John Libbey Eurotext

Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement

Réflexions sur l’indication d’une gastrostomie chez les plus de 70 ans : étude prospective chez 26 patients Volume 15, numéro 3, Septembre 2017

Illustrations

  • Figure 1

Tableaux

La dénutrition des personnes âgées est un problème de santé publique par ses conséquences en termes de morbi-mortalité. Cette situation concernerait 4 à 10 % des plus de 70 ans vivant à domicile, 15 à 38 % de ceux vivant en institution et jusqu’à 70 % des patients âgés hospitalisés [1]. Les critères diagnostiques utilisés sont les mesures anthropométriques (perte de 5 % du poids corporel en un mois ou de 10 % en six mois, l’indice de masse corporelle (IMC < 21 kg/m2) et l’albuminémie (< 35 g/L) [2].

En 2007, l’Haute autorité de santé (HAS) française publiait une stratégie de prise en charge des dénutritions chez les plus de 70 ans. Elle proposait la mise en place d’actions précoces adaptées à chaque patient en fonction de son statut nutritionnel et de ses apports alimentaires (Annexe 1). Cette décision doit tenir compte du patient dans sa globalité à savoir son état général, ses comorbidités, son environnement socioculturel et ses souhaits [2].

La nutrition entérale (NE) est envisagée uniquement en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la voie orale [2]. Elle est préférée à la voie parentérale qui est moins physiologique et moins bien tolérée. En France, peu de données épidémiologiques sont disponibles. En 2011 et 2012, la NE concernait environ 37 500 personnes par an à domicile. Par rapport à la population générale, sa prévalence était multipliée par trois chez les plus de 60 ans [3].

Les stomies digestives sont des méthodes de choix pour une nutrition longue de plus de quatre semaines pour les Anglo-Saxons [4], trois semaines d’après l’ESPEN (European society for clinical nutrition and metabolism) [5] et deux semaines selon la HAS [2]. Les sondes nasales sont à privilégier pour des nutritions courtes. Les deux méthodes ont des résultats comparables en termes de morbi-mortalité mais la gastrostomie est mieux tolérée [6]. La mise en place est réalisée par les gastro-entérologues, les radiologues ou les chirurgiens, mais son indication est souvent posée par d’autres spécialités, en particulier les neurologues, les cancérologues et les gériatres [7].

Il n’existe pas de consensus sur l’indication de gastrostomie en fonction des pathologies sous-jacentes, surtout chez les sujets âgés. Il est admis qu’elle soit proposée dans le cas d’un trouble de la déglutition, secondaire à une affection neurologique (accident vasculaire cérébral (AVC), maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou secondaire à un cancer des voies aéro-digestives supérieures. Son utilisation est également pertinente en cas de pathologie réversible comme une décompensation aiguë ou une chirurgie. En cas de troubles cognitifs sévères, la NE n’est pas recommandée en raison du risque élevé de complication et de l’absence de bénéfices démontrés. Il en est de même en situation palliative et de cachexie néoplasique où la NE reste néanmoins envisageable pour le confort [7, 8].

À l’heure actuelle, le bénéfice de la NE est incertain sur le statut nutritionnel, ses marqueurs, la qualité et la durée de vie. Le rapport bénéfice-risque est difficile à apprécier car les données de la littérature sont discordantes [9]. Les recommandations de bonnes pratiques ont été écrites à partir de données issues de groupes d’adultes jeunes [2], alors que 50 % des gastrostomies percutanées endoscopiques (GPE) sont posées chez des personnes âgées [10]. De nombreuses études cherchent à mettre au point des scores prédictifs sur l’emploi de la GPE en analysant le devenir des porteurs. Il n’existe pas de données sur les critères retenus en pratique pour retenir ou récuser l’indication de gastrostomie. L’objectif de ce travail était une analyse des éléments guidant la réflexion avant la mise en place d’une gastrostomie, chez les patients de plus de 70 ans, pris en charge par une équipe médicale gériatrique.

Matériels et méthodes

Population

Il s’agit d’une étude descriptive, prospective, menée de novembre 2014 à avril 2016. Les patients étaient recrutés via les services de gérontologie clinique et de soins palliatifs du territoire ligérien (centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Étienne ; centres hospitaliers généraux (CHG) de Roanne, Firminy, Saint-Chamond, Feurs ; unités mobiles de soins palliatifs (UMSP) rattachées aux CHG d’Annonay, Feurs, Montbrison, Roanne ; établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) du département via les UMSP ; hospitalisation à domicile (HAD) OIKIA.

L’inclusion retenait tous les patients âgés de 70 ans et plus, pour lesquels l’équipe médicale entamait une réflexion devant une indication théorique de gastrostomie. Le seul critère d’exclusion était l’opposition du patient à l’utilisation des données médicales retranscrites dans son dossier. Il était notifié, dans le dossier médical, que le patient ne s’opposait pas à l’utilisation de ses données cliniques.

Déroulement de l’étude et recueil de données

L’étude se déroulait en quatre temps (Annexe 2). À l’inclusion, le médecin référent du patient remplissait le questionnaire initial (Annexe 3). Dans un délai d’une semaine, une prise de contact téléphonique permettait de recueillir la décision finale de la réflexion. Les troisièmes et quatrièmes temps étaient des suivis à six semaines puis trois mois. Les informations étaient recueillies par téléphone auprès du médecin référent ou du médecin traitant (Annexes 4 à 7). Les questionnaires ont été élaborés par une équipe pluridisciplinaire (trois gériatres et un médecin de soins palliatifs. Le protocole a été soumis pour avis à la commission nationale de l’informatique et des libertés.

Questionnaire initial

Renseignements médicaux préalables à la réflexion sur la pose d’une gastrostomie (Annexe 3)

Les indications théoriques de pose de gastrostomie chez la personne âgée étaient regroupées en trois groupes : les troubles de la déglutition d’origine neurologique, les dysphagies par obstacle mécanique et les autres indications. Les pathologies en cause et celles pouvant interférer avec l’indication de gastrostomie étaient précisées.

Les données de la littérature n’apportant pas de certitudes sur les bénéfices de la NE, il était demandé aux médecins référents, les bénéfices qu’ils attendaient pour leurs patients : une amélioration de l’état nutritionnel, une amélioration de la qualité ou de la durée de vie ou un support nutritionnel de plus de quatre semaines en attendant une amélioration clinique [9].

Les facteurs de risque de mortalité précoce et d’inefficacité de l’alimentation par gastrostomie recherchés étaient la dénutrition, un IMC inférieur à 18,5 kg/m2, une albuminémie inférieure à 30 g/L, un âge supérieur à 80 ans, un antécédent de pneumopathie de déglutition, des escarres, un mauvais état général (indice de Karnofsky ≤ 50, Performans status (PS) > 2, une démence [11-15]. Le GIR (groupe iso ressource) était également relevé.

Le parcours décisionnel était décrit en faisant préciser le consentement donné par le patient ou sa personne de confiance.

Questionnaires de suivi

En cas d’abstention de pose de gastrostomie, la situation clinique du patient à six semaines et trois mois était évaluée par trois critères (Annexes 4 et 6). Le devenir du patient était répertorié, à savoir son retour à domicile, son entrée dans un nouveau lieu de vie [unité de soins de longue durée (USLD), Ehpad, son maintien en hospitalisation (service de court séjour, soins de suite et rééducation) (SSR)) ou le cas échéant la date de son décès. L’état cutané était suivi en précisant l’existence et le stade des escarres. L’évolution nutritionnelle était évaluée, selon les recommandations de la HAS, à partir du poids, de la dernière albuminémie connue et de la reprise de l’alimentation per os [16].

En cas de pose de gastrostomie (Annexes 5 et 7), les mêmes critères étaient recherchés et complétés par la tolérance de la gastrostomie et le projet nutritionnel envisagé pour le patient. Les critères de tolérance ont été choisis à partir des données de la littérature sur les complications connues de la gastrostomie qui globalement est bien tolérée quel que soit l’âge du patient [17]. Il s’agissait des signes fonctionnels digestifs les plus fréquents (diarrhée, nausée et vomissement, reflux gastro-œsophagien, la pneumopathie de déglutition, les complications locales liées à la sonde (déplacements ou arrachements), infections et hématomes de paroi, ulcérations) et de la tolérance psychologique [18].

Statistiques

L’analyse statistique descriptive était réalisée avec les logiciels XLSTAT et RSTAT. Les résultats étaient exprimés en moyenne, médiane et déviation standard pour les données quantitatives et en pourcentage pour les données qualitatives.

Résultats

Population

Vingt-six patients ont été inclus dans l’étude, 12 hommes et 14 femmes, d’âge moyen 81,5 ans. Les patients étaient grabataires avec des scores d’autonomie bas (GIR médian 1, Karnofsky médian 0,2). L’ensemble de la population était sévèrement dénutri avec une albuminémie moyenne à 29,2 g/L.

Les caractéristiques des patients en fonction de la décision de pose de gastrostomie sont rapportées dans le tableau 1. La population récusée à la gastrostomie avait tendance à avoir une pathologie plus sévère avec un Karnofsky médian à 0,2 contre 0,4, un GIR médian à 1 contre 2, un IMC moyen à 23 kg/m2 contre 26,6 kg/m2 (données sur 15 patients) et une albuminémie moyenne à 28,8 g/L contre 31,0 g/L.

Pathologie en cause

Les mécanismes des troubles de la déglutition étaient principalement d’origine neurologique (69 %) ou liés à une anorexie (27 %). Les pathologies en cause les plus fréquentes étaient les AVC (38 %), les démences (23 %) et les maladies neurodégénératives (SLA), maladie de Parkinson (15 %). Six cas isolés regroupaient un cancer, un épisode de décompensation aigu dans les suites d’une fracture, une dyskinésie linguale par iatrogénie des neuroleptiques, une polyarthrite rhumatoïde, une psychose chronique délirante et une paralysie de l’hémipharynx d’étiologie inconnue. Dans le cas spécifique de l’AVC qui survient brutalement, la réflexion intervenait en moyenne 29,1 jours (± 14,7 DS) après l’évènement.

Des comorbidités pouvant interférer avec la pose de gastrostomie étaient rapportées huit fois : deux pour troubles psychiatriques, deux pour troubles fonctionnels digestifs, un pour démence, une maladie de Parkinson, un cancer et une infection.

Les bénéfices attendus

Lors de la réflexion pour la pose de la gastrostomie, les prescripteurs espéraient un bénéfice sur le statut nutritionnel dans 65 % des cas et un bénéfice sur la qualité et durée de vie dans 77 % des cas. Le support nutritionnel provisoire d’une durée de plus de quatre semaines était moins cité, avec deux cas dans le groupe qui a bénéficié d’une gastrostomie et trois cas dans le groupe récusé.

Facteurs de risque de mortalité et d’inefficacité de l’alimentation par gastrostomie

Les facteurs de risque de mauvais pronostic en cas de gastrostomie étaient retrouvés dans plus de la moitié de la population, en particulier la dénutrition (85 %), l’état grabataire (73 %), le grand âge (73 %) et l’antécédent de pneumopathie de déglutition (46 %). Les patients avec escarres et démences étaient présents respectivement à 27 % et 31 %.

Parcours décisionnel pour la pose de gastrostomie

L’indication de gastrostomie n’a pas été retenue dans 85 % des cas (n = 18). Le diagramme du parcours décisionnel témoigne de l’hétérogénéité des prises de décision (figure 1).

Au début de la réflexion, l’équipe soignante envisageait la pose de gastrostomie pour 62 % des patients (n = 16/26). Sur les onze patients capables de s’exprimer, quatre acceptaient la gastrostomie mais l’état de deux évoluait rendant l’acte non approprié. Pour les patients n’étant pas capables de s’exprimer, les personnes de confiances ont validé la gastrostomie dans deux cas sur cinq. Au total, 63 % des propositions de gastronomie (n = 10/16) ont été refusées par le patient ou son entourage. Seuls quatre candidats ont bénéficié de la pose d’une gastrostomie : deux suite à un AVC, un dans un contexte néoplasique, un dans un contexte de dyskinésie linguale sur iatrogénie des neuroleptiques.

Dans 38 % des cas (n = 10/26), la pose de gastrostomie ne semblait pas adaptée pour l’équipe soignante, dès le début de la réflexion, en accord avec six des protagonistes. Trois patients et leurs personnes de confiance n’ont pas été informés de la réflexion. Le dernier cas était une demande de NE par la famille, refusée par l’équipe soignante après discussion collégiale.

Les patients n’étaient pas en mesure d’exprimer leur consentement dans 46 % des cas (n = 12). Les principales raisons étaient les troubles cognitifs pour cinq patients. Au total, huit cas étaient répertoriés avec des troubles cognitifs dont un seul, classé non sévère, a bénéficié de la pose de gastrostomie. Les autres raisons d’accès à la personne de confiance étaient des AVC pour quatre patients, des psychoses pour deux patients dont un cas sous tutelle et un cas en lien avec une maladie de Parkinson.

Décès dans la population totale

À trois mois du suivi, dix-huit patients (69 %) sont décédés. Le décès survient en moyenne à 24,6 jours, avec un minimum à 7 jours et un maximum à 89 jours.

Évaluation à distance de la prise de décision de pose d’une gastrostomie

Après réflexion, quatre patients, soit 15 % des candidats, ont bénéficié de la pose d’une gastrostomie.

Le premier patient présentait comme facteurs prédictifs péjoratifs à la gastrostomie : un grand âge, un antécédent de pneumopathie de déglutition et une dénutrition modérée. Il bénéficiait de la pose d’une gastrostomie à J26 d’un AVC, avec pour objectif une amélioration de la qualité et/ou durée de vie et un support nutritionnel en attente d’une amélioration clinique. La gastrostomie était bien tolérée, mais le patient décédait des suites de son AVC à J20 de la pose de gastrostomie.

Le second patient présentait une ostéonécrose mandibulaire dont l’étiologie était une néoplasie prostatique. Ses facteurs de risque étaient un grand âge et une dénutrition sévère. La gastrostomie était posée pour améliorer l’état nutritionnel, la qualité et la durée de vie. Elle était bien tolérée en dehors d’épisodes diarrhéiques. À six semaines, le patient était en SSR. Il n’avait pas repris d’apports per os. Il présentait une amélioration de son albuminémie (35,4 g/L contre 30 g/L). L’état cutané était intègre. À 3 mois, le patient vivait en USLD. L’albuminémie était stable à 35,6 g/L. Il présentait une perte importante d’autonomie, en lien avec l’évolution néoplasique, responsable d’une souffrance psychique. Devant sa bonne tolérance, l’équipe accompagnante ne prévoyait pas l’arrêt de la nutrition entérale.

La troisième patiente bénéficiait d’une gastrostomie dans un contexte de dyskinésie linguale iatrogène aux neuroleptiques, en accord avec sa tutelle. Elle présentait de nombreux facteurs de risque : un grand âge, un antécédent de pneumopathie de déglutition, une dénutrition sévère, un état grabataire et des escarres. À six semaines et trois mois, la patiente vivait en USLD. La gastrostomie était bien tolérée. Elle avait repris une alimentation partielle et la nutrition entérale était poursuivie. L’état nutritionnel s’était amélioré avec une augmentation de l’albuminémie de 21 g/L à 30 g/L et la guérison des escarres.

Le dernier patient présentait comme facteurs de risque : un grand âge, une démence et un état grabataire. La réflexion intervenait à J37 d’un AVC. En accord avec sa personne de confiance, la pose de gastrostomie intervenait à J46 de l’AVC. Le patient était perdu de vue.

Évaluation à distance de la prise de décision de ne pas poser de gastrostomie

Dans le groupe n’ayant pas reçu de gastrostomie (n = 22/26, 85 %), le taux de mortalité était élevé, 68 % à six semaines et 77 % à trois mois (n = 17/22). Le décès survenait en moyenne à J24 de la réflexion, avec un minimum à sept jours et un maximum à quatre-vingt-six jours.

Lorsque l’équipe soignante envisageait la gastrostomie au début de la réflexion, le décès survenait plus tardivement à 30,9 jours, contre 19,2 jours en moyenne lorsque la réflexion était d’emblée défavorable. L’évolution nutritionnelle n’était pas analysable car le poids et l’albuminémie n’étaient pas contrôlés chez ces patients.

Les caractéristiques du groupe des dix-sept patients décédés étaient un âge moyen de 82,2 ans (± 5,6 DS), principalement féminin à 64 %. Les facteurs de risque à la pose de gastrostomie étaient sensiblement similaires à la population générale avec une dénutrition pour 88 % des cas (albuminémie moyenne 28,9 g/L ± 4,4 DS, IMC moyen 24,1 kg/m2 ± 5,5 DS), une grabatisation pour 82 % (Karnofsky médian 0.2, GIR médian 1), un grand âge pour 71 %, un antécédent de pneumopathie pour 47 %, des escarres pour 35 % et une démence pour 29 % des patients.

Parmi les cinq patients survivants, un était perdu de vue et quatre avaient changé de lieu de vie à trois mois du suivi : un était rentré à domicile, deux en Ehpad et un en USLD.

Le premier cas était un patient qui avait refusé la gastrostomie proposée comme support nutritionnel devant une dénutrition sévère dans un contexte de SLA. Il ne présentait pas d’autres facteurs prédictifs péjoratifs à la gastrostomie. À six semaines, le patient était en SSR et à 3 mois il vivait en Ehpad. Il était cliniquement stable, sans perte de poids, mais des escarres malléolaires stade 2 étaient apparues.

Le deuxième cas était un patient de 81 ans, parkinsonien, dénutri, grabataire, aux antécédents de pneumopathie de déglutition, pour lequel l’indication de gastrostomie n’avait pas été retenue par l’équipe médicale, en accord avec sa personne de confiance. Le patient était rentré à domicile et avait maintenu une alimentation per os aux textures adaptées à ses troubles de déglutition. Il ne présentait pas de perte de poids après les trois mois de suivi.

Les deux autres cas étaient des patients, grabataires et dénutris, présentant une anorexie sur démence. La famille du premier avait refusé la gastrostomie. Il était entré en USLD. Son poids et son albuminémie étaient stables avec une alimentation per os partielle. Le second avait lui-même refusé la gastrostomie. Il était entré en Ehpad et avait repris une alimentation per os mixée permettant une prise de poids (55,7 kg à 61,7 kg).

Discussion

Seulement 15 % des candidats, âgés de plus de 70 ans, ont bénéficié d’une pose de gastrostomie. Cette faible proportion s’explique par la grande « fragilité » des patients. Bien qu’il n’existe pas de modèles prédictifs validés permettant d’anticiper le pronostic, les facteurs de risque décrits dans la littérature étaient fréquents dans notre population : la dénutrition (85 %) avec une albuminémie inférieure à 30 g/L (62 %), un grand âge (73 %, avec un âge moyen de 81,5 ans), un état grabataire (73 %, avec un Karnofsky médian à 0,2 et un GIR médian à 1), des antécédents de pneumopathie de déglutition (46 %), une démence (31 %), des escarres (27 %).

À trois mois, le taux de décès était de 69 % dans la population générale et atteignait 77 % dans le groupe n’ayant pas reçu de gastrostomie. Ces valeurs élevées corroborent les décisions d’abstention de pose. La mortalité était en lien direct avec la gravité de la pathologie sous-jacente qui continuait d’évoluer malgré le support nutritionnel, d’où l’importance de bien sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d’une gastrostomie [19]. Dans la population gériatrique française, le taux de mortalité à un mois de la pose de gastrostomie est de 25 % [20]. D’une manière générale, les taux de mortalité sont très variables d’une étude à l’autre, certainement en lien avec la difficulté d’estimation du pronostic [21].

Sur le plan juridique, l’article 2 de laLoi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, définit la nutrition artificielle comme un traitement qui peut « être suspendu ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient, » lorsqu’il apparaît « inutile, disproportionné » ou lorsqu’il n’a « d’autres effets que le seul maintien artificiel de la vie » [22]. En fin de vie, l’objectif nutritionnel est basé sur le plaisir et le confort du patient. Dans ce cas, il n’est pas recommandé d’initier un traitement de re-nutrition [2].

Le mécanisme pourvoyeur de dénutrition à l’origine d’une discussion de gastrostomie chez la personne âgée était majoritairement d’origine neurologique pour 69 % de la population. Les diagnostics principaux étaient les AVC dans 38 % des cas et les anorexies sur troubles cognitifs sévères dans 23 % des cas. Ces résultats sont proches des caractéristiques des porteurs de gastrostomie français qui placent en premières positions les dépressions (38 %), suivi des AVC (36 %), des démences (22 %) et des tumeurs des voies aéro-digestives supérieurs (4 %) [2].

Parmi les huit patients porteurs de troubles cognitifs, un seul au stade non sévère a bénéficié de la pose d’une gastrostomie. En cas de troubles cognitifs sévères, les recommandations préconisent l’abstention de gastrostomie dont l’efficacité est incertaine [23]. Pourtant, la démence reste une situation où la gastrostomie est fréquemment discutée. Une étude japonaise montre que 50 % des gériatres retiennent l’indication de NE dans ce cas [24].

Bien que les bénéfices soient incertains aux vues des données de la littérature, les équipes médicales espéraient une amélioration du statut nutritionnel dans 65 % des cas et de la qualité et durée de vie dans 77 % des cas. Paradoxalement, alors que la gastrostomie est indiquée en cas de nutrition entérale provisoire de plus de quatre semaines, seule la moitié des équipes ayant proposé une gastrostomie se disaient dans cette situation.

Hébuterne et al. retiennent trois situations où la pose de gastrostomie est bénéfique : les troubles de la déglutition séquellaires d’une pathologie non évolutive, les situations aiguës réversibles (anorexie secondaire, troubles de la déglutition avec récupération possible), et la recherche d’une amélioration de la qualité de vie [10].

En 2015, une étude australienne a montré l’absence de bénéfice de la gastrostomie, en termes de survie à 150 jours, chez les patients continuant à bénéficier d’apports oraux, ou en cas d’âge supérieur à 75 ans, de démence, d’état clinique instable, et chez les patients en soins palliatifs avec une espérance de vie de moins de 3 mois [25].

La complexité du parcours décisionnel est majeure car il n’existe pas de certitudes sur la bonne conduite à tenir. Si l’on prend l’exemple des escarres, les données de la littérature sont particulièrement discordantes. Certaines équipes recommandent la NE pour diminuer leur incidence de 25 %, mais l’effet est incertain sur les escarres constituées [26]. En cas de troubles cognitifs, la mise en place est même un facteur de risque de constitution d’escarres [27]. Par ailleurs, les escarres, témoins de la « fragilité » des patients, sont des facteurs de risque indépendants de mauvais pronostic de la gastrostomie [13].

Découlent de ces difficultés de consensus, des pratiques différentes en fonction des lieux de soins comme le montre une équipe américaine en 2014 à propos de l’utilisation de soins intensifs, dont la gastrostomie, dans les six derniers mois de vie [28]. Choisir le meilleur support nutritionnel est un « challenge » qui nécessite une réflexion pluridisciplinaire dont le caractère éthique est prépondérant.

Au décours de cette réflexion, l’avis du patient, ou de sa personne de confiance, doit être recueilli conformément à l’article 35 du Code de déontologie médicale. « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée » à intégrer dans le projet thérapeutique de prise en charge nutritionnelle [29].

Pour trois situations, ni le patient ni sa personne de confiance, n’avaient été informés de la discussion de gastrostomie. Son utilisation était apparue comme disproportionnée dès le début de la réflexion.

Dans ce travail, sept patients et trois personnes de confiances ont refusé le geste, soit 63 % du groupe ayant eu une proposition de gastrotomie.

Une étude menée à Taïwan a montré que le refus de nutrition entérale dépend du niveau de compréhension des patients (troubles cognitifs et faible niveau d’éducation en faveur d’un refus). Les motifs évoqués sont la sensation d’être trop âgé pour cette intervention, l’inquiétude des effets secondaires et le respect de l’intégrité de leur corps [30]. En 2015, une analyse qualitative des raisons de refus de gastrostomie par des patients porteurs de SLA en Grande-Bretagne faisait ressortir trois axes : relatif au patient (contrôle de la situation, acceptation, peurs), relatif à son entourage (soignants, proches, informations reçues) et relatif à la notion de temps (« vivre le moment présent ») [31].

Les représentations de l’alimentation artificielle peuvent être très différentes pour le patient, son entourage mais aussi pour le médecin [32]. Une étude qualitative malaysienne de 2015 sur l’avis des médecins sur la gastrostomie retrouvait une tendance à être favorable (67 %) à l’utilisation de la GEP à long terme en citant l’efficacité, l’accessibilité et la sécurité de la méthode. Les gériatres évoquaient une bonne expérience de cette pratique et un faible coût. Le groupe plutôt défavorable à la GEP évoquait le risque de complications et les réticences de l‘entourage du patient [33].

Dans l’étude, deux situations ont opposé les familles à l’équipe médicale. Les deux situations ont été résolues par une discussion collégiale. Dans la littérature, lorsque les aidants participaient à la prise de décision, ils expliquaient que leur principale motivation était la prise en charge de la souffrance de leur proche [34]. Après la pose, lorsque le patient était dans l’incapacité de s’exprimer, la moitié des familles se disaient satisfaites de la gastrostomie [35].

Le nombre limité de patients inclus est une limite à l’interprétation des résultats, mais les tendances statistiques restent cohérentes aux données actuelles de la littérature.

L’évolution nutritionnelle des patients n’a pas pu être analysée car les valeurs anthropométriques des patients étaient souvent ignorées. Lors des suivis, les poids et l’albuminémie des patients n’étaient pas toujours contrôlés. En cas de dénutrition, le suivi du poids doit être hebdomadaire [2], mais la plupart des patients relevaient d’une prise en charge peu médicalisée dans un but de confort.

Le fait que les candidats soient récusés à la gastrostomie dans 85 % des cas, que les facteurs de risque et que les taux de mortalité soient très élevés, laisse penser que ces réflexions sont intervenues trop tard dans l’évolution de la maladie et que d’autres candidats potentiels n’ont pas été repérés.

En 2009, e-SPEN (European e-journal of clinical nutrition and metabolism) a proposé un diagramme permettant d’aider la prise de décision en cas de troubles de la déglutition chez la personne âgée [36]. Le facteur temps y tient une place prépondérante avec les notions d’évolutivité de la maladie et d’espérance de vie. Dans l’exemple d’une pathologie aiguë, comme l’AVC, il n’existe pas de calendrier précis sur l’initiation de la nutrition entérale, mais une prise en charge précoce est à privilégier [37]. Pourtant, le délai de réflexion intervenait tardivement, en moyenne à 29 jours. Si la discussion doit être raisonnée et non précipitée, la stratégie nutritionnelle doit être précoce pour limiter la perte de chance liée à l’aggravation de la dénutrition.

À l’heure actuelle, de nouveaux scores pronostiques pour la nutrition entérale sont encore recherchés. En 2013, une équipe portugaise propose une nouvelle équation à partir de l’albuminémie, du taux de transferrine et de la cholestérolémie [38]. La même année, des Argentins montrent que le diabète est également un facteur indépendant de mauvais pronostic [39].

Certaines recommandations vont plus loin, comme celle de la Société francophone de nutrition clinique et métabolique (SFNEP) qui depuis 2012 préconise des gastrostomies prophylactiques en cas de cancer des voies aéro-digestives supérieures [40]. Les premiers résultats des analyses de pratique sont mitigés car l’efficacité sur le statut nutritionnel est incertaine [41].

Conclusion

La décision de poser ou non une gastrostomie chez la personne de plus de 70 ans est une décision médicale complexe. Les données de la littérature, nombreuses et parfois contradictoires, sont difficiles à synthétiser malgré l’existence de guides de bonnes pratiques. À défaut de pouvoir déterminer des indications précises de gastrostomie, il faut savoir reconnaître les situations de mauvais pronostics où la pose est à éviter. L’évaluation du bénéfice-risque doit tenir compte du patient dans sa globalité en respectant les principes de bienfaisance et de non-malfaisance. Une approche pluridisciplinaire est capitale. La prescription initiale qui est hospitalière doit être en lien avec les professionnels de soins primaires et de l’ensemble des intervenants entourant le patient. Le taux élevé de mortalité précoce dans notre étude rappelle l’importance de savoir repérer à temps la dénutrition.

Points clés

  • Chez la personne de plus de 70 ans, la décision de poser une gastrostomie est complexe, d’autant plus que les données de la littérature sont parfois contradictoires. Elle nécessite une évaluation globale des patients.
  • Les facteurs péjoratifs à la pose de gastrostomie (dénutrition, état grabataire, pneumopathie de déglutition, démence, escarre sont des éléments d’aide à la prise de décision.
  • La mortalité est en lien direct avec la gravité de la pathologie sous-jacente qui continue d’évoluer malgré le support nutritionnel.
  • La détection précoce de la dénutrition est la clé d’une prise en charge réussie des patients ayant une indication de gastrostomie.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.