ARTICLE
Depuis 1995, le Centre hospitalier d'Arras met en place progressivement
une dispensation nominative et automatisée des médicaments.
Pour cela, il dispose d'un automate de dispensation des formes orales
sèches : l'ATC-212 couplé au logiciel de prescription Atchos®
et sécurisé par le logiciel Thériaque®
pour le contrôle des interactions médicamenteuses. En novembre
1997, le système s'est étendu à la maison de retraite
Pierre-Bolle (80 lits). L'existence d'une liste limitative dans ce service
depuis 1995 permet d'optimiser ce mode de dispensation et d'être
en conformité avec la circulaire de janvier 1986 et l'arrêté
d'août 1991. La dispensation se trouve associée à
l'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale, à la
préparation éventuelle des doses à administrer et
à la mise à disposition des informations nécessaires
au bon usage des médicaments. Après quelques mois de fonctionnement,
il nous est apparu intéressant de faire un premier bilan.
Matériels et méthodes
Le médecin saisit sa prescription parmi une liste limitative
de 280 spécialités élaborée par un consensus
entre soignants, médecins et pharmaciens : après avoir analysé
les prescriptions des deux années précédentes nous
avons sélectionné les médicaments dont l'efficacité
est démontrée par des essais cliniques contrôlés
en privilégiant ceux pour lesquels les laboratoires étaient
capables de fournir des essais gériatriques spécifiques.
Le choix d'un médicament chez le sujet âgé ne pouvant
être dissocié de ses effets indésirables, nous avons
également étudié les seuils d'efficacité et
de toxicité. Nous avons choisi les médicaments avec la marge
thérapeutique la plus large. Enfin le coût a été
un facteur déterminant ; la décision d'achat par le pharmacien
sous couvert du Comité du médicament est un élément
de choix thérapeutique. Bien entendu, chaque praticien gériatre
conserve la libre prescription de toutes les thérapeutiques. Les
médicaments délivrés par l'appareil sortent sous
forme d'une bande de sachets monodoses thermosoudés et imprimés
avec les mentions suivantes : identité du patient, service d'hospitalisation,
identification du médicament, dosage, liste substances vénéneuses,
jour et heure de prise, numéro de lot et date de péremption,
date de conditionnement.
Résultats
Le respect de la liste limitative conjugué à l'automatisation
de la distribution permet de réaliser une dispensation nominative
des médicaments en limitant la charge de travail inhérente
à la pharmacie (71 % de la dispensation est automatisée)
(figure 1). Le contrôle
des interactions médicamenteuses améliore la qualité
du circuit du médicament. Sur six mois, nous avons décelé
9 interactions (association déconseillée et contre-indication)
dont une formelle. Elles permettent d'instaurer un dialogue pharmacien-médecin.
Le médicament dans le service de gériatrie représente
60 % de l'activité de l'infirmière. Grâce à
la dispensation nominative automatisée ce travail est diminué
à 40 %, ce qui contribue à améliorer la qualité
des soins (figure 2).
Grâce à la présentation personnalisée des
médicaments, 10 % des pensionnaires ont pu gérer de nouveau
seuls leur traitement et acquérir une meilleure autonomie. Ces
deux derniers points apparaissent intéressants dans le cadre de
l'accréditation par l'Anaes car le patient est remis au centre
de nos préoccupations.
La liste limitative instaurée en 1995 avait permis de diminuer
les consommations de médicaments du service. La mise en place du
nouveau système de dispensation accentue ce phénomène
: les coûts mensuels rapportés aux journées d'hospitalisation
ont diminué en moyenne de 15 % par rapport à la même
période précédente : il est égal à
4,08 F contre 4,79 F sur la période précédente (p
< 0,01) avec un écart-type significativement différent
: 0,48 contre 0,86 avec p < 0,04 (figure
3).
* Le point de vue du soignant. L'infirmière retrouve son
rôle de soignante et une communication améliorée avec
son patient. Les traitements de nuit sont distribués par une aide
soignante, le conditionnement sous blister nominatif sécurise cet
état de fait en limitant les risques d'erreurs. Le document unique
édité lors de la prescription n'est pas très lisible
dans sa forme actuelle et mériterait d'être amélioré.
Les médicaments reconditionnés sous sachets sont moins facilement
identifiables.
* Le point de vue du praticien. Le médecin conserve une
totale liberté de prescription. Il est responsable de sa prescription,
l'accès au logiciel Atchost® se faisant par la combinaison
d'un code d'identification et d'un mot de passe. Il rédige une
ordonnance nominative, en conformité avec la loi. L'informatisation
apporte l'avantage de ne pas avoir à recourir à de fastidieux
et longs travaux d'écriture à chaque prescription même
si la saisie informatique peut sembler contraignante. Chaque modification
de traitement si minime soit-elle entraîne la lecture sur l'écran
informatique de la totalité de l'ordonnance et oblige le prescripteur
à une réflexion sur l'utilité réelle de chaque
médicament.
* Le point de vue du pharmacien. Soixante-dix pour cent du contenu
de l'ordonnance est préparé par l'automate. Le pharmacien
peut réaliser une analyse de chaque ordonnance en conformité
avec la loi et un contrôle informatique des interactions médicamenteuses.
La gestion des armoires de service sur des sites géographiquement
éloignés est facilitée avec diminution, voire disparition
des périmés. L'inconvénient majeur reste la présentation
des médicaments : en effet la majorité des spécialités
pharmaceutiques doit être placée dans l'automate après
déconditionnement. La législation européenne permettra
peut-être de minorer ce problème en proposant une présentation
adéquate.
CONCLUSION La
liste limitative associée à la dispensation automatisée
repose sur une collaboration étroite entre tous les intervenants
du circuit du médicament. La saisie informatique des ordonnances
par le médecin facilite la lecture et le suivi du traitement. Le
pharmacien joue son rôle à part entière : il analyse
chaque ordonnance et en contrôle les interactions. L'influence sur
les consommations médicamenteuses est intéressante. Le patient
bénéficie pleinement du système grâce à
un circuit du médicament amélioréREFERENCES
Borel J, Rascati K. Effect of an automated, nursing unit based drug-dispensing
device on medication errors. Am J Health Pharm 1995 ; 52 : 1875-9.
Crawford S, Grussing P, Clark T, Rice J. Staff attitudes about the use
of robots in pharmacy before implementation of a robotic dispensing system.
Am J Health Syst Pharm 1998 ; 55 : 1907-13.
Forestier JY, Mullie C, Patte I, Gruson A. Automatisation dispensation
des médicaments. Analyse des prescriptions. Mariage de raison.
TPH 1996 ; 40 : 2.
Jeandel C, Graille M, Ferry JC. La prescription médicamenteuse
chez la personne âgée. A propos d'une enquête dans
le Nord-Est. Rev Gériatrie 1996 ; 21 : 483-8.
Klein E, Santora J, Pascale P, Kitrenos J. Medication cart-filling time,
accuracy, and cost with an automated dispensing system. Am J Hosp Pharm
1994 ; 51 : 1193-6.
Monette J. La prescription rationnelle des médicaments chez la
personne âgée. Rev Gériatrie 1996 ; 21 : 495-501.
Vetel JM. Choix d'un médicament en fonction de ses effets indésirables
et prévisibles. Rev Gériatrie 1996 ; 16 : 415-23.
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