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Hématologie

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Les thrombopénies constitutionnelles : de la clinique à la biologie Volume 9, numéro 6, Novembre-Décembre 2003

Auteurs
Laboratoire d‘hématologie, Département de pédiatrie, centre hospitalier universitaire de Bicêtre, Assistance publique‐hôpitaux de Paris, Le Kremlin‐Bicêtre, Université Paris‐Sud

Les thrombopénies constitutionnelles sont des maladies rares, trop souvent méconnues. Elles doivent être évoquées devant toute thrombopénie chronique après avoir exclu une origine acquise, essentiellement immune (purpura thrombopénique auto‐immun ou PTAI). Souvent difficile, le diagnostic repose sur un faisceau d‘arguments cliniques tels que les antécédents hémorragiques personnels et familiaux et des signes biologiques tels que les anomalies morphologiques des plaquettes. La réponse aux traitements traditionnels du PTAI, le plus souvent absente ou médiocre, peut également faire évoquer le diagnostic. Une fois l‘origine constitutionnelle de la thrombopénie établie, il est essentiel de la caractériser afin de connaître le risque hémorragique associé, d‘en prédire l‘évolution et donc de proposer une thérapeutique adaptée. Dans un nombre de cas croissant, l‘anomalie génétique est connue, ce qui facilite considérablement le diagnostic. De surcroît, l‘identification des anomalies moléculaires responsables débouche vers une meilleure compréhension de la mégacaryocytopoïèse et peut permettre une ébauche de classement. Les thrombopénies par hypo‐ ou amégacaryocytose (thrombopénie et aplasie radiale, amégacaryocytose congénitale, amégacaryocytose et synostose radio‐cubitale) reflètent l‘atteinte précoce de la mégacaryocytopoïèse. Les défauts de GATA1 ou Ets‐1, facteurs de transcription essentiels à tous les stades de la différenciation mégacaryocytaire et érythropoïétique, seraient responsables de la thrombopénie liée à l‘X avec dysérythropoïèse ou encore de la thrombopénie familiale de Paris‐Trousseau. Les thrombopénies liées à un défaut de maturation du mégacaryocyte ou dysmégacaryocytopoïèse sont secondaires soit à l‘atteinte des granules α (syndrome des plaquettes grises, syndrome plaquettaire Québec), soit à un défaut d‘organisation du cytosquelette mégacaryocytaire (syndrome MYH9) ou de ses connexions avec les protéines de surface (syndrome de Bernard‐Soulier). Les thrombopénies de la maladie de Willebrand 2B ou du pseudo‐Willebrand plaquettaire sont de mécanisme périphérique, par agglutination des plaquettes secondaire à l‘augmentation de l‘affinité du facteur Willebrand pour le complexe GPIb‐IX‐V. Il pourrait en être de même pour le syndrome de Wiskott‐Aldrich et sa forme clinique, la thrombopénie liée à l‘X, par accélération de l‘apoptose plaquettaire. Ainsi, les thrombopénies constitutionnelles sont des modèles qui illustrent la complexité de la mégacaryocytopoïèse et permettent de progresser dans la compréhension de ses mécanismes.