Approche pharmaco-économique et illustrations en milieu hospitalier

ARTICLE

L'évaluation économique des programmes de santé consiste à identifier puis à évaluer les coûts et les conséquences de stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou préventives. Dans tous les cas, l'évaluation économique a pour objectif d'éclairer une prise de décision, (et par conséquent un choix d'allocation de ressources), mais en aucun cas de la remplacer.

Les raisons de la nécessité de cette évaluation économique sont au moins de deux ordres. En premier lieu, si les ressources destinées à financer les soins de santé étaient illimitées, les évaluations économiques seraient inutiles. Mais la limitation des ressources, ou même leur insuffisance, ne permet pas de financer tous les traitements dont l'efficacité est positive, et l'évaluation économique va éclairer cet arbitrage nécessaire. En second lieu, l'évaluation économique de ces programmes de santé est intéressante parce que le secteur des soins de santé n'est pas un marché concurrentiel, à la différence des produits, biens ou services acquis par les consommateurs qui réalisent un arbitrage individuel dans le cadre de leur contrainte de budget familial. Dans le cas des soins, ces arbitrages individuels ne sont pas réalisés, et c'est donc à un tiers qu'il revient de mesurer les avantages attendus en contrepartie des moyens mobilisés, pour les utiliser le mieux possible [1].

Après une présentation de l'environnement dans lequel se réalise l'évaluation économique et plus particulièrement la pharmaco-économie, nous présenterons des notions méthodologiques puis des exemples issus de l'hôpital.

Pourquoi la pharmaco-économie ?

Que ce soit pharmaco-économie, socio-économie ou médico-économie, ces termes, souvent mal employés, renvoient aux mêmes notions et traitent des coûts et des conséquences de la décision médicale (préventive, diagnostique ou thérapeutique) [2-4]. L'application des concepts économiques aux pratiques médicales n'a pas comme finalité de dépenser moins mais plutôt de dépenser mieux [5, 6]. Actuellement les contraintes économiques restent puissantes. Même si la consommation médicale totale française n'a évolué en 1997 que de 1,7 % contre 2,8 % en 1996, elle représente encore 728 516 millions de FF, soit 12 431 FF par habitant en moyenne [source DREES].

L'allocation des ressources (le choix) doit combiner plusieurs approches : 1) des critères médicaux objectifs à partir de données de la littérature, 2) des procédés de choix permettant l'évaluation de leur intérêt pour chaque patient. In fine, la décision de choix de stratégie est prise par accord entre le médecin et le patient, avec l'éclairage de ces données [7]. Dans cette optique la pharmaco-économie est un outil d'aide à la décision.

En France, une commission d'économistes de la santé, sous la présidence du professeur Emile Levy, a élaboré des recommandations de bonnes pratiques d'évaluation économique du médicament avec le concours d'experts [8]. Mais il ne s'est pas mis en place de structures équivalentes à celles existant au Canada (forte incitation des autorités) ou en Australie (obligation réglementaire) [9]. Les autorités de tutelle n'ont pas clairement précisé, en France, la place des études d'évaluation économique des produits pharmaceutiques. La maîtrise des dépenses de santé, au travers des ordonnances d'avril 1996, s'inscrit tout à la fois dans une politique régionale et dans une démarche d'accréditation des établissements de soins et d'amélioration de la qualité, axes qui devraient permettre d'améliorer l'efficience du système de santé [10].

L'explosion soudaine et récente de la pharmaco-économie peut s'expliquer par la naissance de l'ère de la biotechnologie ou high-technology qui implique le développement de médicaments extrêmement coûteux. Le coût de la recherche et du développement conduit les firmes pharmaceutiques à rechercher une sécurité maximale dans le développement d'une substance active et donc à sécuriser son coût. La mondialisation des marchés pharmaceutiques impose un développement international d'autant plus onéreux. Les laboratoires souhaitent démontrer que le prix élevé de ces médicaments est justifié par leur apport clinique et/ou économique et non par une situation de monopole. Une récente étude des évaluations économiques des médicaments apparus sur le marché français entre 1989 et 1993, montre que l'hôpital est le lieu prépondérant de l'évaluation pharmaco-économique, et que ces évaluations concernaient surtout des médicaments de grande innovation [11].

La pharmaco-économie participe à la recherche de l'efficience (rapport entre le coût et les performances) du secteur de santé et son corollaire, l'allocation maîtrisée des ressources. Mais lors de l'intégration de l'économie dans les décisions cliniques, le bien-être du patient et son intérêt individuel ne coïncide pas systématiquement avec le bénéfice de santé publique de la population [2, 4, 5, 12-15].

La pharmaco-économie

Les différentes analyses

Toutes les études pharmaco-économiques sont comparatives, et leurs résultats exprimés de façon différentielle [8]. Les critères de jugement utilisés dans ces études sont le résultat médical et le coût, et leur objectif est la comparaison de différentes stratégies selon ces deux critères. On distingue classiquement 4 types d'études :

* Analyse de minimisation des coûts

Ce type d'analyse permet simplement de répondre à la question « quelle stratégie est la moins chère ? ». Elles ne sont réalisées que dans le cas où les stratégies comparées ne différent que par les coûts impliqués dans leur mise en œuvre. Implicitement, les résultats et conséquences de ces stratégies sont considérés comme équivalents [5, 8].

* Analyse coût-efficacité

L'analyse coût-efficacité (ACE) est une analyse où sont comparées des interventions dont l'indicateur de résultat est le même comme, par exemple, les années de vie gagnées. L'analyse coût-efficacité mesure le coût de stratégies et leur bénéfice clinique. L'intérêt des analyses coût-efficacité réside dans leur capacité à associer à un différentiel d'efficacité mesuré avec un critère pertinent, la dépense nécessaire à son obtention (figure) [5, 8, 15].

* Analyse coût-utilité

L'analyse coût-utilité peut être considérée comme une forme particulière d'analyse coût-efficacité où les résultats sont mesurés en années de vie gagnées ajustées par la qualité de vie ou AVAQ (QALY, quality adjusted life-year). Les QALY combinent tout à la fois les changements quantitatifs et qualitatifs (morbidité et mortalité) en une seule mesure indépendante de la stratégie ou de la maladie, ils permettent de révéler la préférence du patient pour un état de santé [5, 6, 8, 15-17].

* Analyse coût-bénéfice

Dans une analyse coût-bénéfice, les coûts et les résultats sont exprimés dans la même unité, en termes monétaires [5, 8].

Mesure des coûts

Une fois le cadre fixé, il faut estimer les coûts. Le choix de la perspective retenue détermine les coûts à retenir (cf. le chapitre « Point de vue de l'analyse »). L'estimation des coûts des interventions et stratégies thérapeutiques comprend trois étapes : 1) la détermination des ressources consommées, 2) leur mesure et 3) leur valorisation [21, 22].

* Les coûts

Coûts directs [5, 22-24]

Les coûts directs sont les coûts directement imputables à la pathologie et/ou sa prise en charge. Ils peuvent être médicaux (hospitalisation, consultations, examens, explorations, imagerie, traitement, etc.) ou non médicaux et ils ont trait, par exemple, au transport du patient, aux aides à domicile...

Coûts indirects

Ce sont les coûts des conséquences négatives indirectement induites par la pathologie ou son traitement : pertes de productivité liées aux arrêts de travail... [20-22].

Coûts intangibles

Ces coûts intangibles représentent les conséquences sociales ou psychologiques induites par la pathologie et son traitement, c'est la perte du bien-être du patient et de son entourage (douleur, souffrance, l'impact affectif). L'importance de ces coûts intangibles peut être appréhendée par des questionnaires de qualité de vie. Mais leur nature subjective rend leur monétarisation difficile et aléatoire [20, 22, 25].

* Détermination des ressources

La détermination des ressources consommées par la stratégie thérapeutique à l'étude est la première étape permettant l'évaluation des coûts [22]. Il faut déterminer et lister la succession des actes nécessaires à la réalisation de la stratégie étudiée (par exemple, un examen radiologique et des examens biologiques, puis une hospitalisation pour pose d'une chambre implantable, suivie d'un traitement médicamenteux...). L'établissement d'un arbre décisionnel, présentant l'intervention étudiée, peut permettre de recenser tous ces actes.

* Mesure des ressources

La mesure des ressources listées détermine la quantité utilisée par chaque stratégie étudiée. Il est conseillé de réaliser le recueil en utilisant des unités naturelles comme le nombre de jours d'hospitalisation ou d'examens effectués (exemple : NFS...) [6, 22].

* Valorisation des coûts

La valorisation des coûts consiste à calculer le prix des ressources utilisées. Pour chaque unité ou variable mesurée, il faut déterminer la source du prix choisi. De même, il faut garder à l'esprit que ces valorisations sont très difficilement transposables d'un pays à un autre [6, 22]. Pour faciliter la reproduction des études, il est nécessaire de préciser clairement la source retenue (coût standard, par exemple le prix tarif des produits sanguins labiles décrété par arrêté ministériel, ou coût observé). Les études pharmaco-économiques, même réalisées dans un environnement précis, sont des études d'intérêt global et cet aspect doit être pris en compte dans le choix de la source de coût retenue.

Pour les coûts indirects, la valorisation est plus difficile : comment valoriser, par exemple, le temps perdu. Le coût de l'absentéisme peut être évalué par le taux de salaire (taux de salaire moyen annuel INSEE) et/ou les indemnités journalières (perspective assurance-maladie).

Spécificité économique de la vie humaine

Dans l'analyse coût-bénéfice, l'amélioration de la santé ou efficacité est exprimée en unité monétaire pour permettre la comparaison avec les coûts engagés. Le problème de ces études reste la nécessité de valoriser la vie humaine. Au-delà des difficultés que pose cette valorisation, cette démarche est-elle conforme à l'éthique [26] ?

Comptabilité analytique/pharmaco-économie

La comptabilité analytique a pour but d'évaluer les différentes composantes du coût d'une structure hospitalière en fonction de son activité : le coût correspond aux charges directement ou indirectement imputées à la fonction étudiée et aux charges logistiques et médico-techniques. On distingue habituellement : 1) Les coûts directs qui sont des charges directement affectables à une procédure (par exemple, le personnel, les médicaments ou le matériel à usage unique...), 2) Les coûts indirects qui correspondent aux charges ne pouvant être affectées que par une clé de répartition (par exemple, l'eau, l'électricité, le chauffage, la pharmacie, la stérilisation...).

L'activité est mesurée par le nombre de jours d'hospitalisation, la durée d'hospitalisation, le nombre d'admissions... Cela permet d'obtenir le coût d'une unité d'œuvre. Mais ces définitions de coûts ne recoupent pas celles de la pharmaco-économie qui considère comme directs tous les coûts qui peuvent être rapportés à la stratégie thérapeutique, qu'il s'agisse de coûts induits ou de coûts évités.

En France, la comptabilité analytique s'est développée depuis quelques années au sein de chaque hôpital. Mais actuellement, lors du bilan annuel, un certain nombre de points reste à l'appréciation de chaque hôpital : ainsi les coûts directs peuvent être les seuls répartis ou, au contraire tous les coûts le sont, pour déterminer par exemple un coût journalier. De plus, la création d'une clé de répartition des coûts indirects n'est pas nationale mais laissée au choix de chaque établissement. Il convient d'y prêter attention avant toute décision sur les coûts à prendre en compte pour une étude.

* Coûts hospitaliers et PMSI

Actuellement, l'objectif du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) est de décrire exactement l'activité hospitalière des hôpitaux publics et PSPH, pour l'instant, pour réaliser un rééquilibrage des bases budgétaires afin d'inciter les hôpitaux à améliorer leur productivité. L'échelle nationale de coûts par séjour hospitalier et groupe homogène de malades (GHM) porte sur un échantillon de 45 hôpitaux et avoisine le million de séjours.

Chaque établissement de court séjour fournit un résumé de sortie standardisé (RSS) de chaque séjour. Les départements d'information médicale ou DIM exploitent ces RSS. Ils permettent de définir le case-mix d'un établissement et de calculer la production de points ISA.

Dans l'échelle nationale des coûts, chaque GHM est relié à un coût moyen complet qui se décompose en plusieurs items : personnel médical, personnel soignant, actes médico-techniques, restauration, blanchisserie, explorations fonctionnelles...

Les avantages de l'utilisation des GHM tiennent d'une part à l'utilisation de la comptabilité analytique qui permet de se rapprocher de la notion de coût réel et d'autre part à leur utilisation dans les évaluations économiques pour déterminer un coût par pathologie, ce qui permettra une meilleure comparaison de celles-ci. Leurs limites actuelles sont dues à la disponibilité de ces données qui ne prennent en compte que les courts séjours et ne concernent que les séjours et non les patients, et au décalage important dans le temps puisque les données de l'échelle nationale des coûts ont trois ans de retard. Cela peut avoir une incidence importante dans la valorisation, en particulier pour les pathologies dont la prise en charge thérapeutique a un fort potentiel évolutif (onco-hématologie, exemple de l'arrivée des sétrons). L'intégration économique des données du PMSI est délicate et nécessite de retravailler la base nationale des coûts. Par exemple la ponction biopsie hépatique appartient au GHM 276 (2 325 points ISA soit près de 34 875 F) mais la durée moyenne de séjour de ce GHM est de 11,1 jours, très éloignée de la journée d'hospitalisation nécessaire à la réalisation de cette investigation (dans le cas de l'hépatite chronique à virus C, la biopsie hépatique peut être l'acte classant du séjour pour exploration avant décision thérapeutique). Certaines pathologies sont très mal décrites par les GHM (onco-hématologie) et de même certains modes de prise en charge (GHM ambulatoires). Pour toutes ces raisons, le PMSI n'est pas encore l'outil idéal pour approcher les dépenses nécessaires à la réalisation d'un programme médical.

Point de vue de l'analyse : perspective

Toute évaluation économique suppose que l'on précise le point de vue adopté et l'objectif poursuivi. Le choix de la perspective oriente directement la valorisation des coûts. Ces différences de points de vue provoquent également des conséquences importantes pour le choix des critères d'efficacité retenus [4, 5, 8, 18-20].

* Le point de vue du patient

Le patient considère le prix des biens et des services médicaux qui ne lui sont pas remboursés. De son point de vue, les coûts à retenir sont très différents des autres perspectives, et ce sont essentiellement les coûts intangibles qu'il faudrait pouvoir analyser. Or, ce sont les plus difficiles à identifier et à valoriser. Ce point de vue est probablement moins intéressant en France qu'aux États-Unis où les patients payent, en fonction de leur assurance, directement une partie des dépenses médicales et pharmaceutiques.

* Le point de vue de l'hôpital

Il s'agit du coût réel du service fourni, c'est-à-dire des coûts directement imputables aux soins du malade sans que l'on tienne obligatoirement compte des charges fixes ou de structures [5].

* Le point de vue de l'assurance-maladie

Du point de vue de l'assurance-maladie, les coûts à retenir sont ceux pris en charge par celle-ci. L'assurance-maladie s'intéresse généralement à l'impact financier des choix et à cette fin utilise les tarifs de remboursement pratiqués, même si ceux-ci sont très éloignés des coûts réels.

* Le point de vue de la société

Cette perspective, la plus globale sur le plan macro-économique, permet d'éviter des biais consécutifs aux règles de gestion propres aux institutions (hôpital, assurance-maladie).

Cadre temporel

Si les conséquences d'une stratégie ne sont pas immédiates mais étalées dans le temps, il faudra actualiser les coûts futurs pour pouvoir les comparer aux coûts présents. En pratique les taux d'actualisation les plus utilisés sont, actuellement, 3 ou 5 % par an [15]. L'actualisation exprime la préférence pour le présent ou, selon le vieil adage, l'idée qu'« un tiens vaut mieux que deux tu l'auras ».

Les résultats : mesure des effets ou conséquences

* Effets et états de santé

Les résultats mesurent l'amélioration de la santé grâce aux interventions mises en œuvre. L'efficacité peut se définir par la mesure du résultat d'un traitement en termes médicaux pour un patient ou pour une population. L'efficacité englobe de multiples dimensions comme la survie, la survie sans maladie, la guérison, la douleur, la qualité de vie. Un indicateur d'efficacité doit être sensible à l'effet du traitement, quantitatif (mesurable), objectif et universel. Mais pour répondre à toutes ces questions, seule la survie est utilisable. D'autres indicateurs peuvent être spécifiques, objectifs et quantitatifs mais ils ne sont pas universels (par exemple les mesures biologiques), ils correspondent à des critères « intermédiaires » par opposition au nombre d'années de vie gagné ou aux décès évités qui apparaissent comme critères finals. Dans la mesure des résultats, il est parfois intéressant d'associer la notion d'utilité à la survie pour révéler la préférence du patient pour tel ou tel état de santé.

* Analyse de sensibilité

Le degré d'imprécision, tant pour la mesure des ressources et des résultats que pour leur valorisation, doit être pris en compte et l'analyse de sensibilité est indispensable pour vérifier la fiabilité de l'étude. Elle consiste à effectuer le calcul d'une valeur caractéristique de l'intervention étudiée en faisant varier les valeurs des différentes variables. Elle teste la robustesse de l'analyse et permet de s'assurer de la validité du résultat. Cette technique est conçue pour tenir compte des incertitudes en vérifiant si des modifications plausibles de la valeur des principales variables peuvent modifier les conclusions d'une analyse. Pour chaque hypothèse importante, d'autres hypothèses plausibles doivent être formulées ; en effet, à tous les niveaux de l'analyse, s'introduit un élément d'incertitude [2, 3, 5, 8, 9, 15, 27]. Les recommandations de bonne pratique insistent toutes sur l'importance de la réalisation d'une analyse de sensibilité de bonne qualité [8].

Quelques exemples d'analyses

Les deux premiers exemples sont présentés pour illustrer les différents types d'études, l'un correspond à une analyse de minimisation des coûts en hématologie et l'autre à une analyse coût-efficacité qui introduit également la notion d'utilité.

Nous avons réalisé une étude qui illustre l'analyse de minimisation des coûts [28]. Cette étude compare le coût de deux stratégies d'obtention d'un greffon de cellules souches hématopoïétiques (CSH) pour des patients atteints de lymphomes non hodgkiniens : soit par prélèvement de moelle osseuse, soit par collection par cytaphérèses après mobilisation par chimiothérapie et facteurs de croissance hématopoïétique. Le résultat en termes d'efficacité des deux techniques est considéré comme équivalent et seuls les coûts différentiels sont pris en compte. La perspective retenue est celle de l'hôpital. Les coûts pris en compte sont globaux et obtenus d'une part à partir des données du dossier médical pour les coûts médicaux directs variables et, d'autre part, complétés par les données de la comptabilité analytique de l'AP-HP. La valorisation est faite pour l'année 1994. Les données de 20 patients consécutifs du service d'hématologie sont analysées depuis le recueil du greffon jusqu'à J + 100 postgreffe. Les résultats montrent une économie globale de près de 32 000 FF (15 %) en faveur de la stratégie mobilisant et recueillant les CSH du sang périphérique. Ce résultat est très largement confirmé dans la littérature quel que soit le système de santé ou les pathologies en cause (tumeurs solides ou hémopathies malignes) [29-31].

Le deuxième exemple est une analyse coût-efficacité de la transfusion autologue différée (TAD) [32]. L'analyse compare la TAD à la transfusion classique « allogénique ». L'analyse est conduite du point de vue de la société et les coûts retenus sont les coûts directs supplémentaires liés au recueil et à la transfusion de sang autologue. L'efficacité est exprimée en année de vie ajustée par la qualité (AVAQ) gagnée par l'absence de risque de transmission de maladies virales (VIH, VHC, VHB, HTLV-I et HTLV-II). Les résultats sont impressionnants : la substitution de la transfusion par la TAD n'apporte qu'un bénéfice très limité de l'ordre de 0,0002 à 0,00044 AVAQ pour un surcoût de 68 à 4 783 $US. Les ratios coût-efficacité varient de 235 000 à plus de 23 millions de $US par année de vie ajustée par la qualité. Ce résultat est lié d'une part à la diminution du risque viral post-transfusionnel et d'autre part au nombre important de poches de TAD prélevées mais non transfusées. La prothèse totale de hanche est l'intervention chirurgicale la moins défavorable de l'étude avec le rapport unités transfusées sur unités prélevées le plus élevé. Les auteurs concluent que l'amélioration de la sécurité transfusionnelle limite l'intérêt de la TAD au regard de ces ratios, mais ils admettent que ce choix est difficilement imposable sur la seule base d'étude pharmaco-économique et que le patient peut avoir un point de vue, personnel donc individuel, différent de celui de la société (surtout aux États-Unis !).

Les exemples suivants s'intéressent aux études économiques réalisées dans les structures très hospitalières que sont les unités de réanimation. La revue de la bibliographie met en évidence l'absence d'analyse pharmaco-économique mais la présence de nombreuses études nord-américaines sur le coût des unités de réanimation ou intensive care unit (ICU). En effet, il est admis aux États-Unis que les ICU sont les unités les plus chères d'un hôpital [33]. Pour un groupe homogène de malades (GHM), la durée de séjour est supérieure dans une ICU par rapport aux autres unités de soins (23,5 jours contre 12,2 jours). Ces études identifient le coût d'une journée d'hospitalisation mais ne sont pas des études pharmaco-économiques en l'absence de comparaison de plusieurs stratégies.

P. Jacobs et T. Noseworthy [34] ont comparé en 1986 l'utilisation et le coût des ICU aux États-Unis et au Canada. Grâce à des statistiques nationales, ils ont montré que le coût d'une ICU représentait 8,3 % du total des patients hospitalisés au Canada contre 20 % aux États-Unis. Le coût journalier par patient était de 954 CAN$ au Canada contre 1 296 US$ aux États-Unis. Noseworthy et al. [35] en 1996 ont réalisé une étude prospective sur un an, analysant tous les coûts liés au séjour de chaque patient admis dans une ICU. Ce travail dans un hôpital universitaire de 932 lits et sur 690 patients montre un coût journalier par patient de 1 508 US$.

En Europe, le coût d'une ICU représente environ 20 % des budgets hospitaliers [36]. M. Singer et al. [37] ont analysé les coûts relatifs à une ICU dans un hôpital universitaire londonien, durant deux périodes : en 1988 et en 1991. Leur comparaison montre une évolution des coûts totaux en trois ans, liée à l'inflation mais, également, à l'impact des technologies sophistiquées et au besoin en personnel soignant. Le coût journalier par patient a varié de 1 010 £ en 1988 à 1 149 £ en 1991, soit une augmentation de 14 %.

En France, la comptabilité analytique s'est développée depuis quelques années au sein de chaque hôpital. Mais actuellement, lors du bilan annuel, un certain nombre de points reste à l'appréciation de chaque hôpital : ainsi au CHU de Besançon, pour l'année 1996, la comptabilité analytique calcule un prix de revient global de la journée d'hospitalisation en réanimation médicale et chirurgicale qui s'élève respectivement à 7 563 FF et à 7 503 FF. Pour la même année, l'AP-HP calcule un prix de revient de ces services de 5 114 FF et 4 776 FF, mais seules les charges directes sont intégrées. Les comparaisons sont donc extrêmement délicates. Pour le CHU de Besançon, si les prix de revient sont calculés sur les seules charges directes, comme à l'AP-HP, ils s'élèvent alors à 4 605 FF et 4 715 FF.

CONCLUSION

Selon les pathologies, la disponibilité des études pharmaco-économiques est extrêmement hétérogène. Ainsi, le très faible nombre d'études en réanimation illustre bien la difficulté de leur mise en œuvre. En effet, il est difficile de séparer l'effet ou les conséquences d'un traitement chez des patients «polytraités». Cette difficulté se retrouve lorsque l'on s'intéresse aux infections nosocomiales. La situation est différente en hématologie (hémopathies malignes) où au décours d'essais cliniques, l'impact pharmaco-économique d'une nouvelle stratégie thérapeutique est régulièrement analysé. La situation évolue et de nombreuses études pharmaco-économiques se développent tant en parallèle aux essais cliniques que dans la pratique quotidienne. Largement publiées par les Anglo-Saxons, elles sont encore rares dans le contexte français.

Remerciements

à Pierre-Jean Lancry, Directeur Médicaments et Dispositifs Médicaux, CNAMTS.

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