John Libbey Eurotext

Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement

Conciliation médicamenteuse : un outil de lutte contre le risque iatrogène en gériatrie Volume 15, numéro 1, Mars 2017

Illustrations

  • Figure 1

Points clés

  • La conciliation médicamenteuse réalisée lors de l’entrée et de la sortie d’un patient d’un service de soins est un moyen de sécurisation du parcours de soins.
  • La collaboration médico-pharmaceutique participe à la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse.
  • La conciliation médicamenteuse permet d’intercepter et corriger les erreurs médicamenteuses survenant aux points de transition du parcours de soins.
  • Elle permet également de justifier les modifications de traitement non documentées.

Les erreurs médicamenteuses surviennent principalement aux étapes de transition du parcours de soins du patient : l’admission, le transfert ou la sortie d’un établissement de santé [1-9]. Pour plus de la moitié des patients hospitalisés, une discordance appelée divergence est constatée entre les traitements prescrits en ville et ceux prescrits à l’hôpital. Ces erreurs peuvent être responsables d’événements indésirables médicamenteux (EIM) graves dans 18 à 59 % des cas [10]. En France, les enquêtes nationales sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS) réalisées en 2004 et 2009 ont montré que près de la moitié de ces EIM graves étaient évitables [11].

Chez la personne âgée, l’iatrogénie médicamenteuse représente jusqu’à 20 % des hospitalisations aux urgences des plus de 75 ans et 25 % des admissions des plus de 85 ans [12]. En effet, l’âge et la polymédication sont des facteurs de risque iatrogène. La présence de troubles cognitifs entraîne, par ailleurs, une adhésion plus complexe au traitement [13]. L’amélioration de la qualité et de la sécurité des prescriptions médicamenteuses pour cette population est une préoccupation majeure des professionnels et des autorités de santé. La réalisation d’une conciliation médicamenteuse aux points de transition est l’une des réponses à cette problématique [14, 15].

D’après la Haute autorité de santé (HAS), la conciliation médicamenteuse est définie comme un processus formalisé interactif et pluridisciplinaire qui garantit la continuité des soins en prenant en compte les traitements en cours et habituellement pris par le patient lors de l’élaboration d’une nouvelle prescription. Elle favorise la transmission d’informations complètes et exactes des traitements du patient entre professionnels de santé, notamment à son admission dans un établissement de santé. Cette démarche vise à améliorer la sécurisation du parcours de soins du patient et à renforcer les liens ville-hôpital. Elle permet la détection, l’interception et la correction des écarts observés entre la prescription des médicaments rédigée au sein d’un établissement de santé et l’historique médicamenteux d’un patient [16-19]. Ce processus intègre à une nouvelle prescription l’ensemble des traitements ponctuels et chroniques d’un patient [16-19]. Il tend à prévenir les erreurs médicamenteuses liées à une méconnaissance du traitement habituel d’un patient.

Face à cette problématique d’iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée, l’équipe pharmaceutique du Centre hospitalier universitaire de Nantes et l’équipe médicale du Service de soins de suite et réadaptation (SSR) gériatrique ont souhaité initier une démarche de conciliation pour tous les patients hospitalisés dans ce service.

L’objectif de cet article est de présenter l’activité initiée dès 2011 dans cette unité de soins.

Activités de pharmacie clinique dans le service de SSR gériatrique

Depuis 2007, le service de SSR gériatrique bénéficie de la présence d’un interne et d’un externe en pharmacie hospitalière encadrés par un pharmacien senior. Les missions initialement confiées au personnel pharmaceutique concernaient essentiellement le suivi des visites médicales du service. Progressivement, la coopération étroite entre médecins et pharmaciens « seniors » et l’implication des étudiants a favorisé l’évolution de ces missions. Les activités réalisées sont maintenant davantage centrées sur la prise en charge thérapeutique globale des patients.

Le rôle des gériatres et de l’équipe pharmaceutique est d’aider les patients à retrouver une certaine autonomie et d’élaborer un projet de sortie. Cette étape passe en partie, par la revue des prescriptions et l’optimisation des traitements. Une attention particulière est portée sur les médicaments considérés comme inappropriés chez la personne âgée, la diminution du nombre de lignes thérapeutiques, l’adaptation galénique des médicaments aux troubles de la déglutition et l’adaptation posologique des médicaments à la fonction rénale.

L’ensemble des prescriptions informatisées est revu et analysé quotidiennement. À la demande des médecins, des évaluations de pratiques sur la pertinence des prescriptions sont ponctuellement menées.

L’objectif de ces activités de pharmacie clinique est de limiter l’iatrogénie médicamenteuse et d’assurer la continuité des soins. Dans ce contexte, un projet pilote de conciliation médicamenteuse de tous les patients hospitalisés dans le service a été initié en 2011.

L’activité à l’entrée du patient est constituée de cinq étapes décrites sur la figure 1[20, 21].

Le document produit à l’issue de la formalisation de la liste exhaustive des traitements pris et à prendre par le patient est appelé bilan médicamenteux optimisé (BMO). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le BMO doit être réalisé dans les 24 heures suivant l’admission du patient [22].

Dans le service de SSR, la conciliation est réalisée de manière rétroactive, c’est-à-dire que la première prescription hospitalière est réalisée avant l’obtention du traitement habituel du patient. La conciliation est alors une méthode d’interception et de correction des erreurs médicamenteuses.

Afin d’obtenir l’exhaustivité des traitements du patient, nous confrontons au moins trois sources différentes [17]. L’entretien patient formalisé et standardisé à l’aide d’un questionnaire est l’une des sources d’informations privilégiées. Il est réalisé par l’externe en pharmacie le lendemain de l’arrivée du patient et uniquement après autorisation médicale. Il contribue au recueil de diverses informations :

  • coordonnées du médecin traitant, du ou des spécialistes et du pharmacien d’officine habituel ;
  • médicaments et ordonnances apportés par le patient ;
  • discussion via des questions ouvertes autour du traitement personnel et du recours éventuel à l’automédication et/ou à la phytothérapie.

Les professionnels de santé du patient et notamment le pharmacien d’officine sont contactés par l’externe ou l’interne en pharmacie afin d’obtenir les dernières prescriptions et l’historique des dispensations, ce qui constitue de précieuses sources d’informations. Ces informations complètent celles obtenues auprès du médecin traitant par les externes ou l’interne de médecine.

Si le patient n’est pas en mesure de répondre aux différentes questions, il est possible de se tourner vers la famille et/ou les aidants.

L’une des sources complémentaires couramment utilisée est la consultation des courriers d’hospitalisation du dossier patient informatisé.

L’étape suivante consiste à créer le BMO. Il est réalisé en routine par l’interne en pharmacie puis validé par le pharmacien senior. Le personnel pharmaceutique, en raison de son expertise sur le médicament, joue ici un rôle clé. Le BMO permet la comparaison des prescriptions à l’entrée et en cours d’hospitalisation. Si le traitement a été modifié, arrêté ou substitué, la ligne de traitement correspondante est qualifiée de divergente et doit faire l’objet d’une justification médicale. Ces éléments sont particulièrement importants lors de la transmission des informations aux professionnels de santé de ville au moment de la sortie des patients. Les différences non justifiées constituent des erreurs pouvant être à l’origine d’iatrogénie médicamenteuse. L’erreur interceptée entraîne une modification de la prescription en concertation avec le médecin prenant en charge le patient. La collaboration et les échanges entre pharmaciens et médecins au sein du service sont le point fort de cette activité de conciliation médicamenteuse.

Durant le séjour hospitalier, le suivi pharmaco-thérapeutique est réalisé. Il permet de compléter le BMO en renseignant et justifiant les modifications de traitement médicamenteux intervenant lors de l’hospitalisation.

L’activité de conciliation médicamenteuse lors de la sortie d’un patient, consiste à optimiser la prescription. L’externe et l’interne en pharmacie recherchent les dosages, les formes galéniques les plus adaptées et les associations de principes actifs si elles existent. Les équivalences établies lors de l’hospitalisation sont modifiées, afin que le patient reprenne son traitement initial. Un entretien pharmaceutique est de nouveau réalisé. Quand son état cognitif le permet, les modifications de traitement sont alors expliquées au patient et un plan de prise lui est remis. Afin de communiquer les informations aux professionnels de santé de ville, l’équipe pharmaceutique adresse au médecin traitant et au pharmacien d’officine un « Courrier de sortie pharmaceutique ». Ce courrier reprend les modifications de traitement et leur justification. Il est envoyé dans les 24 heures suivant la sortie du patient.

Les patients

L’expérimentation concerne des patients hospitalisés en SSR gériatrique sur le site de l’Hôpital Saint Jacques du CHU de Nantes. Cette unité de soins est composée de 24 lits, la durée moyenne de séjour est de 38 jours. En 2013, ce service a comptabilisé 12 137 journées d’hospitalisation, représentant 309 mouvements d’hospitalisation. La répartition des patients par tranche d’âge était la suivante : 55 % des patients avaient entre [86 ; 115[, 40 % entre [76 ; 86[, et les 5 % restant entre [66 ; 76[ans. Le service de SSR prend en charge des patients âgés de plus de 75 ans, fragiles, présentant des risques de décompensation pouvant relever de pathologies chroniques ou invalidantes, dans les suites d’une affection médicale aiguë ou d’une intervention chirurgicale.

Bilan de l’activité de conciliation sur une année

L’évolution de l’activité est suivie depuis mars 2014 par une grille d’indicateurs (à l’entrée et à la sortie du patient) élaborée à partir de ceux proposés par les sociétés savantes (Société française de pharmacie clinique, Organisation mondiale de la santé (OMS)).

En 2015, 192 patients ont été hospitalisés en SSR. Cent soixante et onze (89 %) ont été conciliés. Le nombre d’entretiens d’entrée était de 142 et 165 appels à l’officine et/ou au médecin traitant ont été passés.

Sept cent soixante et onze divergences intentionnelles (DI) ont été retrouvées. Cinquante-sept divergences non intentionnelles (DNI) ont été constatées, celles-ci ayant engendré une modification de 11 % des prescriptions.

Sur cette même période, 163 patients sont sortis du service dont 71 retours à domicile. Cent quarante-huit (90 %) ont été conciliés, avec 41 entretiens de sortie effectués. Soixante-douze courriers de sortie pharmaceutiques ont été envoyés à l’officine et 111 ont été envoyés au médecin traitant. Le pharmacien a réalisé 78 interventions pharmaceutiques (IP). Six patients sont décédés lors de leur séjour.

Discussion

Le nombre de divergences non intentionnelles interceptées par patient lors de notre activité de conciliation médicamenteuse est plus faible que la moyenne de 0,9 divergence non intentionnelle par patient mise en évidence par l’étude Med’Rec (medication reconciliation) du projet High 5s de l’OMS. Ce projet « High 5s Agir pour la sécurité des patients » vient de s’achever et avait parmi ses priorités la sécurisation de la prescription médicamenteuse aux points de transition du parcours de soins [20, 23].

L’une des explications envisagée est que contrairement aux patients inclus dans l’étude Med’Rec, certains patients du service de SSR gériatrique provenaient d’un autre service de soins gériatriques où une première recherche concernant les traitements personnels du patient avait déjà pu avoir lieu et non du service des urgences.

Suite à la mise en évidence des DNI, toutes les prescriptions concernées n’ont pas fait l’objet d’une modification. Nous pouvons donc nous interroger sur les moments d’échanges entre médecins et pharmaciens et le mode de transmission des informations.

Le nombre de divergences intentionnelles interceptées lors de notre activité de conciliation médicamenteuse est élevé. Cela s’explique par une volonté des gériatres de réévaluer les traitements à l’admission d’un patient.

Nos indicateurs n’incluent pas la typologie des erreurs médicamenteuses mises en évidence ou les optimisations thérapeutiques effectuées. Les données de la littérature montrent que les médicaments à visée cardio-vasculaire sont les plus prescrits et ceux pour lesquels le risque de divergences est le plus important, les thérapeutiques les plus concernées sont néanmoins les médicaments à visée ophtalmologique, ORL, gynécologique et urologique [2, 24, 25]. Certaines études ont identifié des facteurs de risque médicamenteux parmi lesquels on retrouve l’âge [2, 26-28], le nombre de médicaments pris à domicile [26, 27], ou encore le fait de vivre sans aide à domicile [27]. Actuellement, il n’existe pas d’étude montrant l’intérêt d’une conciliation médicamenteuse pour un profil pathologique de patient spécifique. Cependant, les patients éligibles à la démarche de conciliation dans le projet Med’Rec des High 5s de l’OMS étaient âgés de plus de 65 ans [20]. Afin d’obtenir des données adaptées à notre population gériatrique, de nouveaux indicateurs détaillant les interventions pharmaceutiques en fonction des classes pharmacologiques identifiées et la cotation de la gravité de l’erreur ainsi que les optimisations thérapeutiques ont été intégrés depuis janvier 2016.

La proportion de patients bénéficiant d’une activité de conciliation médicamenteuse à l’entrée et à la sortie du service de SSR gériatrique est importante. La durée moyenne d’hospitalisation étant de 38 jours, le nombre d’entrées par semaine reste compatible avec les moyens humains dédiés à cette activité. La réalisation du BMO est cependant chronophage. En effet, plusieurs études ont évalué le temps nécessaire pour réaliser une conciliation médicamenteuse. Le temps consacré à la conciliation par l’équipe pharmaceutique varie de 15 à 51 minutes par patient [23]. Dans les services de soins où la durée moyenne d’hospitalisation est plus courte, il peut être nécessaire de cibler les patients pour lesquels une conciliation d’entrée doit être réalisée.

Les patients n’ayant pu bénéficier d’une conciliation d’entrée sont le plus souvent des patients déments pour lesquels l’entretien pharmaceutique et l’obtention des informations concernant le traitement sont plus difficiles.

Les patients pour lesquels la sortie est inopinée ne peuvent bénéficier d’une conciliation de sortie. En effet, sans programmation, l’équipe pharmaceutique ne peut anticiper la remise du plan de prise et le courrier de sortie pharmaceutique.

La conciliation médicamenteuse s’inscrit dans une volonté d’amélioration continue de la qualité des soins. Elle permet de prévenir l’iatrogénie et d’éviter les erreurs médicamenteuses dans une population âgée, polypathologique et polymédicamentée. La collaboration médico-pharmaceutique ville-hôpital par la justification des modifications de traitement, l’optimisation de la prise en charge thérapeutique des patients et le partage d’informations entre professionnels de santé participe à la sécurisation des points de transition rencontrés lors du parcours de soins du patient.

Conclusion

La conciliation médicamenteuse est une activité à pérenniser et à développer pour les patients âgés qui constituent une population particulièrement à risque iatrogène. L’hospitalisation d’une personne âgée en service gériatrique est propice à l’optimisation du traitement thérapeutique dans la mesure où les gériatres sont très attentifs à la problématique médicamenteuse. La transmission d’informations aux professionnels du secteur ambulatoire (médecin traitant et pharmacien d’officine), permettant de justifier les modifications thérapeutiques lors de la sortie d’un établissement de santé, renforce la sécurité des soins et contribue à la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse.

La prochaine étape serait d’évaluer l’impact des informations transmises au médecin traitant. Ces prescripteurs prennent-ils en compte les courriers de sortie pharmaceutiques et mettent-ils en œuvre les recommandations des gériatres ?

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.