ARTICLE
Auteur(s) : D Luton1, C Huel2, E
Vuillard2, M-C Leguy3, V
Tsatsaris4, F Lewin5, J
Guibourdenche3,6
1Maternité, Hôpital Beaujon AP-HP, Clichy
2Maternité, Hôpital Debré AP-HP, Paris
3Biochimie hormonale, Hôpital Debré AP-HP, Paris
4Maternité, Hôpital Cochin AP-HP, Paris
5Maternité, Hôpital Saint Vincent de Paul,
Paris
6Biochimie hormonale, Hôpital Cochin AP-HP, Paris
Article reçu le 14 Novembre 2008, accepté le 15 Janvier 2009
En France, le dépistage néonatal réalisé sur sang séché
systématiquement au troisième jour après la naissance comprend
notamment le dépistage de deux pathologies endocrines :
l’hyperplasie congénitale des surrénales et l’hypothyroïdie
congénitale [1]. Ce sont des pathologies rares (1/7 000 à 1/4
000 naissances) mais facilement curables. L’hyperplasie congénitale
des surrénales résulte le plus fréquemment d’un déficit ou « bloc »
enzymatique en 21 hydroxylase menant à l’accumulation de 17α
hydroxyprogestérone (17-OHP) et de la delta 4 androstènedione (Δ4A)
dans le sang du nouveau né. L’hypothyroïdie congénitale est due le
plus souvent à une agénésie ou à une ectopie de la glande
thyroïdienne qui induit une diminution de la sécrétion de la
thyroxine libre (T4L) et une augmentation réactionnelle de la
thyréostimuline (TSH) par l’hypophyse dans la circulation
sanguine.
Certains désordres endocriniens peuvent être suspectés in utero.
On évoquera ainsi un possible bloc surrénalien chez un fœtus de
caryotype 46XX présentant un aspect anormal à l’échographie de ses
organes génitaux externes (hypertrophie clitoridienne, grandes
lèvres hypertrophiées voir fusionnées) [2]. D’autres signes
échographiques (goitre fœtal, maturation osseuse et mouvements
fœtaux anormaux) sont fortement évocateurs de dysthyroïdie sans
pouvoir toujours statuer définitivement entre une hypothyroïdie et
une hyperthyroïdie [3, 4]. Pour confirmer son diagnostic et
discuter un traitement au cours de la grossesse, ou pour l’infirmer
et s’orienter vers d’autres étiologies, l’obstétricien peut
demander un dosage de la 17-OHP et la Δ4A en cas de suspicion de
bloc surrénalien, de la TSH et de la T4L face à un goitre fœtal.
Le prélèvement de liquide amniotique est le prélèvement fœtal
le plus accessible pour doser ces molécules mais cependant, peu de
techniques commercialisées ont été évaluées dans cette indication
[5-8].
Nous proposons dans ce travail d’évaluer la faisabilité du
dosage de la T4L, de la TSH, de la 17-OHP et de la Δ4A, sur liquide
amniotique et de débuter l’établissement de valeurs usuelles dans
la deuxième moitié de la grossesse à l’aide de trousses
commercialisées pour leur dosage sérique.
Matériel et méthodes
Dosages hormonaux
Les dosages de la T4L ont été réalisés sur l’automate
ACS-180SE© (trousse FrT4) et ceux de TSH sur l’automate
Advia Centaur XP© (trousse TSH-3) (Siemens Diagnostics,
USA). Il s’agit de dosages immunologiques de type sandwich
pour la TSH, et compétition en une étape avec de la thyroxine
marquée à l’ester d’acridinium pour la T4L, puis détection par
chimiluminescence directe. La limite de détection analytique
du dosage de la T4L est de 1,3 pmol/L et celle de la TSH est
de 0,03 mU/L. Le dosage de la 17-OHP et celui de la Δ4A
ont été effectués après extraction à l’aide des trousses
radio-immunologiques (RIA 17α-hydroxyprogesterone© et
Δ4-Androstenedione RIA©, Immunotech Beckmann Coulter,
USA) qui mettent en jeu des dosages immunologiques par compétition
avec détection radioactive. La limite de détection analytique
du dosage de la 17-OHP est de 0,06 ng/mL et celle de la Δ4A
est de 0,05 ng/mL.
Etude analytique
Les techniques utilisées étant commercialisées pour des dosages
sériques sur sérum, nous avons voulu en apprécier les
caractéristiques analytiques sur le liquide amniotique. Nous avons
donc réalisé une étude de précision sur un pool de liquides
amniotiques (concentration en protéines totales 3,4 g/L) qui a
été dosé 30 fois de suite dans la même série (répétabilité) et dans
10 à 13 séries différentes (reproductibilité). L’exactitude du
dosage de la TSH a été réalisée sur ce même pool en pratiquant un
test de dilution (3/4, 1/2, 1/4, 1/8) à l’aide d’un liquide
amniotique de concentration basse en TSH ([TSH] = 0,1 mU/L ;
protéines totales 2,3 g/L). Un test de surcharge a été réalisé
en ajoutant à un volume constant (500 μL) de ce liquide
amniotique de concentration basse, des volumes croissants
(50 μL, 100 μL, 200 μL, 300 μL, 400 μL) du
contrôle de qualité interne de la trousse (ligand 3 :
15,1 mU/L). Chaque point de dilution ou surcharge a été mesuré
en duplicate. Les équations des droites de régression entre
concentrations mesurées et concentrations attendues ont été
établies et les pourcentages de recouvrement calculés.
Etude clinique
Le groupe contrôle
Le groupe contrôle est composé de liquides amniotiques de fœtus (n
= 169) ne présentant aucune anomalie de la thyroïde à l’échographie
au cours de la grossesse. Il s’agit de grossesses monofœtales
pour lesquelles les mères ne présentaient pas d’antécédents de
désordres endocriniens d’origine thyroïdienne ou surrénalienne.
Les amniocentèses ont été réalisées sur indication de
caryotype, d’âge maternel, de suspicion d’anomalie de fermeture du
tube neural, de marqueurs sériques maternels, d’intestins
hyperéchogènes. Les prélèvements ont été effectués de 15 à 37
SA + 5 j. Les nouveau-nés ne présentaient pas d’anomalie
à la naissance.
Le groupe pathologique
Les prélèvements ont été effectués entre 19 et 34 SA + 5 j
après la mise en évidence d’une anomalie à l’échographie et sur
avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Onze
fœtus constituant le groupe des dysthyroïdies ont été adressés ou
dépistés au centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, dans
le cadre du bilan et/ou de la prise en charge d’une dysfonction
thyroïdienne, avec comme signe d’appel un goitre thyroïdien.
Ils ont eu concomitamment une ponction de sang fœtal pour
statuer sur leur fonction thyroïdienne [9].
Quatre fœtus ont été explorés dans le cadre d’une suspicion
d’hyperplasie congénitale des surrénales. Il s’agissait de
fœtus de caryotype 46 XX qui présentaient à l’échographie une
hypertrophie clitoridienne isolée.
Analyses statistiques
Les résultats ont été analysés à l’aide du logiciel Staview
5.0©. Ils sont exprimés en terme de concentration
moyenne et coefficient de variation (CV) pour l’étude analytique ;
de concentration médiane, multiples de la médiane (MoM), 10-90
percentiles, concentration minimale et maximale pour l’étude
clinique. Les comparaisons entre groupes normaux et
pathologiques ont été effectuées pour chaque paramètre à l’aide du
test non paramétrique de U de Mann Whitney. Au sein du groupe
contrôle, les tests non paramétriques de Kruskal-Wallis puis de U
de Mann Whitney ont permis de comparer les valeurs usuelles d’un
trimestre à un autre, d’une part, et d’une semaine de gestation à
l’autre, d’autre part, (significativité p < 0,05).
Résultats
Etude analytique
L’étude de répétabilité montre des CV élevés qui varient de 9,1 à
17,4 % et qui augmentent dans l’étude de reproductibilité, quelle
que soit la molécule dosée (tableau 1).
L’imprécision la plus élevée est observée pour la T4L.
Les concentrations mesurées lors de l’étude d’exactitude de la
TSH sont globalement plus élevées par rapport aux concentrations
attendues. L’étude des droites de régression, concentration mesurée
= f (concentration attendue), fait apparaître pour le test de
surcharge une erreur relative de 2 % (Y = 1,02 X – 0,05 ;
pourcentages de recouvrement : 79-120 %) et pour le test de
dilution une erreur absolue de 4 % (Y = 1,01 X + 0,04 ;
pourcentages de recouvrement : 111-116 %) sur la mesure de la TSH
(résultats non montrés).
Tableau 1 Etude de la précision du dosage de la T4L,
TSH, 17-OHP et Δ4A dans le liquide amniotique.
|
T4L
|
TSH
|
17-OHP
|
Δ4A
|
|
Répétabilité
|
|
|
|
|
|
n
|
30
|
30
|
30
|
30
|
|
m
|
2,9 (pmol/L)
|
1,36 (mU/L)
|
0,94 (ng/mL)
|
0,69 (ng/mL)
|
|
CV %
|
17,4
|
9,1
|
10,8
|
13
|
|
Reproducibilité
|
|
|
|
|
|
n
|
13
|
13
|
10
|
10
|
|
CV %
|
26,7
|
15,8
|
13,4
|
19,2
|
Établissement des valeurs usuelles amniotiques
au cours de la grossesse
Un total de 169 échantillons a constitué le groupe témoin dont 107
ont été prélevés au cours du deuxième trimestre et 62 au cours du
troisième de la grossesse. Ils ont été réalisés entre 15 et 37
SA + 5 j chez 97 fœtus 46XY et 72 fœtus 46XX.
Bilan thyroïdien amniotique
Les concentrations médianes en T4L du liquide amniotique varient
significativement au cours de la grossesse, mais nous n’observons
pas de différence selon le sexe du fœtus. Au cours de la grossesse,
nous observons une augmentation significative (p = 0,027) de la T4L
amniotique du second (médiane 2,1 pmol/L) au troisième
trimestre (médiane 4,2 pmol/L) (tableau
2), alors que la TSH diminue significativement (p = 0,035)
du second (médiane 0,27 mU/L) au troisième trimestre (médiane
0,12 mU/L) (tableau 3). Nous
n’observons pas de relation entre la T4L et la TSH amniotique au
cours de la grossesse (résultats non montrés). Au second trimestre,
il existe une variation significative uniquement de la T4L entre
15-17 SA d’une part et 18-24 SA (p = 0,041) d’autre part.
Il n’existe pas de variation significative ni de la T4L ni de
la TSH au cours du troisième trimestre.
Tableau 2 Valeurs usuelles de la thyroxine libre (T4L)
dans le liquide amniotique au cours de la grossesse.
|
|
|
|
|
n
|
47
|
60
|
62
|
|
Médiane
|
2,1
|
3
|
4,2
|
|
10-90e cile
|
1,3 - 3,2
|
2 - 4,3
|
2,7 - 5,5
|
|
Min-max
|
1 - 4
|
1,5 – 5,1
|
1,7 – 6,4
|
Tableau 3 Valeurs usuelles de la thyréostimuline (TSH)
dans le liquide amniotique au cours de la grossesse.
|
TSH (mU/L) 2e trimestre
|
TSH (mU/L) 3e trimestre
|
|
n
|
107
|
62
|
|
Médiane
|
0,27
|
0,12
|
|
10-90e cile
|
0,1 – 0,5
|
0,05 – 0,3
|
|
Min-max
|
0,02 – 1,1
|
0,04 – 0,5
|
Androgènes amniotiques
Les concentrations en 17-OHP du liquide amniotique et celles de la
Δ4A varient significativement au cours de la grossesse, mais il n’y
a pas de différence selon le sexe du fœtus (tableau 4). Nous observons une diminution
significative (p = 0,028) de la 17-OHP amniotique entre le second
(médiane 1,9 ng/mL) et le troisième trimestre (médiane
1 ng/mL), alors que la Δ4A augmente significativement (p =
0,04) entre le second (médiane 0,5 ng/mL) et le troisième
trimestre (médiane 0,8 ng/mL). Nous n’observons pas de
relation entre la 17-OHP et la Δ4A amniotiques au cours de la
grossesse (résultats non montrés).
Tableau 4 Valeurs usuelles de la 17-OHP et de la Δ4A
dans le liquide amniotique au cours de la grossesse.
|
17-OHP (ng/mL)
|
Δ4A (ng/mL)
|
|
2e trimestre
|
3e trimestre
|
2e trimestre
|
3e trimestre
|
|
n
|
107
|
62
|
107
|
62
|
|
Médiane
|
1,9
|
1,0
|
0,5
|
0,8
|
|
10-90e cile
|
0,9 - 3,1
|
0,5 - 2,3
|
0,2 - 0,9
|
0,4 - 1,6
|
|
Min-max
|
0,5 - 6,3
|
0,1 - 4,3
|
0,18 - 2,1
|
0,1 - 3,4
|
Application à la pathologie
Nous avons colligé 11 fœtus ayant présenté un goitre in utero et
pour lesquels le statut thyroïdien a été objectivé par un
prélèvement de sang fœtal. Le bilan sérique fœtal a montré que
10 d’entre eux étaient hypothyroïdiens et un seul était
hyperthyroïdien. Les hormones thyroïdiennes ont été dosées
concomitamment dans le liquide amniotique et des concentrations
< 0,5 MoM ou > 2,5 MoM ont été considérées comme
pathologiques.
La T4L est normale dans le seul cas d’hyperthyroïdie étudié
(figure 1). Sur
les 10 cas d’hypothyroïdies, la T4L était diminuée dans 5 cas mais
de façon pathologique uniquement dans 4 cas. La TSH n’a pu
être dosée que dans 7 des 11 cas de goitre fœtal.
Les concentrations amniotiques de TSH étaient toutes élevées
même en cas d’hyperthyroïdie fœtale (figure 2). Cette
augmentation était pathologique dans 6 cas correspondant tous à des
fœtus hypothyroïdiens.
17-OPH et Δ4A sont revenues normales pour l’âge gestationnel
dans les quatre cas d’hypertrophie clitoridienne étudiés
respectivement à 1,9 ng/mL, 1,1 ng/mL, 0,7 ng/mL,
2,4 ng/mL pour la 17-OHP et 0,6 ng/mL, 0,5 ng/mL,
1,1 ng/mL et 0,8 ng/mL pour la Δ4A.
Discussion
Les dosages hormonaux dans le liquide amniotique n’ont d’intérêt
que dans l’objectif d’établir des valeurs usuelles pour
diagnostiquer une pathologie fœtale. C’est un travail qui nécessite
de disposer d’une collection d’échantillons conséquente et de
connaître le suivi et l’issue de chaque grossesse incluse. Peu
d’auteurs ont étudié les hormones thyroïdiennes et les hormones
surrénaliennes dans le liquide amniotique, que ce soit chez l’homme
ou chez l’animal, avec des techniques de dosage sérique
commercialisées relativement répandues [10-12]. Cette étude est la
première réalisée sur 174 liquides amniotiques en utilisant les
automates ACS 180SE® et Advia Centaur XP©
(Siemens Diagnostics, USA) pour le bilan thyroïdien, et les
trousses radio-immunologiques Immunotech Beckmann Coulter pour les
androgènes amniotiques. La TSH et la T4L sont dosables dans le
liquide amniotique à l’aide des dosages sériques développés sur ces
automates. Les concentrations mesurées sont basses, et les CV
observés lors de l’étude de précision nettement supérieurs à ceux
indiqués par le fabricant pour des sérums de concentrations
équivalentes. La précision gagnerait à être améliorée en
augmentant par exemple la prise d’essai et/ou la durée
d’incubation. L’exactitude du dosage est acceptable mais révèle un
effet matrice. Les concentrations de 17-OHP et de Δ4A mesurées
sont du même ordre de grandeur que celles observées
physiologiquement sur sérum et la précision du dosage de ces
androgènes dans le liquide amniotique est tout à fait acceptable.
L’extraction préalable au dosage de la 17-OHP et de la Δ4A suivi
d’une reprise de l’extrait dans un tampon nous exonère de tout
effet matrice et minimise les différences analytiques entre liquide
amniotique et sérum [13]. Ceci n’est pas le cas pour le dosage
direct automatisé des hormones thyroïdiennes dont les performances
analytiques sont nettement moins bonnes dans le liquide amniotique
que dans le sérum.
La population contrôle nous a permis de débuter l’établissement
de valeurs médianes fiables des concentrations amniotiques de ces
molécules. L’effectif étudié demanderait cependant à être étoffé,
notamment au troisième trimestre de gestation, pour pouvoir établir
les 5e et 95e percentiles de ces
concentrations. Le déséquilibre d’effectif entre le deuxième
et le troisième trimestre de la grossesse résulte du fait que les
amniocentèses sont majoritairement réalisées au deuxième trimestre.
Les valeurs usuelles que nous obtenons pour le bilan
thyroïdien amniotique sont en accord avec celles publiées par Singh
et al. [12] pour la TSH (n = 127 ; 27-39 SA ; [5-95 per] < 0,1 -
0,4 mU/L) mais plus faibles pour la T4L (n = 129 ; 27-39 SA
[5-95 per] < 5 – 9 pmol/L). Ceci souligne la nécessité de
disposer de valeurs usuelles propres à chaque technique de dosage.
Comme eux, nous n’observons pas de variation de la T4L amniotique
au sein du troisième trimestre. En revanche, notre étude montre une
augmentation significative de la T4L amniotique d’une semaine à
l’autre lors du deuxième trimestre de la grossesse. Hollingsworth
et al. [10] chez l’homme, et Sack et al. [11] chez la brebis, n’ont
pas étudié la T4L dans le liquide amniotique mais la T4 totale,
dosage qui n’est plus utilisé en pratique courante en France.
Ils ont tous deux rapporté une augmentation des concentrations
de T4 totale dans le liquide amniotique au cours de la gestation.
En ce qui concerne la TSH amniotique, nous observons une
décroissance des concentrations au cours de la grossesse. Ceci est
en accord avec l’étude d’Hollingsworth et al. [10] même si les
concentrations mesurées sont plus élevées que les nôtres. Tout
comme Singh et al. [12], nous n’observons pas de variation de la
TSH amniotique au sein du troisième trimestre de la grossesse.
Les concentrations mesurées en 17-OHP et Δ4A et leurs profils
d’évolution au cours de la grossesse dans notre étude sont elles
aussi en accord avec celles publiées précédemment, qu’elles aient
été obtenues par immunodosage ou plus récemment spectrométrie de
masse (n = 115 ; 13-21 SA ; 17-OHP [5-95 per] 0,21 -
4,96 ng/mL ; Δ4A [5-95 per] 0 – 2,71 ng/mL) [6-8, 14].
Nous confirmons également l’absence de différence entre sexe pour
la 17 OHP. Nous n’en observons pas non plus au niveau de la Δ4A,
alors que d’autres auteurs notent une différence entre garçons et
filles, mais avec un chevauchement important des valeurs [8, 14] ou
une significativité variable avec l’âge gestationnel [6].
Les fonctions endocrines fœtales s’organisent dès la fin de
l’organogenèse embryonnaire au premier trimestre de la grossesse.
La fonction thyroïdienne se développe sous l’influence de la
TSH sérique fœtale dont la concentration s’accroît dans la deuxième
partie de la grossesse [15-17]. Une augmentation de la T4L sérique
fœtale au cours du dernier trimestre et du ratio T4L/TSH suggère
une sensibilité plus grande des cellules folliculaires
thyroïdiennes à la TSH au fur et à mesure de la gestation.
Le bilan thyroïdien fœtal sérique est donc un bon reflet de la
maturation des systèmes hypothalamique, hypophysaire et thyroïdien
fœtaux. Le bilan thyroïdien amniotique, dans notre étude,
montre une T4L normale dans le seul cas d’hyperthyroïdie fœtale
étudié, et variable en cas d’hypothyroïdie fœtale. Le dosage
amniotique de la thyroxine dans le cadre d’un goitre
hyperthyroïdien a peu été rapporté dans la littérature [18] et ne
s’accompagne pas d’une augmentation de T4L amniotique.
La concentration de T4L amniotique est variable dans
l’hypothyroïdie fœtale. Nous confirmons donc sur la fraction libre
de la thyroxine, les publications antérieures décrivant le peu
d’intérêt du dosage des hormones totales T3 et la T4 dans le
liquide amniotique pour évaluer le statut thyroïdien fœtal [11,
18-20].
Dans notre étude, toutes les TSH amniotiques étaient élevées
dont six > 2,5 MoM, les fœtus concernés étant en
hypothyroïdie d’après leurs bilans sériques. Le seul cas
d’hyperthyroïdie de ce travail n’est pas associé à une diminution
de la TSH en dessous de 0,5 MoM. Le bilan thyroïdien
amniotique n’est donc pas un reflet direct de fonction thyroïdienne
fœtale, comme le corrobore l’absence de relation significative
entre T4L amniotique et TSH amniotique. Ceci résulte
vraisemblablement de l’immaturité de la régulation de l’axe
thyréotrope fœtal, de l’évolution de la fonction rénale fœtale, et
de la variation de la contribution placentaire à la composition du
liquide amniotique au cours de la grossesse. En cas de goitre
fœtal, une TSH amniotique normale ne permet pas de statuer. Par
contre, une augmentation > 2,5 MoM conforte une suspicion
échographique d’hypothyroïdie [19, 21-23].
Un aspect anormal des organes génitaux externes à l’échographie
évocateur d’une ambiguïté sexuelle amène à proposer une
amniocentèse pour caryotype fœtal [2]. Si le caryotype est 46XY, le
dosage de la 17-OHP et de la Δ4A ne présente pas d’intérêt. Par
contre, s’il est 46XX, on peut suspecter une virilisation et il
semble tout à fait licite de doser ces androgènes dans le liquide
amniotique [6-8, 24, 25]. L’origine de ces androgènes n’est pas
univoque puisqu’ils sont produits par les surrénales, les gonades
et le placenta et qu’ils diffusent facilement de par leur structure
stéroïdienne. Ceci peut expliquer les différences d’évolution des
concentrations observées entre la 17-OHP et la Δ4A dans le liquide
amniotique au cours de la grossesse et leur absence de relation. Un
déficit enzymatique complet ou « bloc » surrénalien, le plus
fréquemment en 21 hydroxylase mène à l’accumulation de ces deux
androgènes précurseurs [24-26]. Dans notre étude nous n’avons pas
trouvé d’augmentation ni de la 17 OHP ni de la Δ4A. Ceci peut
s’expliquer d’une part, par la rareté des blocs surrénaliens et,
d’autre part, par le fait que dans la plupart des cas publiés,
l’hypertrophie clitoridienne n’était pas isolée [2, 27]. Face à une
hypertrophie clitoridienne, des concentrations normales de la
17-OHP et la Δ4A éliminent des formes sévères de bloc en 21
hydroxylase mais ne permettent pas à elles seules d’exclure des
déficits partiels ou l’atteinte d’autres enzymes
surrénaliennes.
Conclusion
La découverte d’un goitre fœtal à l’échographie traduit un
dysfonctionnement endocrinien dont il faut préciser la cause.
Le contexte maternel (traitement par antithyroïdien de
synthèse, maladie de Basedow) ainsi qu’une échographie de référence
(vascularisation de la thyroïde, points d’ossification, rythme
cardiaque fœtal…) orienteront le diagnostic vers une hypothyroïdie
ou une hyperthyroïdie. Dans certains cas, une évaluation biologique
de la fonction thyroïdienne fœtale sera discutée. La ponction
de sang fœtal reste alors le prélèvement de référence, mais la
ponction de liquide amniotique peut constituer une alternative
moins agressive. Notre travail atteste que la TSH et la T4L sont
dosables dans le liquide amniotique, même avec des techniques de
routine commercialisées pour leur dosage sérique. Il confirme
l’existence d’une variation physiologique au cours de la grossesse
et donc la nécessité de disposer de valeurs usuelles propres à
chaque technique. L’absence de corrélation entre T4L et TSH
amniotiques d’une part, et de diminution constante de la T4L
amniotique en cas d’hypothyroïdie, d’autre part, montre que le
bilan amniotique ne reflète pas fidèlement l’axe thyréotrope.
Néanmoins, la TSH amniotique peut présenter un intérêt
diagnostique, une augmentation > 2,5 MoM confirmant une
suspicion d’hypothyroïdie.
La découverte d’une hypertrophie clitoridienne est difficile à
établir à l’échographie et induit souvent la réalisation d’une
amniocentèse pour caryotype. S’il est 46XX, on dosera sur ce
liquide amniotique la 17-OHP et la Δ4A à la recherche d’un bloc
surrénalien sévère virilisant. Notre étude montre que ces dosages
sont réalisables en routine après extraction mais nécessitent eux
aussi de disposer de valeurs usuelles. En cas d’hypertrophie
clitoridienne isolée, l’absence d’augmentation de la 17-OHP et de
la Δ4A permet d’exclure un déficit enzymatique surrénalien
sévère.
Remerciements
Nous remercions Stéphanie Mouyen (Siemens diagnostics, USA), Bruno
Genevois (Beckmann Coulter, USA), Gersende Flament (Hôpital Robert
Debré, APHP, France), Samuel Njoh Njoh et Natalia Ariffana (IFTAB,
APHP, France) pour leur aide technique.
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