Transmission du virus de l'immunodéficience humaine par le lait maternel : données physiopathologiques récentes et rationnel pour la prévention

ARTICLE

La transmission des rétrovirus par le lait maternel est connue depuis plusieurs décennies. Parmi de nombreux exemples, citons celui du virus de la leucémie murine [1] et du virus de la leucémie bovine [2], qui sont tous deux détectables dans le lait. Le virus de la leucémie bovine peut être artificiellement transmis par inoculation orale de cellules infectées, l'ingestion de lait contenant environ 2 000 cellules infectées étant suffisante pour contaminer un veau. Le virus de l'arthrite et de l'encéphalite caprine (chèvre) et le virus du visna-maedi (mouton) sont eux aussi produits dans la glande mammaire [3] par les centres germinaux situés à proximité des canalicules lactofères. Leur transmission par l'allaitement est très efficace, puisque la quasi-totalité des animaux allaités sont contaminés par cette voie. Les monocytes infectés présents dans le lait sont considérés comme les cellules directement responsables de la contamination. Plus récemment, le virus de l'immunodéficience féline (FIV) a été isolé du colostrum (lait de 1 à 3 jours) et du lait de chattes infectées [4]. Les chattes contaminées peuvent transmettre le virus au cours de l'allaitement, et le risque de transmission est augmenté de 70 % en cas d'infection maternelle aiguë (phase d'invasion virale).

Chez l'homme, le HTLV (human T-cell lymphotropic virus) se transmet, non seulement par voie sexuelle, mais aussi par le lait maternel. Ainsi, environ 15 à 45 % des mères infectées le transmettront à leur enfant au cours de l'allaitement. Il est détectable dans le lait maternel chez plus de 80 % des mères infectées. Un millilitre de lait maternel renferme environ 1 000 cellules infectées, celles-ci étant les vectrices de la transmission dont le mécanisme implique des contacts de cellule à cellule. Expérimentalement, le HTLV peut être inoculé par voie orale au marmouset à partir de cellules mononucléées circulantes de malades infectés, ce qui prouve le passage du HTLV à travers les muqueuses orale ou digestive non lésées [5].

L'importance de la transmission du VIH (virus de l'immunodéficience humaine) de la mère à l'enfant par le lait maternel n'a été reconnue qu'au milieu des années 1980. Le VIH peut se transmettre de la mère à l'enfant durant la grossesse par transfert placentaire du virus (in utero), au cours de l'accouchement par contact avec les muqueuses et les sécrétions cervicovaginales ou par microtransfusions materno-fœtales favorisées par le travail (peripartum) ou durant l'allaitement maternel (post-partum). En l'absence de toute intervention limitant la transmission du VIH de la mère à l'enfant, le risque de contamination varie de 14 à 32 % en Europe et en Amérique du Nord, et de 25 à 48 % dans les pays en développement [6]. L'allaitement maternel, extrêmement répandu en Afrique et déconseillé dans les pays industrialisés pour les mères séropositives, apparaît comme l'un des facteurs déterminants. Depuis 1985, plus d'une quinzaine d'observations de transmission post-natale par le lait maternel ont été documentées, et plusieurs études épidémiologiques ont confirmé ces résultats. Selon les données de la littérature, 5 à 10 % des enfants sont contaminés par le VIH in utero, 10 à 20 % le sont durant l'accouchement et 5 à 20 % durant l'allaitement en l'absence de traitement préventif [7] (figure 1).

Histoire naturelle de la transmission post-natale du VIH1 par le lait maternel

La transmission du VIH par l'allaitement a lieu le plus souvent en dehors de la période de séroconversion maternelle. Le risque pour l'enfant est alors moindre qu'au cours de la primo-infection maternelle. Le risque de transmission du VIH1 attribuable à l'allaitement est estimé en moyenne à 14 % [8]. Une estimation très proche a été obtenue en utilisant une PCR (polymerase chain reaction) diagnostique du VIH1 dans le sang d'enfants allaités par des mères infectées. Un enfant est considéré comme ayant été contaminé par le lait maternel si la PCR est négative à la naissance et positive à 6 mois [9, 10]. Une méta-analyse récente de quatre études en Afrique subsaharienne menées en Côte d'Ivoire, au Kenya et au Rwanda (à Butare et Kigali) a montré que le risque de transmission post-natale au-delà de 2 mois et demi (en moyenne jusqu'à 8 mois après la naissance) est de 3,2 infections à VIH par an pour 100 enfants nourris au sein [11]. Le risque de transmission post-natale du VIH par le lait maternel durant la phase d'invasion virale maternelle est, quant à lui, estimé à 26 % [8].

Le pouvoir contaminant relatif du colostrum par rapport au lait maternel dit « intermédiaire » (1 à 2 mois) ou « tardif » (> 3 mois) n'est pas connu, mais il pourrait être plus important compte tenu de la concentration élevée de cellules dans le colostrum par rapport au lait intermédiaire. Cependant, des cas de contamination tardive par le lait maternel ont été décrits [12, 13].

Le risque de transmission post-natale par le lait maternel dépend de la durée d'allaitement, et donc de la quantité de virus ingérée. Pour Datta et al., 32 % des infections par le VIH étaient associées à un allaitement au-delà de 15 mois [12]. Une autre étude réalisée par Miotti et al. a estimé le risque mensuel de transmission post-natale du VIH1 du deuxième mois jusqu'au sixième mois de vie à 1 %, alors qu'il était inférieur à 0,5 % aux stades plus tardifs de l'allaitement [14]. Une incidence élevée de transmission post-natale précoce (6 premiers mois d'allaitement) a été observée en République centrafricaine [15].

Le type d'allaitement maternel pourrait être plus important que la durée de l'allaitement [16]. Ainsi, un allaitement maternel exclusif pourrait être associé à un moindre risque de transmission qu'un allaitement maternel partiel. Une étude réalisée en Afrique du Sud a montré que les pratiques différentes d'allaitement seraient associées à des risques différents de transmission [17]. Le taux de transmission mère-enfant du VIH1 était significativement moins élevé chez les enfants nourris au sein comparé à celui des enfants prenant une alimentation mixte (lait maternel, lait artificiel, infusions, bouillies et autres aliments) : 14,6 % contre 24,1 %.

Données biologiques associées à la transmission du VIH1 par le lait

Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la transmission du VIH au cours de l'allaitement maternel sont encore relativement peu documentés.

Infectiosité du lait maternel des femmes infectées par le VIH1

Le VIH de type 2 est plus rarement transmis de la mère à l'enfant que le VIH1 [18] et aucune étude sur sa transmission par l'allaitement maternel n'a été publiée à ce jour.

Le VIH1 peut être détecté dans la fraction acellulaire et cellulaire du lait maternel [19, 20]. L'importance relative in vivo de la contamination par les particules virales libres et de celle par les virus associés aux cellules n'est pas connue : les deux formes virales pourraient être impliquées, à l'instar de ce qui a été suggéré pour la transmission sexuelle du VIH [21].

L'origine du VIH dans le lait maternel est sujette à différentes hypothèses (figure 2). Le VIH pourrait provenir en partie du compartiment systémique, par des monocytes-macrophages et des lymphocytes infectés. Cette hypothèse a été proposée en raison de l'infectiosité accrue du lait maternel au cours de la période de primo-infection maternelle [8]. Cependant, le polytropisme du VIH est compatible avec une production du virus par des cellules non lymphoïdes, comme les cellules épithéliales de la glande mammaire. In vitro, les cellules ductales et alvéolaires de l'épithélium mammaire humain peuvent être infectées par le VIH1 [22]. Une modulation positive de la production virale par des hormones, comme la tri-iodothyronine, le beta-œstradiol et la prolactine, a été observée in vitro.

Cellules et tissus cibles potentiels chez l'enfant exposé

L'infection par le VIH de l'enfant exposé au lait maternel contaminé fait l'objet de plusieurs hypothèses (figure 3).

Le VIH pourrait pénétrer par des régions non lymphoïdes de la muqueuse bucco-gingivale. La muqueuse orale possède des cellules exprimant le récepteur CD4, et donc potentiellement susceptibles au VIH : une faible densité de cellules de Langerhans et une densité plus importante de lymphocytes, de monocytes ou de macrophages, essentiellement sous-muqueux ou situés dans la profondeur du chorion. Le VIH pourrait également pénétrer la muqueuse orale au niveau du tissu lymphoépithélial amygdalien et adénoïdien (anneau de Waldeyer). Une étude récente a montré que le tissu amygdalien pouvait être une voie de passage efficace pour le SIV (simian immunodeficiency virus) dans le modèle macaque [23]. Le passage du virus ferait intervenir des cellules M amygdaliennes, cellules épithéliales spécialisées qui assurent le transport des antigènes de la lumière apicale de la muqueuse jusqu'à son pôle basal. Le VIH pourrait être aussi capté par les prolongements des cellules dendritiques dans la lumière apicale et pourrait alors être mis en contact avec les cellules de la sous-muqueuse.

Le virus complexé aux anticorps pourrait être également internalisé par le récepteur Fc.

Pour Phillips et al. [24], la transmission du VIH à travers les muqueuses saines ferait intervenir essentiellement des interactions cellulaires complexes entre des cellules infectées, comme les monocytes, les macrophages ou les lymphocytes et les cellules épithéliales. Cette interaction entraînerait une production importante de virions qui seraient internalisés par la cellule épithéliale par un mécanisme indépendant de l'attachement viral au récepteur CD4. Ces virions traverseraient la cellule épithéliale par transcytose et seraient relargués jusqu'à son pôle baso-latéral. La pénétration du VIH pourrait faire également intervenir des récepteurs cellulaires alternatifs au récepteur CD4, comme le galactosyl-céramide [25].

La pénétration du VIH par une brèche des muqueuses (orale, gingivale, pharyngée, œsophagienne ou encore stomacale) reste toutefois possible.

De plus, notons que le virus, libre ou associé aux cellules, pourrait atteindre la muqueuse intestinale plus facilement pendant les premiers jours de vie, période pendant laquelle le pH gastrique n'est pas acide.

Virus libre et virus associé aux cellules dans le lait maternel

* Virus associé aux cellules

Guay et al. [20] ont estimé la prévalence de l'ADN proviral par PCR dans le culot cellulaire de lait maternel prélevé 6 semaines après la naissance chez des mères infectées par le VIH qui ont contaminé ou non leur enfant. Aucune corrélation n'a été observée entre la détection du provirus dans le lait maternel ou la durée d'allaitement (environ 15 mois) et la transmission horizontale du VIH1.

En 1995, Nduati et al. [26] ont détecté le provirus par PCR dans 51 % des colostrums de mères infectées, dans environ 70 % des laits prélevés entre 8 jours et 9 mois après l'accouchement, et dans 20 % des laits obtenus après 9 mois.

En 1998, Southern [27] a montré que le colostrum et le lait intermédiaire de 3 mères séropositives contenaient environ 0,1 à 1 % de cellules produisant des particules virales (détection de l'ARN viral par hybridation in situ et des protéines virales par marquage immunocytochimique). Ces cellules étaient majoritairement des macrophages (97 % des cellules). Ces résultats, comparés à ceux de l'étude de Nduati, indiqueraient qu'une majorité des cellules seraient infectées par des virus défectifs ou transitoirement silencieux (latence virale).

* Virus libre

Plusieurs études ont permis d'estimer la charge virale dans le lait maternel. Lewis et al. [28] ont détecté et quantifié l'ARN viral grâce à une technique de RT-PCR par compétition (à la naissance jusqu'à 12 mois) de mères séropositives [28]. L'ARN viral a été détecté dans 39 % des échantillons. Parmi eux, 45 % avaient une charge virale dans le lait supérieure au seuil de détection (240 copies/ml). La quantité de virus libre variait de 240 à 8 100 copies/ml (moyenne = 1 680 copies/ml). Six d'entre eux avaient un taux supérieur à 900 copies/ml. Le virus libre a été détecté dans 27 % des colostrums et dans plus de 45 % des laits intermédiaires et tardifs.

Une autre étude a comparé la charge virale (ARN) du lait maternel de mères ayant contaminé leur enfant et de mères n'ayant pas transmis le VIH [29]. La charge virale a été estimée par une trousse commerciale RT-PCR (Roche Amplicor Monitor^®) dont le seuil de détection est de 200 copies/ml. Six semaines après l'accouchement, la charge virale était sous le seuil de détection chez les mères qui n'ont pas transmis le VIH1 à leur enfant (la prévalence de détection de l'ARN viral était de 26 %), alors qu'elle était estimée à 700 copies/ml chez les mères ayant transmis le VIH1 (la prévalence de détection de l'ARN viral était de 66 %). Une charge virale supérieure à 40 000 copies/ml a été par ailleurs observée. Cette étude suggère une corrélation entre la charge virale dans le lait maternel et le risque de transmission mère-enfant par le VIH. Néanmoins, l'absence de distinction entre la contamination périnatale et la contamination post-natale par le lait maternel en limite la pertinence.

La charge virale du lait maternel peut varier au cours du temps ou au cours de différentes pathologies :

- Variation de la charge virale avec la période de lactation. À l'aide d'une technique de RT-PCR par compétition, le virus libre a été détecté dans 63,2 % des échantillons de lait de 79 mères infectées par le VIH1. La quantité de virus détectée dans le lait variait entre 200 (seuil de détection) et 228 000 copies/ml (moyenne = 9 300 copies/ml) [30]. À la différence des résultats de Lewis et al. [28], la charge virale moyenne dans le lait ne changeait pas significativement dans le temps (1 semaine à 15 mois après la naissance). La charge virale dans le lait maternel semblait être corrélée avec la charge virale plasmatique. Récemment, Willumsen et al. [31] ont mis en évidence que le VIH libre est détectable de façon intermittente dans le lait maternel de mères infectées au cours du temps.

- Variation de la charge virale avec le stade de la maladie chez la mère. Lorsque la période d'allaitement coïncide avec la phase d'invasion virale chez la mère, le risque de contamination post-natale est maximal pour l'enfant, dont la séroconversion survient en moyenne trois mois après celle de sa mère [32]. La charge virale du lait maternel pourrait donc suivre l'élévation de la charge virale systémique au cours des six premières semaines de la primo-infection maternelle, entraînant une augmentation très significative du pouvoir infectieux du lait. Les observations cliniques montrant une relation entre la primo-infection maternelle par le VIH et un risque élevé de contamination chez l'enfant nourri au sein [8] suggèrent qu'il pourrait exister une association entre la charge virale du lait et le risque de contamination de l'enfant par le lait maternel.

- Variation en rapport avec la pathologie mammaire. Un cas singulier de transmission post-natale du VIH par le lait maternel a été observé alors que la mère développait un abcès mammaire [33]. Plus récemment, Semba et al. [29] ont montré que la présence d'une mastite, impliquant une augmentation de la concentration de sodium dans le lait, était associée à une charge virale plus élevée dans le lait maternel. Il existait une corrélation positive entre l'augmentation de la concentration de sodium dans le lait et l'augmentation de la transmission du VIH1 de la mère à l'enfant après six mois d'allaitement. Cependant, une étude plus récente a montré que l'élévation de sodium dans le lait peut être également rencontrée au cours d'infections sévères à distance de la glande mammaire, comme la malaria ou l'existence de bactériémie [34].

La quantité cumulée de virus libre et de cellules infectées provenant du lait maternel ingérée par un enfant nourri au sein est probablement importante. Ainsi, un enfant boit environ 700 ml/j pendant les 4 premiers mois d'allaitement [35]. Pour les enfants consommant du lait contenant en moyenne plus de 900 copies/ml, l'exposition orale au VIH peut être estimée à 630 000 copies d'ARN viral par jour. Même si une minorité de ces particules virales est infectieuse [36], l'exposition reste importante. De la même façon, le nouveau-né ingérerait, selon les estimations proposées par Nduati et al. [26], environ 50 000 cellules infectées par jour.

Cofacteurs biologiques de transmission

De nombreux cofacteurs biologiques pouvant moduler négativement ou positivement l'infectiosité du lait maternel ont été identifiés.

* Cofacteurs inhibiteurs

Un facteur inhibant in vitro la liaison entre des anticorps monoclonaux anti-CD4 et le récepteur CD4 a été mis en évidence dans le lait maternel de femmes infectées par le VIH comme de femmes saines [37]. Cet inhibiteur serait un glycosaminoglycane renfermant des résidus sulfatides. Son rôle potentiel in vivo demeure encore inconnu.

La lactoferrine, présente en grande quantité dans le lait maternel, aurait une activité antivirale in vitro [38, 39].

Le SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor), sécrété par la glande mammaire [40], possède une activité antivirale in vitro. Néanmoins, in vivo, il n'apparaît pas comme un cofacteur déterminant de la transmission post-natale précoce du VIH par le lait maternel [41].

* Cofacteurs facilitants

Messaoudi et al. [42] ont montré que le lait maternel contient des facteurs encore indéterminés pouvant augmenter l'infectivité de certains variants du VIH1. Cette modulation positive est bloquée par des inhibiteurs de la cathepsine D, comme la pepstatine A ou un anticorps anti-cathepsine D. Néanmoins, seule la pro-cathepsine D a été détectée dans le lait maternel ; sa production peut être induite in vivo dans les cellules de la glande mammaire. La cathepsine D pourrait induire un changement de conformation de la gp120 permettant une meilleure interaction avec les corécepteurs cellulaires.

Enfin, il est intéressant de souligner que le principal mécanisme impliqué dans la protection contre la transmission du VIH par la salive est l'inactivation des leucocytes infectés par le VIH par l'hypotonicité salivaire. Cette protection est probablement limitée chez l'enfant allaité par l'isotonicité du lait maternel contaminé par le VIH1 [43].

D'après une étude récente, le polymorphisme génétique du gène SDF1, qui est le ligand du corécepteur CXCR4 des souches virales X4-tropiques, pourrait être associé à la transmission du VIH1 de la mère à l'enfant. Ainsi, l'hétérozygotie du gène SDF1 (SDF1 3'A/wt) chez la mère est associée à la transmission périnatale du VIH1, et, plus particulièrement, à la transmission post-natale du VIH1 par le lait maternel [44]. Parmi les enfants infectés dans la période post-natale (présentant une PCR du VIH devenant positive dans le sang après l'âge de 2 mois), 7 % étaient infectés par une mère de génotype SDF1 sauvage, alors que 21 % étaient infectés par une mère de génotype SDF1 hétérozygote. En revanche, le génotype SDF1 chez l'enfant n'influençait pas la transmission du VIH1. Ces résultats suggèrent que cette chimiokine pourrait jouer un rôle déterminant dans la transmission du virus de la mère à l'enfant.

* Immunité locale contre le VIH et transmission par le lait maternel

La glande mammaire est une véritable usine à produire des anticorps grâce aux très abondantes formations lymphoïdes du tissu mammaire.

Les IgA sont les immunoglobulines majoritairement produites par la glande mammaire. Cette production locale intéresse essentiellement les IgA sécrétoires (S-IgA) (92 %). Les IgA monomériques, provenant du plasma par diffusion ou produites localement, sont minoritaires (8 %). La concentration des IgM sécrétoires et des IgG dans le lait maternel est plus faible que celle des IgA. La production locale des IgG contre le VIH dans le lait maternel a été récemment établie [45]. Hocini et al. [46] ont montré que l'activité spécifique des IgG dirigées contre la gp160 dans le colostrum est très supérieure à celle des S-IgA. La réponse immunitaire mammaire dirigée contre les antigènes des agents communément rencontrés au niveau des muqueuses, comme un polyoside de la paroi bactérienne de Streptococcus sobrinus [46] ou le lipopolysaccharide des bactéries à Gram négatif, reste néanmoins qualitativement normale (S-IgA > IgG). Ces observations indiquent que la réponse immunitaire mammaire dirigée contre le VIH1 domine dans l'isotype IgG, alors qu'elle implique habituellement une majorité de S-IgA. Elles suggèrent que la prédominance muqueuse des IgG sur les S-IgA contre le VIH ne serait pas directement liée à une diminution de la capacité de développer une réponse de type S-IgA par le système immunitaire muqueux. Une étude récente suggère que la phagocytose effectuée par les macrophages du colostrum et le nombre de lymphocytes T sont diminués chez les mères infectées par le VIH1 [47].

Le rôle de l'immunité humorale dans la transmission post-natale du VIH n'est pas connu. Les données de la littérature sont contradictoires. Dans une étude prospective chez des femmes africaines infectées par le VIH, Van de Perre et al. [19] ont montré que les IgM (révélées par western-blot dans le lait maternel à 15 jours, 6 mois et 18 mois) et, dans une moindre mesure, les IgA, dirigées contre le VIH dans le lait maternel, étaient associées à une moindre transmission du virus de la mère à l'enfant (in utero + peripartum + post-partum). Ces résultats n'ont pas été confirmés dans une étude récente de couples mères infectées-enfants nourris au sein vivant en République centrafricaine [48].

La réponse cellulaire dirigée contre le VIH dans le lait maternel et son rôle dans la transmission sont encore peu documentés.

Synthèse : la transmission post-natale du VIH par le lait maternel est multifactorielle

La transmission du VIH de la mère à l'enfant par le lait maternel apparaît comme un processus complexe et multifactoriel (figure 4) où interviennent des facteurs maternels, comme la charge virale du lait, la réponse immune mammaire contre le VIH, et aussi, probablement, des facteurs de résistance innés et acquis liés à l'enfant, comme dans le modèle de la transmission du FIV par le lait [4]. La transmission du VIH au cours de l'allaitement maternel pourrait être associée à un déséquilibre entre la charge virale du lait ingéré et la réponse immunitaire muqueuse dirigée contre le VIH. En cas de contamination, le rôle potentiellement protecteur de l'immunité mammaire dirigée contre le VIH serait insuffisant devant l'exposition prolongée à des quantités importantes de virus.

Rationnel pour la prévention de la transmission du VIH par le lait maternel

L'allaitement maternel apporte une importante protection contre les maladies infectieuses et communautaires. Chaque année, les deux tiers des 12 millions de décès survenant avant l'âge de 5 ans dans les pays en développement font suite à une maladie infectieuse. Cependant, le bénéfice du lait maternel doit être compensé par le risque d'infection par le VIH dans les zones de forte endémie. Les recommandations conseillant l'allaitement maternel dans les régions à haute prévalence pour le VIH [49] sont actuellement discutées. Différentes options de prévention de la transmission du VIH1 par l'allaitement maternel ont été proposées. Elles se heurtent toutes aux risques sanitaires et aux difficultés logistiques de leur application dans un contexte de pauvreté et d'image stigmatisante du sida.

L'alimentation artificielle est l'option retenue dans les pays industrialisés. Mais cette solution exige dans les pays en développement l'accès à l'eau potable, une bonne hygiène de vie, des moyens financiers, logistiques et des connaissances suffisantes pour préparer le lait de façon adéquate. Sa mise en œuvre est donc difficile dans les régions les plus démunies. De plus, le choix pour une mère infectée par le VIH de nourrir son enfant avec du lait artificiel peut attirer l'attention sur son statut sérologique, et ainsi l'exposer à la discrimination par sa famille ou par la communauté. Selon une étude de Nduati et al. au Kenya, le risque global de transmission du VIH à 24 mois est diminué en moyenne de 16 % chez les enfants nourris par le lait artificiel par rapport aux enfants allaités au sein. Toutefois, le taux de mortalité à 2 ans est semblable dans les deux groupes [50]. En revanche, il est supérieur chez les mères allaitant au sein par rapport aux mères ayant nourri leur enfant par allaitement artificiel (10,5 % versus 3,8 %) [51].

L'allaitement maternel exclusif, associé à un sevrage rapide et précoce entre le troisième et le sixième mois, a été récemment préconisé par l'Unicef et l'Onusida à la suite de la mise en évidence de l'importance de la transmission post-natale tardive (après 6 mois) et du bénéfice persistant d'une chimioprophylaxie périnatale. Cette option pourrait convenir aux mères ne pouvant pas assurer une alimentation artificielle.

D'autres interventions, non validées, ont été proposées :

- l'utilisation de lait animal (d'ânesse, de vache, de chèvre ou de chamelle dans de l'eau bouillie et sucrée) peut être proposée. Mais ces laits sont inadaptés pour les nouveau-nés. Il n'en existe pas pour le moment susceptibles d'évoluer en fonction non seulement de l'âge du bébé, mais aussi des moments de la journée ou de la tétée, et qui corresponde exactement à l'état biologique unique de chaque enfant ;

- le rejet du colostrum est pratiqué traditionnellement dans certaines régions d'Afrique, sans que l'objectif soit lié au risque de transmission du VIH1 par le lait maternel. Cette intervention pourrait néanmoins diminuer le risque de contamination, car les stades précoces de l'allaitement pourraient être liés à un risque élevé de transmission ;

- l'extraction manuelle du lait maternel et sa pasteurisation (62,5° C pendant 30 min) pourraient constituer une alternative à l'allaitement maternel. Le recours au lactarium, comme dans les pays industrialisés, est une idée séduisante, mais sa mise en place pourrait être complexe en contexte africain. La pasteurisation du lait maternel est actuellement en cours de validation. Une étude récente en Afrique du Sud évalue l'effet de la pasteurisation de laits maternels prélevés chez des mères infectées par le VIH [52]. Le lait maternel est chauffé entre 56 et 63° C pendant plus de 15 minutes. Les résultats préliminaires indiquent que cette méthode inactive efficacement le VIH ;

- l'alimentation par une nourrice de l'enfant né d'une mère séropositive a été l'une des premières alternatives proposées en Afrique. Cette méthode pose néanmoins le problème du statut sérologique de la nourrice pendant l'allaitement ;

- la supplémentation en vitamines chez la mère n'a pas permis de limiter la transmission mère-enfant dans trois essais cliniques randomisés contre placebo menés en Afrique du Sud [53], au Malawi [54] et en Tanzanie [55]. En Tanzanie, les résultats évaluant l'effet de la supplémentation maternelle en vitamine A et en multivitamines indiquent un effet bénéfique sur le risque de petit poids à la naissance et de prématurité chez les enfants nés de mères infectées par le VIH, mais aucun effet propre de la vitamine A sur la transmission du VIH par le lait maternel n'a été montré [56] ;

- le traitement antirétroviral de la mère pendant l'allaitement, prescrit sur des critères clinicobiologiques, pourrait être une option, cependant coûteuse et difficile à mettre en œuvre. Une solution intermédiaire a été étudiée depuis 1994 consistant en une chimioprophylaxie périnatale selon un schéma court de zidovudine, associée ou non à la lamivudine ou à la néviparine chez des mères infectées allaitant ou non [7]. De tels traitements pendant le peripartum et jusqu'à 6 mois après l'accouchement ont été bien acceptés et sont tolérés par la plupart des mères incluses. Ils entraînent une réduction de 50 à 68 % de la transmission du VIH1 chez les enfants non allaités et une réduction de 37 à 47 % entre 2 et 6 mois chez les enfants allaités. Une étude, évaluant l'efficacité d'un traitement court par la zidovudine, a montré que l'efficacité du traitement est conservée à 15 mois de vie en dépit d'une exposition de la plupart des enfants au VIH1 par l'allaitement maternel [57]. Cependant, un autre essai clinique réalisé en Afrique du Sud, en Tanzanie et en Ouganda, portant sur l'utilisation combinée de zidovudine et de lamivudine, suggère qu'il existe à long terme (24 mois) une annulation de l'effet prophylactique de ce régime antirétroviral chez les enfants allaités au sein [58]. Toutefois, l'interruption d'un traitement antirétroviral peut apporter un risque supplémentaire, car elle est suivie quelques jours après d'une forte augmentation de la charge virale systémique (de 4 à 31 fois plus élevée après 2 à 17 jours) qui pourrait retentir sur la charge virale mammaire [59, 60].

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