Analyse de prescription en institution gériatrique

ARTICLE

Si les médicaments ont de manière générale des effets bénéfiques, de nombreuses études épidémiologiques montrent clairement que la personne âgée constitue une cible privilégiée vis-à-vis des accidents iatrogènes. Cette plus grande fréquence est liée non seulement aux conséquences du vieillissement et des nombreuses pathologies sur le métabolisme des médicaments, mais également à la surconsommation médicamenteuse qui s’explique par une polypathologie, une automédication et l’intervention non coordonnée de plusieurs prescripteurs [1]. Par conséquent, nombreux sont les médicaments inappropriés ou mal utilisés chez les sujets âgés, traitements responsables de iatrogénie et de dépenses bien souvent inutiles.

Il est donc important, encore plus que pour toute autre population, d’analyser de manière critique leurs traitements médicamenteux, d’autant plus que cet acte pharmaceutique est désormais obligatoire sur le plan réglementaire (arrêté du 31 mars 1999). Ainsi, certaines études ont montré que la qualité des thérapeutiques était sensiblement améliorée avec le concours de pharmacologues, pharmaciens ou médecins [2-5]. C’est pourquoi, dans un contexte d’institution gériatrique où l’automédication et le vagabondage médical sont restreints, il était intéressant d’analyser le contenu et la qualité des prescriptions.

Ce travail a donc pour objectif de présenter les réflexions d’une équipe pluridisciplinaire du Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Poitiers à propos de 98 dossiers de patients, ainsi que leurs répercussions cliniques.

Matériel et méthode

Ce travail a concerné 98 patients du service de gérontologie du Centre hospitalier de Loudun : 23 résidaient en maison de retraite, 30 dans l’unité de soins de cure médicale et 45 grabataires en long séjour. Les prescriptions ont été colligées un jour donné et analysées sur une période de deux mois. Seuls les traitements de fond (antihypertenseurs, antidépresseurs, hypocholestérolémiants...) ont été pris en compte, c’est-à-dire hors maladies intercurrentes. Tous les médicaments étaient prescrits par un unique médecin gériatre. Pour chaque patient, conformément aux recommandations du ministère de la Santé et de l’Anaes, un certain nombre de paramètres ont été recueillis (poids, albuminémie, créatininémie, clairance de la créatinine...) dans le but d’éclairer l’avis du pharmacologue du CRPV [6, 7].

Les prescriptions ont été rédigées sur une ordonnance individuelle nominative. Pour chaque médicament, le pres
cripteur notait la posologie, l’indication et la durée du traitement.

Chaque prescription a ensuite été analysée par une seule personne de l’équipe du CRPV composée de médecins et de pharmaciens, certains des résultats étant ensuite discutés collégialement. Plusieurs supports ont été utilisés permettant ainsi de croiser les données et donc de multiplier le nombre de remarques pour une même ordonnance. Ainsi, les interactions médicamenteuses ont été relevées en utilisant la rubrique "Interactions­ Analyse d’Ordonnance" de Thériaque^®

(http ://www.theriaque.org). Pour le reste, ont été utilisés les monographies des médicaments figurant dans le Vidal^® édition 2001, le Martindale^®, les banques de données accessibles sur internet (Thériaque^®, Biam^®) et sur cédérom Micromedex^®. En revanche, la forme de la prescription n’a pas été étudiée (date, voie d’administration, signature...).

La fréquence de prescription des différentes classes thérapeutiques (classification ATC) a été analysée. Par ailleurs, le pharmacologue a répondu aux questions suivantes pour chaque ligne de prescription :

- Le médicament est-il justifié dans cette indication ?
- L’AMM est-elle respectée ?
- La posologie et la forme galénique sont-elles appropriées ?
- La durée de traitement est-elle conforme à la législation ?
- Existe-t-il des interactions médicamenteuses possibles ?
- Existe-t-il des redondances ?
- Des contre-indications sont-elles présentes ?

Les remarques ont ensuite été exposées par l’équipe au médecin au cours d’une réunion pendant laquelle certaines propositions ont été discutées avec lui. Quinze jours plus tard, un contrôle du traitement a permis d’apprécier le niveau d’application des recommandations, de relever les difficultés de leur mise en œuvre et de calculer l’évolution du nombre de spécialités prescrites pour chaque patient.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 84,2 ans, avec des extrêmes allant de 55 à 100 ans. Les femmes étaient majoritaires et représentaient 69,4 % de la population étudiée (30 hommes et 68 femmes). La valeur moyenne de la clairance de la créatinine était de 66,77 mL/min mais 49 patients (50 %) présentaient une insuffisance rénale : 39 d’entre eux avaient une clairance entre 30 et 60 mL/min, et 10 avaient une insuffisance rénale nette avec une clairance < 30 mL/min. Dans 81,6 % des cas, le calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft a été nécessaire pour détecter l’insuffisance rénale, rappelant l’importance de cette donnée en gériatrie.

Au cours de l’étude, 563 lignes de prescriptions ont été analysées. Le nombre moyen de médicaments prescrits était par conséquent de 5,75 par patient (figure 1). Les médicaments à visée cardiovasculaire étaient les plus prescrits (195 lignes). De même, les médicaments du système nerveux central et de l’appareil digestif étaient prépondérants.


Concernant l’analyse pharmacologique, plusieurs avis ont pu être donnés pour une même ordonnance, voire pour un même médicament. Sur les 563 lignes de prescription analysées grâce à la rubrique "Analyse d’ordonnance" de Thériaque^®, 154 interactions ont été décelées (27,4 %) (figure 2 et tableau I). Seules 40 ordonnances (40,8 %) n’en comportaient aucune. Par ailleurs, 122 modifications ont été proposées (21,7 %) (figure 3 et tableau II). Seules 35 ordonnances (35,7 %) n’ont fait l’objet d’aucune remarque. L’erreur de posologie a ainsi fréquemment été retrouvée, responsable dans la majorité des cas d’un surdosage. Dans notre étude, 11 spécialités étaient concernées et la proposition d’adaptation posologique représentait 11 % des remarques. Par ailleurs, sur les 134 spécialités prescrites, 43 (32 %) nécessitaient selon le Vidal^® une diminution de dose chez le sujet âgé et 35 (26 %) chez l’insuffisant rénal. Dans ce cas, le calcul de la clairance de la créatinine est par conséquent fondamental.

Au total, 58 modifications ont été acceptées (47,5 %), avec comme conséquence une diminution de 33 médicaments (figure 4) . Le nombre moyen de médicaments par patient a donc diminué de 5,75 à 5,56.

Discussion

La littérature médicale est riche d’expériences diverses qui ont pour but d’optimiser la prescription, soit par l’établis
sement de bonnes pratiques de prescription, soit en limitant le nombre de médicaments dispensés ou encore en utilisant un arbre décisionnel avant chaque prescription [8-10]. Certains logiciels permettent également d’analyser le contenu des ordonnances mais ils ne tiennent pas compte des caractéristiques particulières du sujet âgé [11]. Enfin, solution que nous avons privilégiée, il est possible d’avoir recours à des experts en pharmacologie, permettant ainsi de :
- optimiser le traitement en proposant le médicament le plus approprié et la meilleure forme galénique ;
- améliorer la qualité de vie des patients et de réduire les coûts de traitement en diminuant le nombre de médicaments ;
- améliorer les connaissances du clinicien.

Cependant, notre étude, telle qu’elle a été réalisée, possède certains biais et limites. Ainsi, le choix de ne travailler qu’avec un unique prescripteur n’est pas représentatif de la pratique courante, de nombreuses études ayant montré que c’est la multitude des intervenants qui génère un plus grand nombre d’erreurs de prescription [12]. De plus, il a été démontré que ces dernières sont moins fréquentes chez le sujet âgé lorsque le médecin est qualifié en gériatrie, comme dans notre étude [13].

Le choix de ne prendre en compte que les pathologies chroniques est également restrictif car de nombreux auteurs ont montré que les erreurs sont plus fréquentes avec les médicaments prescrits ponctuellement.

Par ailleurs, il est possible de regretter un manque de concertation entre les différents membres de l’équipe. Les remarques sont ainsi très hétérogènes. Par conséquent, le nombre de modifications aurait pu être plus important. De même, la pluridisciplinarité de l’équipe n’a pas été exploitée. Ainsi, il aurait été intéressant d’analyser à plusieurs une même prescription. Le manque de formation à cet exercice a de plus certainement limité le nombre et la qualité des propositions faites au praticien. En effet, les études sur une longue période ont montré une amélioration des prescriptions au fur et à mesure de l’étude, le pharmacologue améliorant la qualité de ses propositions avec le temps [14].

Enfin, ce type d’expérience nécessiterait un suivi à long terme des prescriptions qui dérivent indéniablement au cours du temps. Ce suivi à long terme serait également intéressant car la clairance de la créatinine du sujet âgé continue de diminuer avec le vieillissement, rendant l’adaptation posologique éventuellement nécessaire.

Notre étude montre que les sujets âgés prennent en moyenne trois fois plus de médicaments que les sujets jeunes [15]. En effet, la confusion entre le vieillissement normal et les états pathologiques conduit souvent à traiter des symptômes uniquement liés au vieillissement. Ainsi, par exemple, 40 % des hypnotiques sont prescrits après 65 ans alors que les modifications du sommeil sont habituelles et ne nécessitent pas toujours de thérapeutique médicamenteuse. Par ailleurs, ce nombre moyen de médicaments par patient augmente en institution [16, 17]. L’inflation du nombre de médicaments peut alors s’expliquer par les fréquents contacts qu’ont les patients avec l’équipe soignante et les médecins, favorisant ainsi l’émergence de plaintes. Emeriau a noté que la consommation médicamenteuse est liée à l’âge, au sexe, au niveau d’étude et au mode d’habitat [14]. L’existence au sein du service de personnes âgées en majorité féminines avec un niveau d’étude bas et issues d’un milieu rural peut constituer un climat favorable à la consommation médicamenteuse. Au-delà de 85 ans et dans les deux sexes, le nombre de médicaments tend à diminuer légèrement [18]. Cette constatation correspond au fait que les personnes les plus âgées constituent une population hétérogène avec deux groupes distincts :
- celui des malades dont l’état général décline et qui consomment beaucoup de médicaments ;
- celui des personnes relativement en bon état général qui peuvent vivre encore longtemps et dont l’état de santé ne nécessite pas ou peu de traitements.

Concernant la qualité des prescriptions, les remarques les plus fréquentes de notre étude ont concerné les interactions médicamenteuses. Toutefois, 93 % d’entre elles représentaient uniquement des associations à prendre en compte ou des précautions d’emploi. En pratique, ces remarques n’ont eu que peu d’intérêt pour le patient. Cependant, il est regrettable que les interactions mentionnées dans les monographies des médicaments ne précisent que rarement les risques spécifiques chez les sujets âgés alors que l’on peut raisonnablement penser que, comme pour les effets indésirables, ils sont plus importants que chez le sujet jeune. Certains résultats suggèrent que les associations ne nécessitant qu’une précaution d’emploi seraient responsables d’autant d’effets indésirables que les associations contre-indiquées [19]. Dans notre étude, les effets potentiels imputables à une interaction sont avant tout la neurosédation et l’hypotension, qui augmentent le risque de chute, particulièrement chez le sujet âgé.

Ces résultats ne doivent pas faire oublier le risque potentiel d’effets indésirables plus sévères, tels que les troubles du rythme et l’hypoglycémie.

Bien que moins fréquentes, l’impact clinique des autres remarques a été plus important. Il serait donc plus intéressant que le pharmacien, au cours de ce type d’étude, s’attarde plus sur la justification des indications, les posologies, les durées de traitement, les redondances...

Concernant les durées de traitement inappropriées, comme dans la majorité des autres études, les prolongations de traitement non justifiées ont concerné deux classes de médicaments : les psychotropes et les laxatifs. Bien qu’il ait été démontré que la diminution du traitement psychotrope est souvent possible sans pour autant aggraver la santé des malades, il est difficile de changer les habitudes [20]. Pourtant, il est clair que les benzodiazépines devraient être prescrites pour une durée limitée pour au moins deux raisons :
- d’une part, il a été démontré que l’amélioration des paramètres du sommeil ne se maintient pas au-delà de 21 jours [13] ;
- d’autre part, leur utilisation est associée à de nombreux effets indésirables (chute, altération cognitive, sédation, fracture du col du fémur) aux conséquences redoutables chez le sujet âgé [21].

Concernant les prescriptions hors AMM, il ne faut pas oublier que certaines indications ne sont pas validées alors que la littérature scientifique sur le sujet est probante. Dans certains cas où les alternatives thérapeutiques sont peu nombreuses, le prescripteur est alors parfois obligé de prescrire hors AMM.

Enfin, dans cette étude, les redondances n’étaient pas exceptionnelles alors que leurs conséquences sont négatives. En effet, elles favorisent une inobservance accrue, la iatrogénie et des dépenses inutiles.

Parmi les modifications acceptées, il faut souligner un réel effort du prescripteur pour diminuer la consommation de psychotropes, en particulier pour arrêter certains anxiolytiques ou hypnotiques. Toutefois, certaines recommandations n’ont pas été suivies car les changements ont paru délicats à réaliser compte tenu du terrain très fragile et bien stabilisé par le traitement en cours. D’autres recommandations touchent des traitements initiés par des spécialistes qui auront un avis à donner. De plus, il faut préciser que, ne connaissant pas tous les éléments cliniques, le pharmacologue a pu parfois émettre des recommandations critiquables. La mise en pratique de ces recommandations n’a toutefois pas permis d’obtenir une réduction significative du nombre de médicaments par patient. Cependant, il est possible d’espérer que, comme dans la majorité des autres études, ces modifications ont entraîné une amélioration de la qualité.

CONCLUSION

Cette étude en institution gériatrique permet de rappeler que le pharmacien ne doit pas seulement notifier les interactions médicamenteuses, mais qu’il a aussi un rôle à jouer dans les modifications de posologie, du plan de prise, le respect de l’AMM, etc.

Par ailleurs, ce type de travail ne doit pas se limiter à une action ponctuelle mais doit être poursuivi sur le terrain, de manière à pouvoir interroger le malade et le médecin.

Il doit permettre de mettre à profit l’expérience et la pluridisciplinarité des équipes, contribuant ainsi à la formation continue des personnels de santé.

Enfin, il est d’autant plus important que le patient n’est pas institutionnalisé, que les prescripteurs sont multiples et que l’automédication est possible.

Ces actions doivent donc être entreprises le plus fréquemment possible chez le sujet âgé, non pas dans un souci d’économie mais plutôt d’amélioration de la qualité avec diminution du nombre de médicaments, du nombre d’interactions médicamenteuses et des effets iatrogènes

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