ARTICLE
Auteur(s) : S
Neffati, B Charfeddine, M Ali Smach, L Ben Othmen, A Ltaief, I
Brahem, H Dridi, K Limem
Département de biochimie, Faculté de médecine, Sousse,
Tunisie
Article reçu le 20 Octobre 2008, accepté le 12 Février 2009
L’observation
Mademoiselle HY, âgée de 17 ans, sans antécédent pathologique
notable, a consulté pour des vertiges chroniques. L’examen clinique
a mis en évidence un état de maigreur, un poids de 49 kg pour
une taille de 160 cm (IMC = 19), une pâleur conjonctivale et
des troubles trophiques cutanéomuqueux (hypoplasie de l’émail
dentaire avec des cheveux secs et clairsemés). L’examen
neurologique était normal.
L’examen biologique initial a montré une anémie (Hb =
84 g/L) hypochrome (CCMH = 28g/dL) microcytaire (VGM = 75 fL).
Le dosage du fer sérique a révélé une valeur basse à
5 μmol/L, celle de la ferritine était à 4 μg/L avec une
transferrinémie élevée (sachant que la patiente ne prenait pas de
traitement à base d’œstrogène). Une hypocholestérolémie à 20 mmol/L
(N : 3,7 à 6,50), une hypotriglycéridémie à 0,5 mmol/L (N : 0,6 à
1,7) ont été mises en évidence ; la calcémie corrigée était normale
avec une hypoalbuminémie à 30 g/L.
La biologie hépatique et les temps de coagulation n’ont pas
révélé d’autres anomalies.
Devant ce tableau biologique qui associait une
hypocholestérolémie avec une anémie ferriprive et une
hypoalbuminémie, une malabsorption a été suspectée.
La reprise de l’interrogatoire a révélé des troubles
fonctionnels digestifs anciens, des épisodes anémiques résistant
aux traitements et des selles diarrhéiques par intermittence faites
de 4 selles liquidiennes par jour sans glaire ni sang. Une
fibroscopie digestive haute avec biopsies a été réalisée et
l’examen anatomopathologique a montré une atrophie villositaire
totale et une hyperplasie des cryptes avec lymphocytose
épithéliale.
Les anticorps anti-gliadine (IgG et IgA) et anti-endomysium
d’isotype IgA étaient positifs. La recherche d’anticorps
anti-transglutaminase sérique n’a pas été réalisée.
Le diagnostic de maladie cœliaque (MC) a été retenu et la
patiente mise sous régime sans gluten. L’évolution a été rapidement
favorable avec une prise de poids de 9 kg, la disparition de
la symptomatologie digestive et une repousse villositaire notable
sur les biopsies duodénales réalisée 9 mois plus tard.
Le point de vue du clinicien
La MC est une entéropathie secondaire à une réponse immunitaire
anormale du tube digestif en présence de gluten. La réponse
cellulaire se traduit par l’apparition de lymphocytes T CD4+ et de
lymphocytes intraépithéliaux (CD3+, CD8+) responsables de la
sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (IL-2 et interféron γ).
La disparition des villosités réduit les capacités
d’absorption de l’intestin et provoque un syndrome de malabsorption
[1].
Cette maladie débute le plus souvent entre l’âge de 6 et
9 mois. Le tableau classique de la MC est actuellement
bien défini : diarrhée avec des selles trop volumineuses
typiquement en bouse de vache. Celles-ci sont graisseuses du fait
de la malabsorption lipidique. Un amaigrissement, des douleurs
abdominales avec flatulences et malabsorption sont aussi présents.
Cependant, il existe des modes de révélation particuliers moins
connus qui peuvent retarder le diagnostic. Ainsi, 60 % des MC sont
diagnostiquées à l’âge adulte et même 15 % après 60 ans.
Trente pour cent des malades ont un surpoids [2]. Ces formes
atypiques ou pauci symptomatiques peuvent se traduire par :
- – des manifestations hématologiques (anémie par carence
en fer et allongement du temps de coagulation par déficit en
facteurs vitamine K dépendants, observé dans 40 % des cas [3])
;
- – une atteinte hépatique avec une augmentation
inexpliquée des transaminases ;
- – des atteintes cutanéomuqueuses (70 à 100 % des malades
suivis pour dermatite herpétiforme présentent une MC associée [4])
;
- – des atteintes ostéoarticulaires dominées par
l’ostéopénie ;
- – des signes neuropsychiques et des maladies
auto-immunes associées.
Un terrain génétique prédisposant est prouvé. En effet, la
fréquence de la maladie chez les apparentés de premier degré de
sujets atteints est de 10 %, et le taux de concordance chez les
jumeaux monozygotes est de 70 à 90 % comparé à un taux de 10 à 30 %
chez les jumeaux dizygotes [1]. Ces facteurs génétiques
impliquent des gènes HLA de classe II. La majorité des
patients sont porteurs de l’hétérodimère DQ2 constitué d’une chaîne
(a) codée par le gène DQA1*0501, et d’une chaîne (b) codée par le
gène DQB1*02 [4].
Le diagnostic est habituellement affirmé par l’histologie.
La MC se caractérise par une atrophie villositaire totale ou
subtotale de la muqueuse duodénojéjunale associée à une
hypertrophie des cryptes de Lieberkühn. D’autres lésions peuvent
être associées, ces dernières étant seules présentes à des stades
plus précoces de la maladie. La classification de Marsh décrit
l’évolution des lésions en stades successifs : infiltration de
l’épithélium par des lymphocytes (> 30 % cellules
épithéliales), hyperplasie des cryptes, puis perte progressive des
cellules épithéliales et atrophie villositaire. Les lésions
prédominent toujours dans l’intestin grêle proximal (duodénum) et
s’étendent plus ou moins vers l’aval (parfois tout le grêle). On
peut donc dans l’immense majorité des cas se fier à l’endoscopie
haute avec biopsies duodénales pour poser le diagnostic [2].
Aujourd’hui des marqueurs sérologiques permettent le diagnostic
et le suivi de la majorité des patients atteints de MC.
Les moyens sérologiques de dépistage reposent sur la détection
des anticorps anti-endomysium (AEM/IgA) dont la sensibilité est de
l’ordre de 90 % et la spécificité de presque 100 %, des anticorps
anti-gliadine (AAG IgA/IgG) qui ont respectivement une sensibilité
de 90 et 65 % et une spécificité de 100 % [5] et très récemment des
anticorps anti-transglutaminase.
Le traitement reste le régime strict sans gluten à vie. Dans de
très rares cas, la reprise d’un régime normal ne donne lieu à
aucune symptomatologie clinique ou anomalie biologique, mais la
rechute peut survenir de façon retardée.
Le point de vue du biologiste
Le cholestérol appartient à la famille des stérols et joue un rôle
central dans de nombreux processus biochimiques. Il est pour
l’essentiel produit par le foie et provient minoritairement de
l’alimentation. Une insuffisance hépatocellulaire est responsable
d’une baisse importante du cholestérol et de son estérification
(par diminution de synthèse de la lecithin cholesterol acyl
transferase ou LCAT) ; en cas de malabsorption digestive sévère,
l’estérification est en principe normale mais l’hypocholestérolémie
est aggravée par la synthèse des hormones dérivées et par
l’utilisation de l’acétyl CoA vers la synthèse d’autres substrats
que le cholestérol [6].
L’hypocholestérolémie est définie par une cholestérolémie totale
inférieure au 5e percentile pour l’âge (<
1,30 g/L, soit 3,30 mmol/L pour un homme de plus de
30 ans) [7]. Elle se rencontre en cas d’insuffisance
hépatique, de malabsorption, lors de certains régimes végétariens
stricts, d’abêtalipoprotéinémie, de maladie de Gaucher et de
Tangier.
Au cours de la MC, une hypocholestérolémie est presque toujours
présente et son association avec une anémie ferriprive est
fortement corrélée à un risque élevé d’avoir la maladie clinique
[8] comme dans le cas de notre patiente. La MC serait
responsable d’environ 5 % des anémies ferriprives inexpliquées.
L’interrogatoire retrouve fréquemment la notion d’une anémie
antérieure mal explorée [4], qui serait secondaire à une mauvaise
absorption du fer. Certains auteurs concluent que parmi les
patients présentant une anémie hypochrome, une cholestérolémie
normale ou élevée permet d’exclure l’existence d’une MC [8].
Le diagnostic de la MC est facile à étayer par le dosage des
anticorps anti-endomysium et anti-gliadines. La biopsie
duodénale permet d’affirmer le diagnostic.
Notre observation souligne l’intérêt de la recherche d’une
atrophie villositaire devant une hypocholestérolémie associée à une
anémie ferriprive.
Conclusion
Le cholestérol sanguin est un paramètre biologique facile à doser
et peu coûteux. Il peut constituer un marqueur de surveillance
au cours de la maladie cœliaque. La cholestérolémie semble
être un indicateur de mauvais pronostic indépendamment de l’état
nutritionnel.
Références
1 Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P,
Volta U, Riecken EO, et al. Identification of tissue
transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med
1997 ; 3 : 725-801.
2 Marteau P, Vahedi K, Lavergne-Slove A. La
maladie coeliaque de l’adulte en 2006. Rev Med Int 2006 ;
27 : S59-S60.
3 Devignes J, Roche JF, de Maistre E,
Goux A, Rieder D, Lecompte T. Un cas de maladie
coeliaque révélée tardivement par un temps de Quick et un temps de
céphaline avec activateur très allongés. Ann Biol Clin 2004 ;
62 : 597-600.
4 Lepers S, Couignoux S, Colombel JF,
Dubucquoi S. La maladie cœliaque de l’adulte : aspects
nouveaux. Rev Med Int 2004 ; 25 : 22-34.
5 Missoum H, Arji N, Mouan N, El Aouad R.
Anticorps antigliadine et anticorps antiendomysium : detection et
valeur diagnostique dans la maladie cœliaque. Immunoanal Biol Spec
BS 2008 ; 23 : 45-8.
6 Sassolas A, Cartier R. Les hypocholestérolémies :
causes et diagnostic. Ann Biol Clin 1999 ; 57 :
555-60.
7 Glueck CJ, Kelley W, Gupta A, Fontaine RN,
Wang P, Gartside PS, et al. Prospective 10 year
evaluation of hypobetalipoproteinemia in a Cohort of 772
firefighters and cross-sectionnal evaluation of hypocholesterolemia
in 1479 men in the National Health and Nutrition Examination Survey
I. Metabolism 1997 ; 46 : 625-33.
8 Ciacci C, Cirillo M, Giorgetti G,
Alfinito F, Franchi A, Mazzetti di Pietralata M,
et al. Low plasma cholesterol : a correlate of nondiagnosed
celiac disease in adults with hypochromic anemia. Am J Gastroenter
1999 ; 94 : 1888-91.
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