ARTICLE
Depuis le 30 octobre 1997, la majorité des antirétroviraux
disposant d'une AMM sont disponibles en officine de ville. Ce sont Rétrovir®
(zidovudine), Videx® (didanosine), Epivir®
(lamivudine), Zerit® (stavudine), Invirase®
(saquinavir), Norvir® (ritonavir), Crixivan®
(indinavir) et, depuis juillet 1998, Hivid® (zalcitabine).
Comme le prévoit la circulaire n°97/166 du 1er
mars 1997, ces médicaments bénéficient du statut
particulier de la double dispensation ; en effet, ils restent disponibles
dans les pharmacies hospitalières. Les autres médicaments
: Viramune® (névirapine), Combivir®
(AZT/3TC), Viracept® (nelfinavir), Sustiva®
(efavirenz) et Ziagen® (abacavir) sont actuellement uniquement
disponibles à l'hôpital, soit parce qu'ils sont en attente
de l'avis de la commission de transparence pour leur pasage en ville (Viramune®,
Combivir® et Viracept®), soit parce qu'ils
n'ont pas d'AMM et bénéficient d'une ATU (Ziagen®
et Sustiva®).
Avant que cette nouvelle réglementation ne soit appliquée,
la pharmacie de l'Hôtel-Dieu de Nantes a mis en place, au mois de
février 1997, une enquête auprès des patients séropositifs
traités, afin de connaître leur opinion quant à l'accès
à leur traitement. Cinq mois après le passage en ville de
ces médicaments, une enquête de satisfaction a été
menée afin de déterminer si l'opinion des patients s'était
modifiée.
Matériel et méthodes
La première étude a été menée auprès
des patients venus en consultation au CISIH, de février 1997 à
mai 1997. Quatre-vingt-dix patients ont été inclus. Un questionnaire
comportant 6 questions leur a été remis à la fin
de leur consultation, dans lequel différents items évoqués
dans la circulaire ont été retenus, notamment la confidentialité
de la dispensation, ainsi que les conseils et les informations nécessaires
lors de la dispensation. Celui-ci était rempli lors de la consultation
médicale et non pas à la pharmacie de l'hôpital afin
d'éviter d'influencer le patient.
La deuxième étude a porté sur 49 patients venus
chercher leurs médicaments à la pharmacie de l'Hôtel-Dieu,
entre le 16 et le 27 mars 1998. Le questionnaire remis au patient pendant
la dispensation de son traitement différait du premier et comportait
un item supplémentaire concernant les caractéristiques sociodémographiques
dont nous n'avons pas tenu compte dans notre analyse.
Les réponses des patients ont été analysées
sur le logiciel Epi Info version 6.04b.
Résultats de la première enquête
L'arrivée des antirétroviraux en ville suscite un grand
intérêt chez les patients séropositifs (41,1 %). Les
raisons principales de choix sont cependant d'ordre pratique. En effet,
proximité et horaires d'ouverture sont les deux raisons invoquées,
devant l'accueil, le conseil et la confidentialité. Ainsi, le patient
privilégie la qualité de vie.
La double dispensation semble bien accueillie par les patients interrogés.
En effet, 45 % d'entre eux aimeraient avoir le choix de pouvoir prendre
leurs médicaments, soit à l'hôpital, soit en ville.
Ils estiment cependant trouver une plus grande confidentialité
à l'hôpital pour 67,5 % d'entre eux. L'information est suffisante
pour 60 % aussi bien à l'officine qu'à l'hôpital.
Cependant, 26 % d'entre eux préfèrent prendre leurs médicaments
à l'hôpital à la suite de leur consultation ; pour
22 % la délivrance en ville est plus simple.
La notion de confidentialité devra faire l'objet d'une réflexion
chez les pharmaciens officinaux car 71 % des patients estiment avoir une
plus grande confidentialité à l'hôpital.
L'information prodiguée par les pharmaciens officinaux ou hospitaliers
est équivalente (respectivement 54,3 et 63,2 %).
Le logiciel Epi Info nous a permis d'analyser de façon plus approfondie
les réponses des patients. Les patients (24) préférant
prendre leurs médicaments uniquement à l'hôpital s'y
rendent à l'évidence pour des raisons de confidentialité
; 75 % estiment recevoir une meilleure information à l'hôpital,
alors que, pour 59 %, l'information est insuffisante en officine. Les
patients préférant prendre uniquement leurs médicaments
dans leur pharmacie habituelle pensent trouver une plus grande confidentialité
: à l'hôpital pour 45 % d'entre eux, dans leur pharmacie
pour 35 %, autant à l'hôpital qu'en pharmacie pour 20 %.
Ils estiment que l'information est suffisante aussi bien à l'hôpital
qu'en officine (50 %). Le seul patient préférant prendre
ses médicaments dans une autre pharmacie pense trouver la plus
grande confidentialité à l'hôpital ainsi qu'une information
suffisante aussi bien à l'hôpital qu'en officine. Les patients
préférant se rendre dans n'importe quelle pharmacie (4,4
%) pensent trouver une plus grande confidentialité à l'hôpital
pour 50 % d'entre eux. L'information est suffisante aussi bien à
l'hôpital qu'en officine pour 75 % des patients.
Ainsi, les patients pour lesquels la confidentialité est un critère
important préfèrent pour 50 % d'entre eux avoir le choix
de prendre leur traitement soit à l'hôpital, soit en officine,
58 % estiment trouver une plus grande confidentialité à
l'hôpital.
Résultats de la deuxième
enquête
Les patients interrogés à la pharmacie de l'hôpital
se procurent leurs traitements uniquement à l'hôpital pour
67,4 % d'entre eux et indifféremment en officine de ville ou en
pharmacie hospitalière pour 32,6 %. Globalement la délivrance
des médicaments à l'hôpital et en officine est très
satisfaisante (respectivement 69 et 57 % des patients).
Les raisons pour lesquelles les patients se rendent dans une officine
sont d'ordre pratique : proximité du lieu de travail ou du domicile
(57 % des patients interrogés). Ces mêmes patients se rendent
à la pharmacie de l'hôpital, soit par commodité, à
la suite de leur consultation (43 %), soit parce que la totalité
des médicaments n'est pas disponible en officine de ville (43 %).
Les patients prenant leurs médicaments exclusivement à la
pharmacie de l'hôpital le font pour des raisons d'anonymat (62 %)
et de confidentialité (45 %), ou par commodité après
leur consultation hospitalière (38 %). Enfin, à terme, les
patients semblent favorables au maintien de la double dispensation (41,9
%), principalement ceux allant chercher leurs médicaments en ville
et à l'hôpital (64,5 %), et, parmi les 31 % des patients
allant uniquement à l'hôpital, 51 % sont plutôt favorables
au maintien de la réserve hospitalière.
Ainsi cette deuxième enquête confirme les premiers résultats
que nous avions obtenus : les patients apprécient le système
de double dispensation et sont favorables à son maintien. Les résultats
sont stables : 45 % des patients en mai 1997 et 41 % en mars 1998 aimeraient
avoir le choix entre les deux modes de dispensation (la différence
entre ces deux pourcentages n'est pas significative). Il est intéressant
de noter que le fait que le questionnaire ait été rempli
de façon anonyme à la pharmacie ne semble pas constituer
un biais important.
CONCLUSION
Le passage en ville de ces médicaments risque d'entraîner
une perte du suivi de l'information concernant l'historique médicamenteux
des patients.
La formation des pharmaciens d'officine est indispensable en raison
du grand nombre de médicaments, des différentes associations
possibles et de l'évolution très rapide des stratégies
thérapeutiques. Les interactions médicamenteuses nombreuses
nécessitent une bonne connaissance de ces médicaments.
La majorité des patients aimerait pouvoir avoir le choix entre
l'hôpital et l'officine. Malgré l'éloignement du domicile
du patient, des plages horaires d'ouverture de la pharmacie hospitalière
moins importantes, l'hôpital reste pour une majorité un endroit
priviligié de confidentialité et d'information. Cependant
les patients semblent privilégier, pour des raisons de confort,
la possibilité de se rendre dans une officine pour obtenir leur
traitement.
La deuxième enquête ne fait que confirmer les résultats
précédemment obtenus.
La question du maintien de la double dispensation reste posée
et n'a pas encore été tranchée par la Direction générale
de la santé.
Il semble pour l'instant qu'à Nantes, environ 30 % des patients
prennent leurs traitements en officine.
Remerciements.
Les médecins du CISIH, les patients pour leur aimable collaboration.
REFERENCES
Circulaire DGS/DSS/DH/DAS n° 97/166 du 4 mars 1997 relative au nouveau
dispositif de dispensation et de prise en charge des antirétroviraux
mis en place depuis le 1er janvier 1997.
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