John Libbey Eurotext

Hématologie

Transfusion sanguine en hématologie : bonnes pratiques et aide au conseil transfusionnel Volume 23, numéro 1, Janvier-Février 2017

Illustrations

  • Figure 1

Tableaux

La transfusion sanguine fait partie des actes quotidiens en hématologie, que ce soit en service hospitalier ou en pratique ambulatoire, dans le cadre d’une hospitalisation de jour ou dans un service de santé dépendant, par exemple, de l’Établissement français du sang (EFS). Il s’agit d’un acte médical dont les enjeux cliniques, immunologiques et éthiques doivent être pris en compte par le clinicien à chacune de ses étapes. Le prescripteur voit sa responsabilité engagée dès qu’il pose l’indication d’une transfusion sanguine, depuis le choix du produit sanguin labile (PSL), en passant par la réalisation de l’acte lui-même et jusqu’à la surveillance pendant et après la transfusion. Elle nécessite donc un savoir-faire maîtrisé.

La transfusion repose sur des règles, dont l’encadrement réglementaire général est décrit dans une circulaire ministérielle de 2003 et des recommandations pour lesquelles la Haute Autorité de santé (HAS) a publié en 2015 [1] une actualisation. Celles-ci ne sont pas opposables au choix du prescripteur face à une situation clinique délicate mais constitue un guide minimal. Le diplôme d’études spécialisées (DES) d’hématologie ouvre de facto le droit réglementaire au conseil transfusionnel. Ce conseil de spécialiste « expert » n’est pas à négliger et doit conduire à une plus juste utilisation des PSL (prescription adaptée) dans le respect de l’hémovigilance. Il est un élément de l’efficience des soins avec un fort impact économique. Le conseil transfusionnel est aussi délivré par l’EFS, mais il se heurte à des obstacles. Souvent théorique et éloigné de la réalité clinique du patient, il concerne essentiellement les aspects biologiques, quand il est donné par un pharmacien ou plus rarement un médecin biologiste, les médecins cliniciens étant encore peu nombreux dans les services de délivrance.

L’objectif de cette revue est de donner des éléments essentiels pour la réalisation d’un acte transfusionnel, de la prescription à la gestion de l’hémovigilance posttransfusionnelle. Il s’agit aussi d’apporter des clés permettant d’éviter des erreurs au cours de cette pratique quotidienne en hématologie, notamment lors d’une sollicitation pour un avis de conseil transfusionnel.

Les principaux produits sanguins labiles

La connaissance des produits sanguins est la première condition à la prescription d’une transfusion adaptée à la situation clinique présentée par le patient. Les PSL sont définis par une liste limitative publiée au Journal Officiel et actualisée : concentrés de plaquettes, concentrés de globules rouges (CGR), plasma et concentrés de granulocytes. Le choix du type de produit, sa qualification et sa transformation éventuelle sont autant de données importantes à connaître pour choisir le produit le plus adapté.

Les PSL sont tous déleucocytés depuis le 1er avril 1998, afin de diminuer les risques immunologiques et infectieux, notamment de transmission des germes intraleucocytaires [2].

Concernant les CGR, les principales qualifications sont :

  • phénotypé (systèmes Rhésus et Kell) : c’est le choix de base en hématologie ou chez la femme en âge de procréer et en cas d’allo-immunisation antérieure. Les antigènes Rhésus sont connus pour être les plus immunogènes,
  • phénotypé étendu : Rhésus et Kell, système Duffy : Fya et Fyb, système KIDD : Jka et Jkb, système MNS : M, N, S et s. C’est le choix réservé aux patients drépanocytaires majeurs, patients immunisés des systèmes Duffy, KIDD et/ou MNS ou à certains groupes rares. La réalisation du phénotype étendu chez le patient n’est pas systématique, sauf en cas de drépanocytose. En bilan préallogreffe, le phénotype étendu est souvent réalisé mais ne conduit que rarement à une indication de CGR de phénotype étendu,
  • compatibilisé : indiqué chez tout patient ayant une recherche des agglutinines irrégulières (RAI) positive ou un antécédent de RAI positive. Il s’agit d’une épreuve de mise en contact du sérum du patient (nécessite un tube supplémentaire et surtout un délai long) avec les hématies du donneur (issues du CGR). On s’assure ainsi de l’absence de réaction et d’agglutination avec la poche donnée. La pertinence de la technique de la RAI actuelle, combinée à l’appréciation du contexte clinique et du passé transfusionnel, pourraient faire discuter certaines indications de CGR compatibilisés.

Concernant les concentrés de plaquettes, il existe les mélanges de concentrés de plaquettes (MCP), issus de pool de quatre à six donneurs, et les concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA) prélevés à partir d’un seul donneur. Actuellement il n’y a pas d’argument scientifique en faveur de l’un ni de l’autre [3] ; le choix est dicté par la disponibilité. Les CPA peuvent être indiqués et compatibilisés en cas d’allo-immunisation anti-HLA ou anti-HPA avec état réfractaire documenté ; c’est la seule indication des CPA figurant dans les recommandations de la HAS [4].

La qualification de négativité pour le cytomégalovirus (CMV) n’est plus indiquée en France pour aucun PSL, elle n’apporte pas plus de sécurité en matière de CMV que la déleucocytation [5].

Le plasma a une place à part, car à côté du traditionnel plasma frais congelé sécurisé par quarantaine, sont apparus l’inhibition des pathogènes par procédé Intercept (par amotosaléne + ultraviolets A, seul procédé autorisé en France pour le plasma et les plaquettes dans la liste publiée des PSL) ou par solvant-détergent (plasma seulement), et maintenant le plasma produit de façon industrielle ainsi que le plasma lyophilisé, d’usage militaire et qui fait l’objet d’essais en médecine civile [6]. Les plasmas sont caractérisés notamment sur un taux minimal de fibrinogène et de facteur VIII.

Les PSL (hors plasma) peuvent subir des transformations pour correspondre à des indications précises :

  • déplasmatisé : traitement long, nécessitant 2 h de préparation supplémentaires, indiqué en cas d’antécédents de réaction anaphylactique sévère (urticaire étendue, bronchospasme et œdème de Quincke, choc anaphylactique), ou en cas de présence d’anticorps anti-immunoglobuline A (IgA) sur un déficit en IgA [7].
  • irradié : permet l’éradication des lymphocytes résiduels après déleucocytation et limite ainsi les risques d’une réaction du greffon contre l’hôte (GVHR, pour graft versus host reaction) posttransfusionnelle (cf. infra). Indiqué dans la semaine avant le recueil de cellules souches hématopoïétiques (CSH) pour autogreffe, lors du début du conditionnement avant allo- ou autogreffe de CSH, pour une durée de six mois postautogreffe et un an postallogreffe, et éventuellement plus longtemps en fonction de la situation clinique. Indiqué également lors d’une immunosuppression T profonde (fludarabine, globulines antithymocytes, autres), en cas de déficit immunitaire congénital sévère et lors de transfusions de CGR issus d’un don dirigé intrafamilial. L’irradiation n’est pas indiquée en greffe d’organes (sauf cas particulier). Les produits traités par inactivation des pathogènes sont équivalents en termes d’inactivation des lymphocytes.

Du bon usage de la transfusion de concentrés de globules rouges

En situation aiguë, devant toute anémie symptomatique, se pose la question de la transfusion en CGR. Il convient alors de poser son indication en fonction de la présence de signes de gravité, du chiffre de l’hémoglobine (figure 1) et de l’étiologie de l’anémie. Il est important de mesurer le degré d’urgence dans ces situations aiguës. Dans les situations d’urgence, une étude récente concernant l’anémie en réanimation de Rosencher et al., au nom de la Société française d’anesthésie réanimation, montre que les décès liés à l’insuffisance transfusionnelle ou à un retard transfusionnel sont plus nombreux que ceux liés à la transfusion elle-même [8]. La non-transfusion est souvent plus délétère dans ces cas-là que les complications redoutées par le prescripteur.

En situation chronique d’hématologie (insuffisants médullaires chroniques : thalassémies, myélodysplasies, aplasies idiopathiques, myélofibroses, etc.), il convient de fixer un protocole transfusionnel avec la définition du seuil transfusionnel en fonction de l’état clinique et des facteurs de risque : un seuil chez les patients hospitalisés et un autre chez les patients ambulatoires [9]. L’objectif principal est d’assurer la vie mais également d’apporter à ces patients une qualité de vie satisfaisante. Il existe peu de données sur le seuil idéal en hémoglobine, une méta-analyse récente montre qu’un seuil entre 70 g/L et 80 g/L n’est pas délétère [10]. Il s’agit donc d’une prise en charge personnalisée de chaque patient avec parfois une adaptation du seuil qui peut être > 80 g/L (le standard en France) ou inférieur (patient jeune ou en cas de splénomégalie, un seuil de 70 g/L peut être admissible).

Par ailleurs, en cas d’un support transfusionnel chronique, il ne faut pas oublier la gestion de la surcharge en fer, source de complications à moyen et à long terme (cf. infra).

Du bon usage de la transfusion plaquettaire

La transfusion plaquettaire a été historiquement développée pour éviter les décès par syndrome hémorragique. La principale différence avec la transfusion de CGR est que, si le bénéfice clinique immédiat est certain, il n’est pas possible de prévoir exactement le rendement transfusionnel (même si un rendement peut être calculé, il l’est uniquement a posteriori). Aussi, en situation curative, tout syndrome hémorragique muqueux (ou équivalent) accompagné d’une thrombopénie centrale peut justifier d’une transfusion plaquettaire. L’objectif alors est de limiter le saignement. Les hémorragies spontanées surviennent le plus souvent quand le taux de plaquettes est inférieur à 20 G/L, mais il n’y a pas de corrélation stricte entre syndrome hémorragique et la profondeur de la thrombopénie (tableau 1).

La transfusion prophylactique en plaquettes est la situation la plus commune en oncohématologie. Elle vise à prévenir un syndrome hémorragique prévisible grave, secondaire à une thrombopénie profonde, et peut encadrer dans cette situation clinique tout geste intrusif potentiellement hémorragique. Le bénéfice de la transfusion prophylactique, par rapport à la transfusion curative, a été uniquement démontré, en situation d’aplasie longue, sur l’incidence des syndromes hémorragiques graves, et sans bénéfice sur la survie [11] ; elle peut cependant encore être discutée dans les autres indications.

La transfusion prophylactique est donc légitime dans le cadre d’hémopathies en cours de traitement curatif. Dans les autres situations, la démarche de transfusion plaquettaire curative est probablement l’option à privilégier, particulièrement au cours des situations chroniques et surtout palliatives.

Le choix systématique de transfuser des CPA en hématologie (et non des MCP) pour limiter théoriquement l’immunisation HLA ou l’exposition a un risque infectieux n’a pas, aujourd’hui, démontré son intérêt, en raison de la qualité actuelle de la déleucocytation. Ainsi, les MCP sont des produits utilisables en première intention [4, 12].

Du bon usage du plasma thérapeutique

Le plasma est surtout utilisé en anesthésie réanimation ou dans le cadre des échanges plasmatiques. Les indications en hématologie se limitent aux coagulopathies de consommation (coagulation intravasculaire disséminée avec chute du taux de prothrombine < 40 %) et aux déficits graves en facteurs de coagulation non disponibles parmi les médicaments dérivés du sang. Dans le cadre d’un déficit en un facteur unique donné, seul le plasma frais congelé a fait l’objet d’études (anciennes). Les autres plasmas ne sont pas évalués et les plasmas issus d’autres procédés de préparation ne sont pas qualifiés autrement qu’en facteur VIII et en fibrinogène [6].

Complications et situations difficiles

Une fois le produit sanguin choisi et prescrit, l’acte transfusionnel est en général réalisé par un infirmier diplômé d’État (IDE), auquel le prescripteur médical délègue le geste. Le clinicien reste responsable du bon déroulement de la transfusion et doit se tenir disponible en cas d’événement indésirable au cours ou au décours immédiat de la transfusion.

Le rapport 2015 d’hémovigilance [13] indique 6 271 effets indésirables observés avec une imputabilité possible à certaine, sur un total de 3 205 370 PSL cédés, ce qui fait une incidence de 241,7/100 000 PSL cédés (probablement sous-estimée). Au-delà des chiffres et de l’obligation déclarative à l’hémovigilance, c’est la hiérarchisation des complications qui importe en clinique.

Les complications transfusionnelles les plus fréquentes sont répertoriées dans le tableau 2.

La complication la plus fréquente en transfusion en CGR est l’immunisation (RAI positive) [16]. C’est pourquoi la réglementation impose de réaliser, dans les 72 h avant chaque transfusion, une RAI à la recherche d’une immunisation antérieure (notamment dans les suites d’une grossesse, d’une transfusion ou d’une greffe), qui serait passée inaperçue. Cependant, une RAI prétransfusionnelle négative n’élimine pas totalement une allo-immunisation antérieure qui se serait négativée par la suite (d’où la recommandation, en cas de transfusion ponctuelle, d’effectuer une RAI un mois après toute transfusion). À noter que tous les patients n’ont pas les mêmes profils d’immunisation. Certaines pathologies sont pourvoyeuses d’un plus grand nombre d’allo-immunisations : jusqu’à 30 % des drépanocytaires et 15 % des syndromes myélodysplasiques, contre seulement 1 % dans la population générale en oncohématologie [14].

En pratique, devant une RAI positive, on prescrira des CGR phénotypés et compatibilisés.

Les autres complications immédiates au cours de la transfusion surviennent surtout dans les quinze premières minutes. En dehors de la réaction fébrile non hémolytique, les plus fréquentes sont les réactions allergiques ou d’hypersensibilité. La prise en charge repose sur l’arrêt temporaire de la transfusion, éventuellement un recours aux antihistaminiques et corticoïdes, et la reprise de la transfusion une fois la situation stabilisée. Les réactions graves (œdème laryngé, choc) peuvent faire discuter la déplasmatisation des PSL par la suite, mais cette décision est lourde de conséquences pour l’avenir transfusionnel du patient (retard à la délivrance) et les vraies indications restent exceptionnelles. L’usage d’une prémédication systématique par antihistaminique avant transfusion de plaquettes n’est justifié que dans de rares cas de réactions allergiques répétées chez un même patient.

Par ailleurs, chez tout patient transfusé en CGR au long cours, on préviendra une éventuelle surcharge martiale, responsable d’hémochromatose secondaire. Les moyens de chélation sont efficaces, parfois au prix d’une toxicité, notamment rénale [15].

La principale complication spécifique aux transfusions de plaquettes est l’immunisation conduisant à un état réfractaire transfusionnel, pouvant entraîner un décès par hémorragie. Cependant, si l’immunisation est relativement fréquente (systèmes HLA et, plus rarement, HPA) et justifie la recherche d’anti-HLA dans certaines situations de transfusions répétées, c’est l’état réfractaire qui représente la véritable menace. Il peut relever de plusieurs causes qu’il faut savoir rechercher systématiquement avant de conclure à un véritable état réfractaire.

Cet état est défini par une valeur de l’augmentation corrigée du compte plaquettaire (CCI, pour corrected count increment) inférieure à 7 à deux reprises consécutives. Le calcul de la CCI prend en considération le nombre de plaquettes transfusées indiqué sur la poche, et le résultat d’une numération-formule sanguine à 1 h et 18-24 h après la transfusion.

CCI=NP après transfusion - NP avant transfusion  ×  surface corporelle/quantité transfusée × 1011

Avec NP = numération plaquettaire

L’état réfractaire aux plaquettes peut dépendre de mécanismes non immunologiques : une fièvre (responsable d’une surconsommation), une splénomégalie, un syndrome hémorragique ou certains médicaments comme la vancomycine ou l’amphotéricine [16].

Le calcul du CCI et l’identification éventuelle d’un anticorps sont importants, car en cas d’anticorps (anti-HLA), des CPA compatibles sont justifiés. Dans les autres cas, des transfusions fractionnées (toutes les 8 à 12 h), particulièrement en cas de syndrome hémorragique, peuvent être proposées. En raison de la sensibilité actuelle de la recherche des anti-HLA, l’incidence des anti-HLA en hématologie est fréquente, mais la pertinence clinique en matière d’état réfractaire transfusionnelle reste faible, et elle ne justifie pas de transfuser des plaquettes HLA-compatibles sans avoir documenté un état réfractaire.

D’une manière générale, le risque infectieux après transfusion, est en constante diminution. De l’ère du VIH, on est maintenant à l’ère de la dengue, du chikungunya et de l’hépatite E. Les risques infectieux liés aux transfusions sont principalement évités par la sélection des donneurs, le traitement des poches – déleucocytation systématique, validation de la qualité biologique du don (QBD) – et la mise au point de procédures d’inactivation des pathogènes dont l’effet sur l’efficacité clique des PSL traités n’est pas encore complètement évaluée (études Effipap [17] et Prepar [18]). Par ailleurs, la contamination bactérienne (surtout des produits plaquettaires), très bruyante sur le plan clinique, est à bien distinguer de la fréquente réaction fébrile non hémolytique (fièvre et frisson, mais ascension thermique limitée en général < 2° C).

Les principales complications sévères sont résumées dans les tableaux 3 et 4.

La plus fréquente des complications graves est l’œdème aigu du poumon (OAP) de surcharge (TACO, pour transfusion associated circulatory overload). Elle n’est prévenue que par une vitesse de perfusion lente, voire très lente, particulièrement en cas d’insuffisance cardiaque (un CGR en 2 à 6 h). L’usage du furosémide en préventif n’est pas recommandé, voire déconseillé, mais les dérivés nitrés peuvent être utilisés [19]. En cas de TACO avéré, le traitement est celui de toute surcharge (O2, diurétiques, etc.). Ce diagnostic est à différencier de celui de l’œdème aigu pulmonaire lésionnel posttransfusionnel (TRALI, pour transfusion related acute lung injury), de mécanisme immunologique. Le tableau clinique associe une toux à une détresse respiratoire qui apparaît dans les 6 h suivant la transfusion. Le traitement est symptomatique en milieu de réanimation.

Conclusion

La transfusion est un acte médical thérapeutique courant mais très technique, qui repose sur une analyse clinique et biologique et nécessite une bonne connaissance de l’acte thérapeutique. Les complications de la transfusion sanguine sont rares en fréquence mais peuvent être graves avec des tableaux cliniques spécifiques et peu nombreux. L’interface avec le service de délivrance (ou l’EFS), est toujours utile, particulièrement en situation clinique difficile. En toute situation grave posant la question d’une indication transfusionnelle, il faut penser d’abord à la situation clinique du patient, particulièrement en matière de CGR et au risque que fait encourir la non-transfusion, qui peut être létal. Il faut savoir que le principe de précaution vaut d’abord pour le bénéfice du patient, bien plus qu’un risque individuel incertain de complication transfusionnelle. Juridiquement, le clinicien est le décideur final, et l’hématologue est donc en position centrale pour donner le juste conseil en pratique transfusionnelle clinique reposant sur un savoir théorique et pratique.

Remerciements

L’auteur et la rédaction remercient Frédéric Garban d’avoir encadré la rédaction de cet article.

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