À propos d’un cas de sérologie toxoplasmique chez une patiente enceinte dans un contexte d’allo-immunisation fœtomaternelle anti-HPA-1a

A Sindt; B Faivre; O Thiebaugeorges; V Watrin; H Legagneur; C Kaplan; P Franck

doi:10.1684/abc.2009.0318

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À propos d’un cas de sérologie toxoplasmique chez une patiente enceinte dans un contexte d’allo-immunisation fœtomaternelle anti-HPA-1a

Annales de Biologie Clinique. Volume 67, Numéro 2, 224-6, mars-avril 2009, pratique quotidienne

DOI : 10.1684/abc.2009.0318

Résumé

Summary

Auteur(s) : A Sindt, B Faivre, O Thiebaugeorges, V Watrin, H Legagneur, C Kaplan, P Franck , Laboratoire de biologie médicale polyvalente, Maternité régionale universitaire de Nancy, Nancy, Laboratoire d’hématologie et de physiologie, Faculté de pharmacie, Nancy, Filière d’obstétrique, Maternité régionale universitaire de Nancy, Nancy, Laboratoire d’immunologie plaquettaire, INTS, Paris.

Résumé : L’établissement du statut sérologique vis-à-vis de Toxoplasma gondii est réalisé avant ou en début de grossesse. Le biologiste peut se retrouver confronté à des difficultés d’interprétation : ainsi, la sérologie d’une patiente enceinte de 30 semaines d’aménorrhée (SA) s’est révélée négative en IgM et IgG à 14 SA, tandis que, dès la 20 ^e SA, la sérologie s’est positivée en IgG à taux constant sans IgM. L’objet de l’étude est de rappeler les hypothèses les plus fréquentes susceptibles d’expliquer une élévation brutale et isolée des IgG anti-T. gondii : un problème de spécificité analytique des techniques de dosage ? Une interférence médicamenteuse ? C’est finalement l’hypothèse d’un apport exogène d’IgG anti-T. gondii par voie intraveineuse qui s’est confirmée. En l’absence de données nous permettant d’affirmer le caractère protecteur de ces IgG anti-T. gondii, nous n’avons pas conclu à une « immunisation passive » et avons conseillé de suivre la sérologie de cette patiente mensuellement jusqu’au terme de sa grossesse.

Mots-clés : sérologie toxoplasmique, grossesse, immunoglobulines polyvalentes, allo-immunisation anti-HPA-1a

ARTICLE

Auteur(s) : A Sindt¹, B Faivre², O Thiebaugeorges³, V Watrin¹, H Legagneur¹, C Kaplan⁴, P Franck¹

¹Laboratoire de biologie médicale polyvalente, Maternité régionale universitaire de Nancy, Nancy
²Laboratoire d’hématologie et de physiologie, Faculté de pharmacie, Nancy
³Filière d’obstétrique, Maternité régionale universitaire de Nancy, Nancy
⁴Laboratoire d’immunologie plaquettaire, INTS, Paris

Article reçu le 22 Novembre 2008, accepté le 19 Decembre 2008

L’observation

Madame F., âgée de 31 ans, troisième geste, primipare, est suivie à la maternité régionale universitaire de Nancy. Dans ses antécédents personnels, on note une interruption volontaire de grossesse puis, en 2003, un accouchement par césarienne d’une petite fille à 36 SA après une grossesse difficile. La numération plaquettaire du nouveau-né révèle une thrombopénie sévère (7 G/L) compliquée d’une hémorragie intracrânienne, mais l’évolution est cependant favorable et sans séquelles neurologiques. Les explorations complémentaires mettent en évidence une incompatibilité fœtomaternelle dans les systèmes plaquettaires HPA-1 et HPA-3, ainsi que la présence d’anticorps anti-HPA-1a dans le sérum de la mère.

En décembre 2007, Madame F. débute une nouvelle grossesse. Sa sérologie toxoplasmique (Axsym^®, Abbott) est négative en IgM et IgG à la 14^e SA. Étant donné les antécédents d’allo-immunisation anti-HPA-1a, la récurrence et la gravité croissante de l’atteinte fœtale lors des grossesses successives, la patiente reçoit, dès la 16^e SA, un traitement intraveineux par Tegeline^® 1 g/kg/semaine [1, 2]. Un mois plus tard, la sérologie toxoplasmique est retrouvée positive en IgG et négative en IgM, sérologie identique confirmée jusqu’à la fin de sa grossesse, avec un taux constant d’IgG.

Après 21 cures de Tégéline^®, la patiente a bénéficié d’une césarienne à 37SA. Le nouveau-né a été transféré en service de néonatalogie pour surveillance. Sa numération plaquettaire à 276 G/L et son excellent état général ont permis sa remise au chevet de sa mère deux jours plus tard. Les suites de couches maternelles ont été simples, le taux d’IgG anti-T. gondii a diminué progressivement et la patiente a retrouvé son statut sérologique de départ, c’est-à-dire une absence d’immunité vis-à-vis de la toxoplasmose [3].

Le point de vue du biologiste

Une élévation brutale et isolée des IgG doit amener le biologiste à rechercher, en premier lieu, un défaut de spécificité de la technique de dosage (faux positif) puis la possibilité d’un apport exogène d’IgG anti-T. gondii à partir d’une transfusion sanguine ou d’une injection d’immunoglobulines [3].

Les résultats de sérologies de la patiente ont été confirmés par quatre techniques différentes (tableau 1), ce qui confirme l’excellente spécificité analytique des techniques actuelles de dosage des anticorps (Ac) anti-T. gondii.

L’analyse du dossier de la patiente confirme l’hypothèse d’un apport exogène d’IgG anti-T. gondii. Madame F. a en effet un groupe plaquettaire rare : homozygote HPA-1b (2,5 % de la population est négatif pour HPA-1a tandis que 97,5 % sont positifs pour HPA-1a [4]) et s’est immunisée lors de sa première grossesse contre l’antigène (Ag) plaquettaire HPA-1a de son conjoint et porté par son fœtus. Le traitement actuel de ce type d’allo-immunisation repose sur une injection de Tegeline^® dès la 16^e SA selon un protocole recommandé par l’European feto-maternal allo-immune thrombocytopenia study group [5].

Tegeline^® est un médicament dérivé du sang, composé d’IgG polyvalentes d’origine humaine. Un lot est réalisé à partir d’un pool sérique obtenu sur 20 000 donneurs. Le Laboratoire français du Fractionnement et des Biotechnologies (LFB) mentionne le titre en Ac antibactériens (ASLO) et en Ac-anti-viraux (CMV, VHB, VHA, rougeole, VZV) des différents lots. Le résumé des caractéristiques du produit Tegeline^® ne précise pas la présence d’IgG anti-T. gondii. Cependant il apparaît évident, compte tenu de la séroprévalence de la toxoplasmose en France (43,8 % d’après une étude de l’InVS menée de 1995 à 2003 chez les femmes en fin de grossesse), que ce type de produit peut contenir un taux significatif d’IgG anti-T. gondii. Un dosage des IgM et IgG anti-T. gondii réalisé sur un aliquot de la perfusion de Tegeline^® a effectivement mis en évidence un taux d’IgG à 38,7 UI/mL et l’absence d’IgM.

Tableau 1 Résultats des dosages d’IgM et d’IgG sur deux prélèvements réalisés à 6 semaines d’intervalle par quatre techniques différentes et seuils des techniques.

	Valeurs seuils de la technique			Prélèvement à 14 SA		Prélèvement à 20 SA
	Réponse	IgM (indice)	IgG	IgM	IgG	IgM	IgG
AxSYM^® (Abbott)	- +	< 0,5 ≥ 0,6	< 2 UI/mL ≥ 3 UI /mL	0,076	0,1	0,099	33
Vidas^® (BioMérieux)	- +	< 0,55 ≥ 0,65	< 4 UI/mL ≥ 8 UI /mL	0,07	0	0,18	127
Enzygnost^® (Behring)	- +	< cut-off > cut-off	< cut-off > cut-off + 0,05	NT	NT	0,097	54
Toxoscreen^® (BioMérieux)	- +	/	Sédimentation Agglutination	NT	NT	NT	> 5

Le point de vue du clinicien

L’incidence des thrombopénies allo-immunes est estimée à 1/1 000 à 2 000 naissances. Ces thrombopénies sont considérées comme l’équivalent plaquettaire de la maladie hémolytique du nouveau-né ou « immunisation anti-Rhésus » avec cependant l’atteinte possible du premier enfant comme ce fut le cas chez notre patiente. 75 % des allo-immunisations plaquettaires sont dues à l’Ag plaquettaire HPA-1a. Les allo-immunisations anti-HPA-3a ont une gravité similaire à la précédente mais une fréquence moindre. Madame F. présente une incompatibilité dans deux systèmes plaquettaires : HPA-1 et HPA-3 avec présence d’Ac sériques dirigés contre HPA-1a. Étant donné l’atteinte fœtale grave lors de sa première grossesse et le haut risque de thrombopénie sévère ou d’hémorragie intracrânienne in utero [1, 2] pour la grossesse en cours, nous avons débuté un traitement maternel non invasif par Tegeline^® dès la 16^e SA selon un protocole recommandé par l’European feto-maternal allo-immune thrombocytopenia study group [5]. L’interférence de Tegeline^® sur le dosage des IgG anti-T. gondii a compliqué le suivi sérologique. En l’absence de données de la littérature et du LFB sur le caractère protecteur des IgG spécifiques anti-T. gondii contenues dans Tégéline^®, nous avons considéré Madame F. comme non immunisée et avons réalisé des sérologies mensuelles jusqu’au terme de la grossesse comme recommandé par les biologistes du laboratoire, en portant une attention particulière à toute variation importante des IgG ou à l’apparition d’IgM.

Actuellement, il n’existe pas de recommandations particulières sur les examens paracliniques à réaliser avant la mise en route d’un traitement à base d’Ig polyvalentes ou avant transfusion, mais il est indispensable de réaliser un statut sérologique complet.

Conclusion

L’interférence des IgG polyvalentes dans l’interprétation de la sérologie de la toxoplasmose est connue depuis plusieurs années [3]. On peut cependant s’étonner que l’étiquetage du produit administré demeure encore muet quant à la composition en IgG anti-T. gondii.

La meilleure conduite à tenir est probablement la prescription des sérologies avant la mise en route de tout traitement à base d’IgG polyvalentes afin d’éviter des interprétations biologiques erronées. Une fois un traitement par Tegeline^® débuté, celui-ci devra impérativement être mentionné sur la feuille de demande d’examens paramédicaux, afin que le biologiste puisse conclure quant au statut sérologique de la patiente au regard de l’antériorité. Un dosage des IgG présentes dans le produit administré permettra d’affirmer l’apport exogène d’IgG. Toute variation des taux d’IgG devra s’accompagner d’une vérification du protocole d’administration des IgG polyvalentes et le cas échéant d’un prélèvement sanguin supplémentaire pour suivre au mieux l’éventuelle apparition d’IgM, seul signe objectif d’une séroconversion dans ce type de suivi sérologique.

Références

1 Kaplan C. Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and newborn. Blood Rev 2002 ; 16 : 69-72.

2 Deruelle P, Wibaut B, Manessier L, Subtil D, Vaast P, Puech F, et al. Peut-on prendre en charge l’allo-immunisation plaquettaire fœtomaternelle de manière non invasive ? Expérience sur dix ans. Gynecol Obstet Fertil 2007 ; 35 : 199-204.

3 Fortier B, Ajana F, Valat AS, Bouchez MC. Interférence des immunoglobulines polyvalentes dans la sérologie toxoplasmique. Ann Biol Clin 1992 ; 50 : 265-6.

4 Valentin N, Gagne K, Kerdudou N, Hallé L, Kaplan C, Kjaer Killie M, et al. The alloimmune response to the human platelet antigen-1a is not related to maternal-fetal killer immunoglobulinlike receptor/HLA-Cw combinations. Transfusion 2007 ; 47 : 2322-9.

5 Birchall JE, Murphy MF, Kaplan C, Kroll H. On behalf of the european feto-maternal allo-immune thrombocytopenia study group. European collaborative study of the antenatal management of feto-maternal allo-immune thrombocytopenia. Br J Haematol 2003 ; 122 : 275-88.