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Hématologie

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Atteintes rénales au cours du myélome multiple et des gammapathies monoclonales Volume 17, numéro 5, Septembre-Octobre 2011

Auteurs
CHU de Poitiers, service de néphrologie, hémodialyse et transplantation rénale, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France, Faculté de médecine, CNRS UMR 6101, Limoges, France, Hôpital Tenon, service de néphrologie et dialyses, Paris, France, CHU Dupuytren, service d’hématologie clinique, Limoges, France, Hôpital Saint-Louis, service d’hématologie et immunologie, Paris, France

Les néphropathies associées aux gammapathies monoclonales sont variées. Elles sont liées majoritairement au dépôt ou à la précipitation d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale entière ou d’un fragment de celle-ci, (le plus souvent une chaîne légère [CL] monoclonale), et exceptionnellement à l’activité anticorps de l’Ig monoclonale. Leur diagnostic repose sur la confrontation des données cliniques, immuno-hématologiques et histologiques. L’analyse de la biopsie rénale permet de préciser la nature, la localisation et le caractère organisé ou non des dépôts d’Ig monoclonale. Les néphropathies tubulaires sont toujours secondaires à la précipitation intracytoplasmique (syndrome de Fanconi [SF]) ou intratubulaire (néphropathie à cylindres myélomateux [NCM]) des CL monoclonales, souvent organisées en cristaux. La NCM est la principale cause d’insuffisance rénale (IR) au cours du myélome multiple (MM), notamment des MM à CL et de forte masse tumorale. Elle se manifeste typiquement par une IR aiguë avec protéinurie faite majoritairement de CL, souvent révélatrice du MM et précédée de facteurs favorisant la précipitation intratubulaire des CL : infections, déshydratation, hypercalcémie, médicaments néphrotoxiques. Son pronostic est sombre, avec une réponse rénale dans environ 50 % des cas, chiffre encore abaissé en dessous de 20 % en cas d’IR sévère nécessitant la dialyse. La persistance d’une IR réduit considérablement la survie des malades. Le traitement repose sur des mesures symptomatiques urgentes et l’introduction rapide d’une chimiothérapie adaptée, reposant en première intention sur l’association bortézomib-dexaméthasone (BD). En situation d’IR nécessitant la dialyse, l’utilisation de nouvelles membranes de dialyse de très haute perméabilité aux protéines, permettant une épuration efficace des CL, pourrait améliorer le pronostic rénal et vital. Les néphropathies glomérulaires sont surtout représentées par l’amylose AL, caractérisée par des dépôts fibrillaires de CL (habituellement λ), positifs au rouge Congo, et la maladie de dépôts d’Ig monoclonale de type Randall, définie par des dépôts linéaires non organisés le plus souvent de CLκ de topographie péritubulaire, glomérulaire et vasculaire, non colorés par le rouge Congo. L’atteinte rénale se manifeste par une protéinurie abondante, avec syndrome néphrotique et IR dans la moitié des cas. La présence d’une hypertension artérielle et d’une hématurie microscopique est rare dans l’amylose AL, mais les manifestations extrarénales sont fréquentes, dominée par la cardiopathie hypertrophique et restrictive, facteur pronostique majeur. L’association melphalan-dexaméthasone constitue le traitement de référence actuel, visant à l’obtention rapide d’une réponse évaluée par la mesure régulière des CL libres sériques et des marqueurs d’atteinte cardiaque (Nt-proBNP). L’adjonction du bortézomib semble efficace dans les formes résistantes.