroy, G. Créhange, V. Croise-Laurent, B. Denis, V. De Parades, O. Facy, J.L. Faucheron, F. Ghirengilli, P. Hammel, C. Hennequin, M. Karoui, N. Lamfichekh, P.A. Lehur, J. Loriau, P. Maingon, J. Ménard, E. Mitry, J.C. Ollier, Y. Parc, C. Penna, F. Peschaud, D. Pezet, F. Pigot, T. Ponchon, A. Rullier, E. Rullier, J. Selves, E. Tiret, J.J. Tuech and B. Vinson-Bonnet.

Liens d’intérêts

JL : investigateur coordonnateur de l’essai GRECCAR6. YP déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.