ARTICLE
La mesure de la charge virale a montré depuis quelques années
son importance majeure dans le suivi des infections à VIH ou liées
aux virus des hépatites B et C. L'intérêt de cette
approche dans le diagnostic ou le suivi d'infections liées à
certains virus du groupe Herpès était l'objet de l'atelier
annuel du Groupe de réflexion et d'études sur le contrôle
des infections virales (Greciv), qui s'est déroulé le 20
juin 2000 à Paris.
Les trois virus réellement concernés aujourd'hui par cette
question sont le cytomégalovirus (CMV), le virus d'Epstein-Barr
(EBV) et le huitième herpès virus humain (HHV8), en raison
de leur importance clinique chez l'immunodéprimé, mais aussi
parce ce sont ceux pour lesquels des outils fiables de quantification
sont disponibles.
Sommes-nous prêts techniquement ?
La réponse à cette question est un « oui, mais...
». Ainsi, des outils commerciaux existent, depuis quelques années
(antigénémie CMV), moins longtemps (PCR quantitative Monitor
CMV, Nasba Nuclisens CMV) ou devraient apparaître très vite
(ADN branché CMV). De plus, le développement de la technique
de PCR en temps réel autorise maintenant, au sein des laboratoires
équipés, une quantification fiable des génomes viraux,
à un moindre coût, et surtout de façon indépendante
de la mise à disposition de kits commerciaux. Ces techniques, appliquées
aux trois virus précités, fonctionnent déjà
dans certains de ces laboratoires. Leurs performances intrinsèques
sont satisfaisantes, mais un travail de consensus reste nécessaire,
afin de préciser les seuils de normalité ou d'intervention
(ainsi que les unités les plus appropriées), et surtout
de comparer les résultats provenant de techniques différentes,
imposant ou non un travail d'harmonisation de celles-ci. Des soutiens
financiers et logistiques doivent maintenant être trouvés
auprès des organismes concernés, autorisant la mise en place
des contrôles de qualité nécessaires à ce travail.
Quelles sont les indications essentielles de cette
quantification ?
Elles varient selon les trois virus, mais ne concernent aujourd'hui
que la population immunodéprimée, puisque leur apport dans
d'autres circonstances (risque de transmission materno-fœtale du
CMV, infection nosocomiale...) n'est pas connu.
Le cytomégalovirus
L'intérêt du traitement anticipé d'une infection
à CMV avant l'apparition éventuelle de signes cliniques
a été démontré chez les patients greffés
de moelle allogéniques. Au vu d'études reposant sur l'antigénémie,
la quantification du niveau de l'infection est intéressante puisque
le niveau de la charge virale semble être corrélé
avec le risque de maladie, permettant de limiter ces traitements aux patients
les plus à risque. Le suivi sous traitement pourrait aussi bénéficier
de cette approche quantitative, même s'il est concevable d'exiger
sur cette population une négativation pure et simple des marqueurs
avant de décider d'interrompre un traitement.
On peut supposer que ces résultats puissent également
s'appliquer à certains types d'autogreffe, notamment celle utilisant
des cellules CD34+ purifiées dont on sait qu'elle présente
un risque élevé d'atteinte viscérale après
infection. Il en est de même des transplantations d'organes solides,
sur lesquelles les traitements prophylactiques ou anticipés ont
démontré leur intérêt par rapport au traitement
curatif des maladies à CMV constituées.
L'étude ANRS Prédivir démontre enfin qu'à
l'heure des multithérapies, les marqueurs de l'infection à
CMV gardent leurs valeurs prédictives chez les sujets VIH-positifs
immunodéprimés. Là encore, la quantification de l'antigénémie
ou des génomes viraux permet d'affiner ce diagnostic d'infection
et de cibler les sujets les plus à risque de développer
rapidement une atteinte viscérale. On pourrait proposer une surveillance
qualitative tous les deux mois chez les sujets ayant moins de 100 lymphocytes
T CD4 par mm3, puis un rapprochement et une quantification
de ce suivi chez les sujets infectés.
Le virus d'Epstein-Barr
Le niveau et l'évolution de la charge virale EBV dans le sang
de sujets transplantés est prédictif de la survenue d'un
lymphome post-greffe. L'intérêt d'un suivi de cette charge
virale au décours de la greffe et jusqu'à 3 mois semble
établi dans les situations les plus à risque : allogreffes
de moelle HLA incompatible et/ou déplétée en cellules
T et/ou comportant du sérum antilymphocytaire ou de l'OKT3 dans
le conditionnement ; transplantations d'organe riche en lymphocyte B (intestin
ou foie) ou dans un contexte donneur positif-receveur négatif.
Ce suivi doit être rapproché, hebdomadaire, en raison des
variations rapides de la charge virale EBV parfois observées et
des mesures thérapeutiques qui peuvent en résulter : réduction
de l'immunosuppression, administration d'anticorps anti-CD20, et probablement
dans un futur proche les thérapies cellulaires avec injection de
CTL spécifiques.
Il n'existe pas d'indication actuelle du suivi de la charge virale EBV
chez le sujet VIH-positif, en dehors de cas ponctuels ou d'études
biocliniques en cours.
L'herpèsvirus humain 8
La fréquence des maladies de Kaposi post-transplantation varie
de 0,5 à 5 %, mais ce risque est bien plus élevé
si l'on ne considère que les sujets séropositifs pour ce
virus. Des essais prospectifs sont en cours, mais il semble s'en dégager
qu'un suivi pourrait être indiqué chez les transplantés
d'organe solide, à condition d'un dépistage sérologique
préalable. Seuls les sujets présentant des anticorps contre
le HHV8, ou transplantés avec un organe provenant d'un donneur
HHV8-positif sont concernés par ce suivi, dont le rythme reste
à définir et la durée apparaît prolongée
(3 ans), en raison de la survenue parfois très tardive des sarcomes
de Kaposi post-greffe.
Comment interpréter les résultats
et quels sont les seuils à définir ?
Les études prospectives en cours, ou devant se mettre en place
les mois à venir, permettront de mieux définir la valeur
de ces examens et les attitudes à adopter en fonction de leurs
résultats. Des seuils de normalité, établis sur leur
réalisation chez des sujets sains, existent : il s'agit de 1 000
copies pour 100 000 cellules dans le cas de l'EBV (chez un sujet séropositif
pour ce virus), et de l'indétectabilité pour le CMV et l'HHV8,
variable selon la sensibilité des techniques utilisées pour
ces virus. Les seuils d'intervention sont différents, et dépendent
également du terrain concerné pour certains virus. Il est
admis qu'une intervention thérapeutique doit être proposée
chez un greffé de moelle à risque de lymphome post-greffe
au-delà de 3 000 copies EBV pour 100 ou 150 000 cellules. Pour
le CMV, ce seuil pourrait être, toujours chez les greffés
de moelle, de 1 000 copies pour 100 000 cellules, ou de 1 à 5 cellules
(selon les auteurs) exprimant l'antigène pp65 pour 200 000 cellules
observées. Un niveau d'antigénémie CMV supérieur
(10 à 30 cellules positives pour 200 000 cellules) semble être
requis chez le sujet VIH-positif. De tels seuils d'intervention ne sont
pas encore clairement définis pour le HHV8.
Un point doit cependant être souligné : l'importance de
l'étude cinétique de la charge virale, puisqu'une augmentation
significative de celle-ci peut avoir plus de valeur qu'un taux stable,
même s'il est plus élevé. Il est enfin évident
que ces valeurs sont toutes indicatives, et doivent être mises en
regard de chaque situation clinique concernée.
Les perspectives
Ces outils de quantification vont se développer dans un futur
maintenant proche, et l'heure est évidemment à leur évaluation
prospective. Les mois prochains devraient attester de leur fiabilité,
reproductibilité et homogénéité, confirmer
les indications actuelles et peut-être en trouver d'autres. Les
interventions thérapeutiques optimales en réponse à
ces quantifications seront précisées lors de ces travaux
prospectifs à venir. Ces techniques trouveront de plus une place
privilégiée dans des études fondamentales, s'intéressant
notamment à la latence et à la réactivation des herpèsvirus.
Il conviendra enfin d'associer cette quantification à l'analyse
des réponses cellulaires spécifiques, pour appréhender
de façon globale les équilibres mis en jeu dans l'organisme
permettant ou non à ces virus d'échapper au contrôle
immunitaire et d'entraîner des infections sévères.
Orateurs étant intervenus lors de cet atelier : Pr H.
Agut (Paris), Dr V. Giordanengo (Nice), Pr A. Garbarg-Chenon (Paris),
Pr J.-M. Seigneurin (Grenoble), Dr V. Calvez (Paris).
Animateurs et rapporteurs de la table ronde : Dr G. Raguin (Paris),
Pr J.-C. Nicolas (Paris), Pr V. Leblond (Paris), Dr A.-M. Fillet (Paris),
Pr N. Milpied (Nantes).
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