Infection invasive à Trichosporon asahii

Aurélie Servonnet; Marie Bourgault; François Trueba; Damien Sarret; Elisabeth Nicand

doi:10.1684/abc.2010.0444

	Version imprimable
	Version PDF

Infection invasive à Trichosporon asahii

Annales de Biologie Clinique. Volume 68, Numéro 3, 363-6, mai-juin 2010, biologie au quotidien

DOI : 10.1684/abc.2010.0444

Résumé

Summary

Auteur(s) : Aurélie Servonnet, Marie Bourgault, François Trueba, Damien Sarret, Elisabeth Nicand , Ecole du Val de Grâce, Paris, Ecole du Val de Grâce, Paris, Service de biologie médicale, Hôpital du Val de Grâce, Paris, Service de néphrologie, Hôpital du Val de Grâce, Paris.

Résumé : Nous rapportons le cas d’un patient présentant une septicémie à levure d’évolution non favorable sous caspofungine. L’absence d’amélioration clinique a été expliquée par l’isolement de Trichosporon asahii dans les hémocultures et l’urine du patient. Face à l’émergence croissante des infections invasives dues à des levures du genre Trichosporon, en particulier chez les patients immunodéprimés, il convient lors d’une septicémie à levure de discuter la possibilité d’une infection par Trichosporon sp. et d’adapter le traitement empirique en conséquence.

Mots-clés : Trichosporon asahii, echinocandines, infection disséminée

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Aurélie Servonnet¹, Marie Bourgault², François Trueba³, Damien Sarret⁴, Elisabeth Nicand³

¹Ecole du Val de Grâce, Paris
²Ecole du Val de Grâce, Paris
³Service de biologie médicale, Hôpital du Val de Grâce, Paris
⁴Service de néphrologie, Hôpital du Val de Grâce, Paris

Article reçu le 8 Decembre 2009, accepté le 5 Février 2010

L’observation

Un homme de 77 ans est hospitalisé en néphrologie pour une insuffisance rénale aiguë sur obstacle. Dans ses antécédents médicaux, on note une hypertension artérielle, un adénocarcinome de la prostate traité par radiothérapie et un adénocarcinome rectal traité par chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une amputation abdomino-périnéale. Au cours de l’hospitalisation, le patient présente une septicémie à levure, avec de très rares éléments levuriformes observés à l’examen microscopique des bouillons des flacons d’hémocultures, traitée en première intention par caspofungine. Le seul signe clinique observé est une hyperthermie (température : 39,1 °C), le patient ne présentant pas d’atteintes cutanées, pulmonaires ou digestives. Les prélèvements bactériologiques réalisés chez le patient (hémocultures et examen cytobactériologique des urines) révèlent la présence de Trichosporon asahii. L’identification au niveau de l’espèce a nécessité le recours à des techniques de biologie moléculaire (amplification génomique de l’ARN 26S et séquençage), la galerie d’identification biochimique (Api^® Candida, bioMérieux^® SA) n’ayant permis l’identification qu’au niveau du genre. Face à l’absence d’amélioration de l’état clinique du patient, et dès l’identification du genre Trichosporon, le traitement initial a été modifié en remplaçant la caspofungine par le fluconazole. Parallèlement, la sensibilité aux antifongiques a été mesurée par dilution en milieu liquide. Les valeurs suivantes ont été obtenues : amphotéricine B : 2 mg/L, caspofungine : 4 mg/L, 5-fluorocytosine : 4 mg/L, itraconazole : 0,125 mg/L, voriconazole : 0,03 mg/L, fluconazole : 2 mg/L. En l’absence de valeurs seuils publiées pour Trichosporon sp., les CMI ont été interprétées en se référant au genre Candida. La souche isolée est donc résistante à l’ampothéricine B et à la caspofungine, et sensible aux quatre autres antifongiques testés [1]. Une fois le traitement par fluconazole instauré, l’évolution septique a été favorable et les hémocultures se sont négativées. Au plan clinique, la fonction rénale s’est améliorée après dérivation des urines par néphrostomies.

Le point de vue du biologiste

Les levures du genre Trichosporon sont largement répandues dans la nature. L’ancienne appellation T. beigelii a été modifiée et recouvre aujourd’hui plusieurs espèces génétiquement différentes. Chez l’homme, ces levures sont saprophytes de la peau, du pharynx mais aussi du tube digestif. Sept espèces sont pathogènes : T. asahii, T. cutaneum, T. inkin, T. asteroides, T. mucoides, T. ovoides et T. jirovecci. Elles sont fréquemment retrouvées au sein de lésions cutanées superficielles, mais sont rarement responsables d’infections invasives, bien que leur fréquence augmente.

Au cours des infections disséminées, l’espèce la plus fréquemment retrouvée est T. asahii, suivie de T. mucoides et T. inkin, tandis que les autres espèces sont majoritairement à l’origine d’infections cutanées superficielles (piedra blanche, intertrigo, onyxis, otomycose) [2].

L’identification de ces levures repose sur des critères morphologiques et des caractères biochimiques, mais nécessite fréquemment le recours à des techniques de biologie moléculaire pour réaliser l’identification d’espèce. Sur le plan morphologique, les colonies sont blanches, d’aspect farineux en surface avec des contours irréguliers (figure 1). L’examen microscopique montre des levures allongées de grande taille avec arthrospores, ainsi que des filaments mycéliens (figure 2). Soulignons que l’observation de levures présentant cet aspect microscopique sur les bouillons d’hémocultures aurait pu orienter le diagnostic. Les galeries d’identification biochimique permettent une bonne identification du genre Trichosporon, mais seulement l’identification d’un nombre limité d’espèces. Ainsi, les galeries Api 32C (bioMérieux^® SA) ne permettent l’identification que de : T. asahii, T. inkin, T. mucoides et T. dermatis, ces deux dernières ne pouvant par ailleurs être distinguées du fait de la similarité de leurs caractères biochimiques (tableau 1). Ainsi, l’identification des différentes espèces de Trichosporon nécessite très souvent le recours au séquençage de la partie proximale de l’ARN 26S [2].

Concernant la sensibilité aux antifongiques, peu de données sont disponibles du fait du faible nombre d’études réalisées, en raison probablement de l’absence de méthode standardisée [3]. Plusieurs d’entre elles [2, 4] montrent toutefois une concentration minimale inhibitrice (CMI) de l’amphotéricine B relativement élevée pour T. asahii (CMI 50 supérieure à 2 mg/L), ainsi qu’une faible activité de la flucytosine et des echinocandines pour l’ensemble des espèces. Les azolés, et plus particulièrement le voriconazole, présentent une bonne activité in vitro sur Trichosporon sp. Les CMI ont été mesurées dans les conditions préconisées par l’Eucast (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing) [5] pour la réalisation d’antifongigramme chez les levures du genre Candida sp.

En pratique clinique, la mesure des CMI est indispensable du fait de la différence de sensibilité entre les différentes espèces et de l’existence de souches résistantes aux azolés. En effet, des souches de T. dermatis et T. asahii avec des CMI supérieures à 2 mg/L pour l’itraconazole et 8 mg/L pour le voriconazole ont été décrites [2]. De même, des souches de T. asahii résistantes au fluconazole, à l’itraconazole et à la 5-fluorocytosine ont été isolées de prélèvements cliniques [3]. Soulignons également que les souches provenant de prélèvements profonds (hémocultures ou prélèvements pulmonaires) semblent moins sensibles que celles isolées de prélèvements cutanés superficiels [2].

Tableau 1 Caractères biochimiques des espèces pathogènes de Trichosporon [2].

Espèce	Assimilation
Rhamnose	Mélibiose	Raffinose	Ribitol	Xylitol	L-arabinitol	Galactitol	Inositol
T. asahii	+	-	-	v	v	+	-	-
T. asteroides	v	-	-	-	v	v	-	+
T. cutaneum	+	+	+	+	+	+	-	+
T. inkin	-	-	-	-	-	-	-	+
T. jirovecci	+	+	+	v	v	+	+	+
T. mucoides	+	+	+	+	+	+	+	+
T. ovoides	+	-	v	-	v	-	-	-
T. dermatis	+	+	+	+	+	+	v	+

Le point de vue du clinicien

Bien que très rares, les infections invasives à Trichosporon sp. ont vu leur fréquence augmenter ces dernières années, faisant considérer ce germe comme un pathogène opportuniste émergent. La majorité des infections sont décrites chez des patients immunodéprimés, les principaux facteurs de risque d’infection disséminée étant les neutropénies et les pathologies malignes [4]. Chez les patients souffrant de pathologies hématologiques malignes, le genre Trichosporon est la deuxième levure après Candida sp. responsable d’infections invasives [3].

Chez les sujets immunocompétents, des infections survenant à la suite d’une dialyse péritonéale, d’une chirurgie ophtalmologique ou sur matériel prothétique, ainsi qu’un cas de méningoencéphalite à T. asahii ont été décrites [2, 6].

L’augmentation de la fréquence des infections disséminées ces dernières décennies est probablement due à la prescription croissante de chimiothérapies anticancéreuses ou immunosuppressives, ainsi que d’antibiothérapies à large spectre. Le plus souvent, ces infections sont précédées d’une colonisation du tractus respiratoire ou gastro-intestinale, et surviennent sur cathéter veineux central [3].

En dehors d’une fongémie et de la fièvre, les signes cliniques décrits lors d’infections disséminées à Trichosporon sp. sont des lésions cutanées multiples, des infiltrats pulmonaires, des troubles neurologiques, des choriorétinites, voire des chocs septiques avec insuffisance rénale aiguë [3].

Les infections disséminées à Trichosporon sp., comme toutes les infections fongiques disséminées, sont de mauvais pronostic, la mortalité étant estimée aux alentours de 40 % sous traitement. Le traitement optimal n’est encore pas défini compte tenu de l’absence d’études cliniques, liée en partie à la fréquence de ces infections [4]. Plusieurs auteurs relatent la faible activité des échinocandines sur Trichosporon sp. : des échecs thérapeutiques ont été décrits sous caspofungine, tout comme des infections chez des patients greffés de moelle recevant une prophylaxie par cette molécule. Bien que les azolés semblent être les molécules de choix pour traiter les infections disséminées, des échecs thérapeutiques ont également été observés au cours de fongémie à T. asahii traitées par fluconazole ou voriconazole. L’association caspofungine et amphotéricine B s’est alors révélée efficace [3].

En plus de ces infections, Trichosporon est également responsable de pneumopathies allergiques, décrites dans le sud et l’ouest japonais, et survenant de préférence l’été, suite à l’inhalation répétée d’arthroconidies présentes dans l’environnement [3].

Conclusion

Bien que rares, de plus en plus d’infections invasives à Trichosporon sp. sont rapportées, principalement chez des sujets immunodéprimés. De diagnostic difficile, elles s’accompagnent d’une mortalité élevée. La rapidité de la mise en œuvre d’un traitement efficace permet d’améliorer le pronostic. Dans ce cadre, malgré le faible nombre de données épidémiologiques, biologiques et cliniques, l’identification du genre et de l’espèce peut guider dans le choix de l’antifongique. Par ailleurs, l’examen direct des produits pathologiques peut orienter le diagnostic vers le genre Trichosporon, permettant d’adapter d’emblée le traitement empirique. Rappelons enfin la résistance de toutes les espèces aux nouveaux antifongiques de la classe des échinocandines qui, par conséquent, devraient être prescrits avec prudence dans les septicémies à levure avant identification définitive du genre.

Références

1 National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved standards NCCLS document M27-A3. Wayne : National Committee for Clinical Laboratory Srandards, 2008.

2 Rodriguez-Tudela JL, Diaz-Guerra TM, Mellado E. Susceptibility patterns and molecular identification of Trichosporon species. Antimicrob Agents Chemother 2005 ; 49 : 4026-34.

3 Chagas-neto TC, Chaves GM, Colombo AL. Update on the Genus Trichosporon. Mycopathologia 2008 ; 166 : 121-32.

4 Ruan SY, Chien JY, Hsueh PR. Invasive Trichosoronosis caused by Trichosporon asahii and other unusual Trichosporon species at a medical center in Taiwan. CID 2009 ; 49 : e11-e17.

5 EUCAST. Definitive Document Edef 7.1 : method for the determination of broth dilution MICs of antifungal agents for fermentative yeasts. Clin Microbiol Infect 2008 ; 14 : 398-405.

6 Rastogi VL, Nirwan PS. Invasive trichosporonosis due to Trichosporon asahii in a non-immunocompromised host : a case report. Indian J Med Microbiol 2007 ; 25 : 59-61.