John Libbey Eurotext

Hématologie

Mortalité élevée des adolescents atteints de drépanocytose homozygote avec antécédents d’accident vasculaire cérébral en rapport avec l’arrêt des programmes transfusionnels lors de la transition pédiatrie-secteur adulte aux États-Unis Volume 22, numéro 5, Septembre-Octobre 2016

Tableaux

Les patients drépanocytaires homozygotes SS sont exposés à des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques – par infarctus dus le plus souvent à des atteintes des gros troncs (vasculopathie cérébrale), principalement dans la première décade de la vie – ou hémorragiques – causant des déficits focalisés, moteurs ou sensitifs, persistant plus de 24 h, associés à des images pathologiques à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Par opposition, les AVC silencieux correspondent à des images pathologiques sans signes cliniques déficitaires. Le risque d’AVC était évalué en 1970 à 11 % à 20 ans et 24 % à 45 ans chez ces patients SS. La prévention primaire des AVC par la pratique du Doppler transcrânien (DTC) a réduit à 1 % ce risque à 20 ans. En cas d’AVC, la prévention de la récidive repose de façon consensuelle, en l’absence de donneur intrafamilial géno-identique permettant une allogreffe, sur un programme d’échanges transfusionnels au long cours maintenant de façon constante un taux d’hémoglobine (Hb) à 10 g/dL et un pourcentage d’hémoglobine S (HbS) en dessous de 30 %. La question d’une continuité des soins se pose lorsque ces patients atteignent 18-20 ans, et quittent le suivi protocolisé pédiatrique. L’objectif de l’article de McLaughlin et Ballas [1] est de rapporter le devenir de vingt-deux patients SS avec antécédent d’AVC durant l’enfance, n’ayant pas bénéficié du suivi en DTC et référés par plusieurs services de pédiatrie au centre de drépanocytose de l’hôpital Thomas Jefferson à Philadelphie (Pr Samir Ballas).

Les vingt-deux patients de cette étude ont en commun d’avoir eu dans l’enfance un AVC (vingt et un ischémiques et un double ischémique/hémorragique) à un âge moyen de 11,4 ans (3-18) et d’avoir bénéficié, en accord avec les recommandations, d’échanges transfusionnels avant leur transfert en secteur adulte, survenant en moyenne à 21,9 ans (18-29). Le suivi en secteur adulte est prospectif de janvier 1993 à 2009, avec recensement trimestriel dans une base de données des complications, admissions aux urgences, réalisation des échanges transfusionnels (sur machine) ou manuels, données biologiques habituelles de suivi. Un réseau de revascularisation anastomotique Moya-Moya (fragile, exposant à des AVC hémorragiques) est objectivé chez deux patients sur les vingt-deux après la transition.

Résultats

Huit patients (cinq hommes, trois femmes) sur les vingt-deux ont refusé de poursuivre ce programme transfusionnel optimal ou n’ont pas honoré de façon itérative les rendez-vous d’échanges transfusionnels. Ces huit patients sont tous décédés un à cinq ans (en moyenne trois ans) après le passage en secteur adulte. Le taux de mortalité dans cette petite cohorte est donc de 36 %. La non-poursuite des transfusions de manière optimale est le facteur commun de mortalité chez ces huit patients. Les principales caractéristiques de ces patients sont résumées dans le tableau 1.

Par comparaison avec les quatorze patients vivants, ceux qui sont décédés :

  • ont reçu en moyenne moins de culots globulaires par an (28,4 ± 18,2 versus 50,7 ± 13,4), plus souvent sous forme de transfusions simples en raison d’un taux d’Hb bas ne permettant pas une saignée,
  • avaient un taux d’HbS prétransfusionnel plus élevé (55,5 ± 21,6 % versus 43,1 ± 12,5 %),
  • présentaient une surcharge en fer plus sévère (ferritine sérique à 2 905 ± 2 221 μg/L versus 1 438 ± 1 376 μg/L) avec une observance médiocre des traitements chélateurs,
  • avaient plus de crises vaso-occlusives (CVO).

Les causes de mortalité de ces huit patients comprennent évidemment des récidives d’AVC (2/3 cas isolés) mais aussi des événements vaso-occlusifs aigus d’évolution rapidement fatale (syndrome thoracique aigu avec détresse respiratoire aiguë, syndrome de défaillance multiviscérale) et dans trois cas des décès subits lors de CVO (deux en cours d’hospitalisation et un au domicile) alors que leur taux d’HbS prétransfusionnel était juste supérieur à 50 %.

Discussion

La prise en charge de consensus après un AVC survenant dans l’enfance repose sur les programmes transfusionnels au long cours avec cibles bien définies : Hb > 10 g/dL et HbS < 30 %. Des progrès importants ont été réalisés pour réduire les risques de la transfusion : allo-immunisation, infections transmissibles (en particulier hépatites), traitement de l’hémochromatose secondaire par les chélateurs. Ce travail, qui s’arrête en 2009 mais n’est publié que maintenant, montre la vulnérabilité des patients présentant une drépanocytose sévère avec antécédent d’AVC. Il est largement connu que la vasculopathie cérébrale progresse même avec des échanges transfusionnels bien conduits [2], avec constitution de réseaux Moya-Moya exposant les patients à des hémorragies cérébroméningées souvent fatales. Cela incite à proposer actuellement l’allogreffe même chez l’adulte, malgré les risques, s’il existe un donneur dans la fratrie, mais aussi à associer d’autres thérapeutiques en plus du programme transfusionnel comme l’hydroxyurée ou d’autres molécules à visée vasculaire, voire à envisager des méthodes de revascularisation chirurgicales après un programme complet d’explorations multidisciplinaires cliniques neurologiques, neuroradiologiques, de médecine nucléaire (visualisant la perfusion cérébrale), de rééducation et de neurochirurgie afin de définir la meilleure stratégie thérapeutique adaptée pour ces patients (réunion de concertation pluridisciplinaire coordonnée par le Pr Pablo Bartolucci, centre de référence hôpital Henri-Mondor, Créteil). La surmortalité observée dans cette petite cohorte, également rapportée par d’autres équipes avant 2010 chez des patients drépanocytaires pas forcément aussi sévères, en rupture de suivi après 18 ans, en moyenne 1,8 ans après la transition, interpellait les praticiens, alors même que la mortalité pédiatrique était en constante diminution [3]. Les mêmes circonstances de morts « brutales » sans diagnostic précis étaient notées par les auteurs. Ces constatations ont suscité depuis un intense travail de réflexion des centres de référence, tant aux États-Unis [4] qu’en France [5], afin d’anticiper et de préparer tôt la transition pédiatrie-secteur adulte. Ces programmes coordonnés entre pédiatres et médecins d’adulte, individualisés, avec une part importante dévolue à l’éducation thérapeutique du patient (ETP) doivent faire l’objet d’une évaluation constante quant à leurs bénéfices en termes de morbidité et de mortalité.