ARTICLE
Auteur(s) : P Flori1,2,
G Chene3, M-N Varlet3, R Tran Manh
Sung1,2
1Pôle de biologie, Laboratoire
de parasitologie, Hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne
2Groupe Immunité des Muqueuses et Agents
Pathogènes (GIMAP), Faculté de médecine Jacques Lisfranc,
Saint-Étienne
3Pôle Mère-Enfant, Hôpital Nord, CHU
de Saint-Étienne
Article reçu le 15 Septembre 2008, accepté le 8 Decembre
2008
Chez la femme enceinte, une primo-infection par Toxoplasma
gondii peut être à l’origine, dans 29 % des cas en moyenne [1], de
toxoplasmose congénitale le plus souvent asymptomatique ou retardée
mais pouvant être potentiellement grave. En France, malgré la
diminution franche de la séroprévalence de la toxoplasmose, dont la
moyenne nationale a été estimée à 44 % en 2003 contre 54 % en 1995,
64 % en 1983 et 80 % en 1960 [2, 3], notre pays reste
particulièrement exposé au problème de toxoplasmose chez la femme
enceinte. En effet, l’estimation récente du taux d’incidence chez
les femmes enceintes reste à un niveau particulièrement élevé : de
6,1 à 7,2 ‰ en 2003 [3]. Ces chiffres ont été obtenus à
partir d’une enquête épidémiologique nationale de femmes en âge de
procréer et ont été estimés par modélisation à partir de leur
séroprévalence et de leur âge. Ils ne permettent donc pas
d’évaluer l’impact des mesures de prévention (conseils d’hygiène)
proposées aux femmes enceintes. En l’attente de données plus
précises et récentes transmises par le Centre national de référence
(CNR) nouvellement mis en place [4], cette estimation ne peut être
comparée qu’avec celle obtenue par l’Afssa en 2000 évaluant le
nombre de séroconversions uniquement chez les femmes enceintes [5].
Dans cette étude, l’Afssa rapporte une incidence d’environ 3 ‰
(2 700 séroconversions/an), soit une valeur 2 fois plus faible
que la précédente. Cette différence pourrait s’expliquer soit par
l’impact des conseils d’hygiène, soit par des biais d’estimation
(modalités de calcul différentes entre ces 2 types d’études,
échantillons différents, études non contemporaines…).
Quoi qu’il en soit, le niveau d’incidence de la toxoplasmose
chez la femme enceinte est nettement supérieur à celui des pays
anglo-saxons et nordiques (1,7 ‰ en Norvège [6] ; <
1 ‰ au Royaume Uni [7]). Ces données justifient
l’application du programme officiel de prévention instauré en 1978
et comprenant, depuis 1992, une surveillance sérologique mensuelle
des femmes enceintes dépourvues d’anticorps depuis leur déclaration
de grossesse jusqu’à l’accouchement [8].
Ce programme de dépistage repose principalement sur les
techniques sérologiques automatisées effectuées en routine et
associant la recherche d’IgG et d’IgM spécifiques anti-Toxoplasma.
Ces techniques sont particulièrement nombreuses [9].
La recherche d’IgG permet de définir la population à risque
(patiente non immunisée) et est conditionnée par la qualité du test
de détection des IgG. De nombreuses études comparatives ont
été effectuées entre les différentes trousses commercialisées
[9-15] et montrent des discordances malgré l’utilisation d’un
étalon international [9, 13, 15].
Pour cette population à risque (IgG négatives), les tests de
détection d’IgM anti-toxoplasmiques deviennent primordiaux : plus
l’apparition des IgM est précoce, sensible et spécifique et plus la
mise en route de la thérapeutique sera rapide et probablement
efficace [16]. Les études comparatives des tests d’IgM sont
aussi nombreuses [10-12, 17-20]. Cependant, l’absence d’étalon
international et d’une technique de référence sensible et
internationalement reconnue (Gold-Standard) rendent leurs
interprétations difficiles [20, 21].
De nombreux autres paramètres peuvent compléter la recherche
d’IgG et d’IgM [22, 23] : ceux-ci sont généralement effectués par
des laboratoires spécialisés : l’index d’avidité des IgG,
l’agglutination différentielle AC/HS, la recherche d’IgA et plus
exceptionnellement la recherche d’IgE peuvent être réalisés en
2e intention dans certains cas difficiles.
La diversité de ces marqueurs mais aussi et surtout la
diversité des techniques rendent l’interprétation complexe. Dans ce
contexte, nous proposons dans cet article de faire le point sur
l’état des connaissances et sur les problèmes d’interprétation
rencontrés au cours du suivi sérologique de la femme enceinte.
Réglementation et nomenclature
Toute la prévention instaurée autour de cette infection congénitale
repose sur le sérodépistage qui est réalisé selon un schéma bien
précis [décrets 78-396 du 17 mars 1978 et 92-143 du
14 février 1992]. Ce schéma sérologique reposait sur le
bilan prénuptial, et, si nécessaire, sur un suivi mensuel de la
femme enceinte. Secondairement [décret 07-1787], le bilan
prénuptial a été supprimé en 2007 car celui-ci ne concernait plus
qu’un couple sur 2 environ.
Par contre le dépistage obligatoire et le suivi de la
toxoplasmose au cours de la grossesse restent toujours d’actualité.
Les textes stipulent la vérification du statut sérologique de
la toxoplasmose systématiquement lors de la première visite
anténatale en l’absence de documents écrits permettant de
considérer l’immunité comme acquise. Au cours de la grossesse, la
sérologie toxoplasmose doit être répétée chaque mois dès lors que
le premier examen est négatif. Cet examen est coté B60 (acte 1430)
en l’absence d’antériorité, puis B40 (acte 1432) au cours d’un
suivi. La détection des IgG doit être systématiquement couplée
à un autre isotype (IgM).
Détermination d’un statut sérologique
avant ou pendant le début de la grossesse
: intérêt des IgG
La sérologie de la toxoplasmose faisait partie du bilan prénuptial.
Actuellement, à défaut d’obligation légale, la prescription d’une
sérologie toxoplasmose effectuée chez la femme avant toute
grossesse peut être particulièrement utile et permet de définir un
statut sérologique. Une sérologie positive (IgG supérieures au
seuil proposé) est considérée comme une bonne nouvelle puisqu’en
l’absence de déficit immunitaire, ce statut (confirmé sur un second
prélèvement) permet l’obtention d’un certificat d’immunisation
excluant tout risque de transmission materno-fœtale pour l’ensemble
des grossesses à venir et donc l’absence d’utilité de suivi
sérologique obstétrical [8].
En l’absence d’antériorité connue (bilan prénuptial, sérologie
antérieure à la grossesse), le statut sérologique de la
toxoplasmose est déterminé lors de la première grossesse au moment
de sa découverte. Malheureusement, la détermination de ce statut
sérologique peut être retardée pour des raisons diverses :
grossesses non suivies, absence de couverture sociale, manque
d’informations, grossesse méconnue. Pour ces patientes « à part »,
chaque dossier doit être pris en charge et étudié au « cas par cas
» par un laboratoire spécialisé.
Mais pour un suivi normal et en l’absence d’IgM, un titre
positif en IgG (patiente immunisée) ou totalement négatif (patiente
non immunisée, suivi nécessaire) permet de lever toute ambiguïté.
Le niveau de positivité (titre en UI/mL) est malheureusement
très variable d’une technique automatisée à l’autre (et donc
inexploitable) et ceci malgré l’utilisation d’un étalon
international (figure 1). En effet,
dans une étude récente (406 sérums tout venant, 175 sérums
positifs), la médiane des valeurs positives varie de 9,1 UI/mL
(technique Toxo IgG Axsym®, société Abbott) à 248,4
UI/mL (technique Toxo IgG Modular®, société Roche) [13].
La concordance globale de ces sérums positifs reste
satisfaisante (92,4 %) du fait de la variabilité des seuils
proposés de 3 UI/mL (technique Toxo IgG Axsym®) à 30
UI/mL (technique Toxo IgG Modular®).
Ces discordances (7,6 % dans notre échantillon tout venant)
peuvent atteindre 18,5 % à partir de sérums sélectionnés présentant
un titre faible [15]. Dans ces cas (valeur discordante, valeur
légèrement inférieure au seuil) une technique de confirmation
semble nécessaire. À l’heure actuelle et dans ce cas, seuls 34 %
des laboratoires non spécialisés utilisent une seconde technique
(CNR-Toxoplasmose, résultats non publiés correspondant à la région
Alsace Lorraine). Ces laboratoires utilisent soit une
technique automatisée de type Elisa (7 %), soit une technique
d’agglutination (27 %). Les laboratoires qui utilisent une
seconde technique Elisa devront choisir une technique de cinétique
différente (antigène ou système de révélation différent).
Les laboratoires qui utilisent une technique différente de
confirmation telle que les techniques d’agglutination seront
confrontés à une lecture certes rapide mais possiblement subjective
(par rapport à l’Elisa). Par ailleurs, peu de références
bibliographiques récentes permettent d’évaluer la qualité de ces
techniques. C’est la raison pour laquelle le CNR a pour projet de
les évaluer.
Dans ce cadre de confirmation, le test de référence est le
Dye-Test de Sabin et Feldmann, mais ce dernier n’est réalisé que
par quelques laboratoires spécialisés en France. Une alternative de
choix a été proposée par la société LD-Bio commercialisant une
technique western blot (LD-Bio- Toxo II IgG) présentant une
excellente concordance avec le Dye test (spécificité 100 %,
sensibilité 99,2 %) [15] et de ce fait pouvant être utilisée comme
technique de confirmation particulièrement fiable. Ce test
(simple d’utilisation) peut être utilisé de manière ponctuelle par
un plus grand nombre de laboratoires.
Dans la plupart des cas, l’utilisation de ces techniques de
confirmation (western blot, dye test) permet de mieux connaître les
caractéristiques des techniques automatisées utilisées en routine
[13, 15]. Ces récents travaux montrent le côté «
hypersécuritaire » de la majorité des seuils proposés par les
industriels induisant par conséquent une sensibilité beaucoup plus
basse qu’attendue. Cette attitude confère à nos techniques une
grande sécurité ou spécificité (pratiquement pas de femme enceinte
faussement positive en IgG et donc non suivie par défaut) mais
aussi malheureusement une sensibilité imparfaite (femme immunisée
pour laquelle le titre en IgG ne permet pas d’affirmer
l’immunisation).
Pour conclure, afin de déterminer un statut sérologique, il faut
globalement respecter les règles suivantes :
- – il faut connaître les caractéristiques de fiabilité de
sa ou de ses techniques. La sensibilité, la spécificité, les
valeurs prédictives positives et négatives correspondent aux
critères de fiabilité les plus importants. Ils sont
malheureusement non récemment évalués ou souvent évalués par
rapport à un autre test automatisé [11-24]. Dans ce cas, on parlera
de sensibilité et spécificité relatives : ces caractéristiques sont
alors dépendantes de la qualité du test de référence choisi ;
- – l’interprétation d’un suivi sérologique doit être
effectuée en utilisant la même technique dans le même laboratoire
et dans la même série. En 2008, un titre en UI/mL n’est toujours
pas reproductible d’une technique à l’autre. En cas de discordance
(1er résultat inférieur au seuil, 2e résultat
supérieur au seuil technique par exemple), une vérification des
sérums repassés en parallèle dans la même série est indispensable.
Dans un deuxième temps, un test de confirmation peut être effectué.
Dans le cas contraire, il faut rester prudent dans nos commentaires
: proposer par exemple « titre insuffisant pour affirmer
l’immunisation » plutôt que « non immunisée ». Car en cas de
changement de technique, changement de laboratoire, un changement
de statut pourrait affoler inutilement la patiente et
décrédibiliserait le ou les laboratoires impliqués ;
- – dernier point, il ne faut surtout pas modifier le
seuil proposé par le fabricant à la hausse. Cette habitude mise en
place dans certains laboratoires n’a aucune raison d’être, à part
d’induire des suivis inutiles. À noter que le test qui présente le
seuil le plus bas (3 UI/mL) est la technique Axsym® :
malgré ce niveau de positivité, cette technique présente une
spécificité excellente à 99,6 %. Une modification du seuil de
3 UI/mL à 6 UI/mL (seuil proche de la plupart des autres
tests) induirait chez 30 % des femmes séropositives un suivi
inutile et donc des dépenses inutiles sans pour autant rattraper
d’hypothétiques cas « faux positifs » qui peuvent présenter des
titres élevés [13].
Sérologie à problème
Première sérologie en début de grossesse
avec IgM
Dès la découverte de la grossesse, la présence d’IgM sur la
première sérologie effectuée (premier trimestre de la grossesse)
est un événement fréquent [14, 25]. Dans ce cas, il faut distinguer
2 situations à ne pas confondre (figure 2) :
- – présence d’IgM sans IgG ;
- – présence d’IgM avec IgG.
Présence d’IgM sans IgG : vraies ou fausses IgM ?
Dans ce cas, la présence d’IgM sans IgG obtenue par une technique
de screening (technique automatisée) doit être systématiquement
confirmée par une technique plus spécifique. En France,
l’ISAgA® (bioMérieux, France) est considérée comme
technique de référence et grâce à son principe de dosage par
immunocapture, elle présente une bonne spécificité [26]. Cette
confirmation par l’ISAgA® est indispensable avant
d’alerter le médecin (et la patiente) d’une suspicion de
séroconversion. En effet, le nombre de « sérologie toxoplasmose »
chez la femme enceinte étant particulièrement élevé en France
(séroprévalence en baisse et suivi obligatoire des femmes
séronégatives), il n’est pas rare de détecter des IgM non
spécifiques ou naturelles parmi ces nombreuses demandes [18].
La spécificité du test choisi de screening est donc
primordiale et doit être excellente pour éviter d’être
continuellement confronté à ces cas « faux positifs ».
Les caractéristiques de fiabilité des techniques de screening
(par rapport à l’ISAgA) sont variables et parfois difficiles à
évaluer [20, 21]. À noter qu’une spécificité a priori correcte de
98,4 % (faux positif : 1 cas/60) est insuffisante puisqu’elle
induit une valeur prédictive positive très faible inférieure à 50 %
[18]. Autres paramètres importants à considérer, la sensibilité et
la précocité permettant une prise en charge de la séroconversion
plus rapide. Ce paramètre, plus difficile à évaluer (à partir
d’un nombre important de séroconversions), est cependant capital
pour une prise en charge précoce de la femme enceinte, et peut
conditionner l’absence de séquelles oculaires au long court de
l’enfant en cas de toxoplasmose congénitale [16]. Quoi qu’il en
soit, en cas de positivité IgM et confirmation par la technique
ISAgA, il sera indispensable de proposer sans attendre un
traitement prophylactique par spiramycine à la posologie de 3 x
3 MUI/j.
Un contrôle à 15 jours (et parfois nécessaire à
1 mois) permettra de confirmer la cinétique croissante des
titres IgM et IgG. Dans certains cas, l’apparition des IgG peut
être partiellement décapitée ou retardée, celle-ci sera variable en
fonction de la technique utilisée [14].
Présence d’IgM avec IgG : contamination
avant ou en début de grossesse ?
Cette situation semble être de plus en plus fréquente. Cette
augmentation de fréquence est liée à une incidence de
primo-infection chez la femme en âge de procréer toujours élevée en
France [3], et surtout à une augmentation de sensibilité des tests
IgM automatisés. Ces techniques sont de plus en plus sensibles
et précoces [18], mais sont aussi capables de détecter des IgM
résiduelles après primo-infection jusqu’à 1 an (voire plus)
post-contamination [18, 25]. Dans ces cas, on ne parlera pas de «
faux positif » mais de « positif tardif en IgM ».
Cette fréquence est particulièrement importante pour les Centres
hospitalo-universitaires qui ont l’habitude de contrôler un grand
nombre de sérologies à problème : elle peut être largement
supérieure à 1 % des femmes suivies dans certains laboratoires
[13].
Dans ces cas, l’interprétation est délicate : la contamination
a-t-elle eu lieu avant ou pendant le début de la grossesse ? En
l’absence d’antériorité, il est souvent nécessaire d’effectuer des
paramètres complémentaires : la recherche d’IgA [10, 19, 27], voire
plus rarement d’IgE [19, 27] peut être informative. Mais, dans ce
contexte, le test le plus fréquemment réalisé est l’index d’avidité
(évalué à partir des IgG anti Toxoplasma gondii) [27, 28].
Ce test n’est valide qu’à partir d’un seuil limite en IgG (15
UI/mL pour la technique d’avidité Vidas®).
Il correspond à un test d’exclusion permettant, dans de
nombreux cas, d’éliminer tout risque de séroconversion pendant la
grossesse et donc de toxoplasmose congénitale. En effet, un index
d’avidité supérieur au seuil proposé permet d’affirmer « à 100 % »
que la contamination toxoplasmique de la femme enceinte est
antérieure à 3 ou 4 mois (en fonction du test utilisé) et donc
antérieure à la grossesse si ce premier prélèvement a lieu en début
de grossesse. Dans plus d’un cas sur 2 [14, 28], l’index d’avidité
présente une valeur élevée et permet de rassurer totalement la
patiente qui s’est contaminée avant sa grossesse. Cette technique
est fiable, il est exceptionnel d’avoir une valeur élevée associée
à une contamination récente [29]. Par contre, il est fréquent
d’avoir une valeur faible lors d’une contamination ancienne [14,
28-31]. Pour la technique Vidas® bioMérieux, que l’on
utilise en routine, le seuil d’avidité est atteint en moyenne vers
11-14 mois post contamination, ce qui confère à cette
technique une grande sécurité d’interprétation [14, 30, 31].
La tendance évolutive de ce test est présentée sur la figure 3. En
connaissance de cause, il peut être utile d’effectuer d’autres
techniques de datation d’évolution plus rapide : l’évaluation de la
cinétique différentielle des IgG titrées avec 2 techniques
différentes utilisant 2 antigènes différents peut être informative.
C’est le principe de la technique d’agglutination différentielle
AC/HS utilisée par quelques laboratoires spécialisés. Cela peut
être aussi le titrage de 2 techniques automatisées différentes
utilisant des antigènes différents et par conséquent ayant des
cinétiques différentes (tableau 1) [22,
23]. Nous avons récemment publié une étude comparant la cinétique
d’évolution du ratio de 2 techniques (Axsym IgG d’apparition
précoce et Access IgG d’apparition tardive) à l’index d’avidité
[14]. Cette étude nous a montré l’intérêt d’un tel ratio
intertechniques : celui-ci serait d’évolution plus rapide que
l’index d’avidité [14].
Pour conclure et en pratique quotidienne, il faut bien
comprendre que ces techniques de datation sont complexes,
nombreuses, et d’interprétation délicate : elles sont l’apanage des
laboratoires spécialisés qui sont confrontés régulièrement et
fréquemment à des cas de séroconversions ou de sérologies à
problème (figure 2).
Tableau 1 Cinétique comparée des titres sérologiques
obtenus à partir du test Access Toxo-IgG et du test Axsym Toxo-IgG
à partir de 334 sérums sélectionnés provenant de 79 femmes
enceintes présentant une séroconversion et 50 patients
immunodéprimés présentant une sérologie positive (d’après Flori et
al., 2008).
|
|
Access® IgG
|
Axsym® IgG
|
|
Délai après contamination mois ± 15 jours
|
Nombre de sérums
|
Nombre positive (%)
|
Moyenne IgG IU/mL (± SE)
|
Nombre positive (%)
|
Moyenne IgG IU/mL (± SE)
|
|
Partie 1. Suivis de séroconversion
|
|
|
|
|
|
|
1
|
50
|
24* (48 %)
|
10,6 (± 1,7)
|
41* (82 %)
|
29,0 (± 5,5)
|
|
2
|
55
|
52 (95 %)
|
95,6 (± 17,1)
|
54 (98 %)
|
183 (± 28,9)
|
|
3
|
36
|
36 (100 %)
|
211 (± 36,8)
|
36 (100 %)
|
422 (± 67,1)
|
|
4-5
|
45
|
45 (100 %)
|
295 (± 67,5)
|
45 (100 %)
|
299 (± 56,5)
|
|
6-8
|
41
|
36 (88 %)
|
228 (± 82,9)
|
41 (100 %)
|
230 (± 62,5)
|
|
9-12
|
43
|
42 (98 %)
|
225 (± 74,9)
|
43 (100 %)
|
142 (± 39,4)
|
|
13-24
|
34
|
34 (100 %)
|
219 (± 74,2)
|
34 (100 %)
|
105 (± 29,2)
|
|
Partie 2. Séroconversion > 24 mois
|
|
|
|
|
|
|
Femme enceinte
|
30
|
30 (100 %)
|
33,9 (± 6,0)
|
28 (93 %)
|
17,4 (± 2,6)
|
|
IDa
|
30
|
29 (97 %)
|
26,9 (± 4,7)
|
28 (93 %)
|
12,3 (± 1,8)
|
|
ID avec réactivation
|
20
|
20 (100 %)
|
912 (± 340)
|
20 100 %
|
325 (± 101)
|
Modification du titre des IgG et/ou des IgM
au cours du suivi sérologique
La modification d’un titre sérologique en IgG et/ou en IgM est
souvent considérée comme une suspecte et est secondairement
traduite par la femme enceinte comme une contamination vis-à-vis de
Toxoplasma gondii. Il est donc primordial de différencier les
différentes situations suivantes.
Modification cinétique uniquement du titre
en IgG
On ne parlera pas des rares cas de réactivation sérologique chez la
femme enceinte (doublement au moins du titre sérologique sans IgM)
qui n’ont pas, a priori, de conséquence pour la femme enceinte
immunocompétente et son fœtus, mais uniquement du changement de
statut ou séroconversion en IgG, avec la même technique et dans la
même série (de négatif à positif). Dans ce cas, ayant éliminé un
problème d’identification, de non reproductibilité interséries,
intertechniques, ou interlaboratoires, il peut s’agir :
- – soit d’une immunisation passive (administration
d’immunoglobulines polyclonales en cas d’allo-immunisation
antiplaquettes par exemple ou de pathologie associée) [32, 33]
;
- – soit d’une exceptionnelle séroconversion sans IgM ou
avec des traces d’IgM [11, 18]. À noter qu’en cas de contamination
toxoplasmique, le titre en IgM est très variable en fonction du
délai entre séroconversion et prélèvement, d’une technique à
l’autre mais aussi d’une patiente à l’autre [18]. Un moyen simple
de différencier une immunisation passive d’une séroconversion sans
IgM en l’absence de renseignements cliniques est d’effectuer une
technique d’avidité qui, en cas de séroconversion, va présenter une
valeur basse inférieure au seuil, alors qu’elle est
systématiquement supérieure au seuil en cas d’immunisation passive
(données personnelles).
Modification cinétique (séroconversion) des IgG
et des IgM
Dans ce cas, la modification (d’une valeur négative à une valeur
positive) en IgG et IgM (avec la même technique et dans la même
série) est la preuve d’une primo-infection. Dans ce contexte et
pour la datation de cette primo-infection chez la femme enceinte,
il ne faut pas confondre « la date du prélèvement » et « la date de
contamination toxoplasmique » car, en cas de présence d’IgG, la
contamination a lieu au moins 2-3 semaines avant le
prélèvement. La positivité des IgG a lieu en général entre 2-3
et 6 semaines post contamination [10, 11, 14] et est très
variable d’une technique à l’autre : par exemple, le test IgG
Axsym® Abbott se positive très précocement (entre 2 et
3 semaines), alors que le test IgG Access® Beckman
Coulter et Vidas® bioMérieux [11, 14] se positive
beaucoup plus tardivement (entre 5 et 6 semaines).
Modification cinétique uniquement des IgM
Dans ce cas, comme dans le cas d’un premier sérum présentant des
IgM, le premier réflexe est de s’assurer de la spécificité des IgM
détectées (avec la même technique et dans la même série) grâce à la
réalisation d’un ISAgA ; cette confirmation réalisée, il faudra, de
la même manière instaurer un traitement prophylactique par
spiramycine et proposer un contrôle sérologique à 15 jours (et
parfois nécessaire à 1 mois) pour confirmer la primo-infection
à T. gondii (apparition des IgG).
Conclusion
Au cours du suivi sérologique de la toxoplasmose chez la femme
enceinte (débuté au premier trimestre de la grossesse), le
biologiste non spécialisé est souvent confronté à des problèmes
d’interprétation nécessitant des investigations complémentaires :
par ordre décroissant de fréquence, les problèmes identifiés sont :
- – la détermination d’un statut dans le cas de résultat
proche d’un seuil IgG (zone grise) : dans ce cas, une seconde
technique est souvent utile. L’utilisation d’une technique de
confirmation sensible telle que le western blot ou le dye test
pourra être particulièrement utile pour éviter un suivi inutile et
coûteux. Le western blot étant simple de réalisation et
d’interprétation, il pourra être réalisé par un laboratoire
spécialisé ou non ;
- – la présence d’IgM et d’IgG sur un premier prélèvement
: dans ce cas l’index d’avidité, voire d’autres techniques
complémentaires, permettront de rassurer un grand nombre de
patientes. Ces techniques devront être réalisées sur le
premier sérum et, de préférence, par un laboratoire spécialisé qui
présente un recrutement suffisant. Ce résultat sera confirmé
par l’évolution cinétique à 21 jours grâce à un second
prélèvement ;
- – la présence d’IgM (sans IgG) en technique de screening
sur un premier prélèvement ou au cours du suivi sérologique : dans
ce cas, un ISAgA réalisé par un laboratoire spécialisé est
indispensable et permet de différencier une réelle séroconversion
débutante d’une fausse positivité. De la même manière, ce
résultat sera confirmé par l’évolution cinétique à 15 jours
grâce à un second prélèvement.
Les réelles séroconversions toxoplasmiques avec apparition
successive d’IgM et d’IgG sont certes nombreuses (2 700 cas/an
évalués en 2000 en France) mais de fréquence beaucoup plus faible
que les problèmes cités ci-dessus. Il est donc primordial de
ne pas faire l’amalgame entre « problèmes d’interprétation » et «
séroconversion » pour ne pas affoler inutilement les patientes
concernées. L’attitude rationnelle du biologiste (et secondairement
du médecin) permettra d’éviter tout stress inutile vis-à-vis de
cette infection congénitale qui reste de loin l’infection la plus
connue et crainte par les femmes enceintes.
Références
1 Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E,
Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of
toxoplasmosis : risk estimates for clinical counselling. Lancet
1999 ; 353 : 1829-33.
2 Carme B, Tirard-Fleury V. La toxoplasmose chez la
femme enceinte en France : séroprévalence, taux de séroconversion
et niveau de connaissances des mesures préventives. Tendances
1965-1995. Méd Mal Infect 1996 ; 26 : 431-6.
3 Berger F, Goulet V, Le Strat Y,
Desenclos JC. Toxoplasmose chez les femmes enceintes en France
: évolution de la séroprévalence et de l’incidence et facteurs
associés, 1995-2003. Bull Epidemiol Hebd 2008 ; 14 :
117-21.
4 Villena I. Enjeux et missions du Centre National de
Référence de la Toxoplasmose. Spectra Biologie 2008 ;
165 : 17-22.
5 Afssa. Rapport du groupe de travail Toxoplasma gondii. «
Toxoplasmose : état des connaissances et évaluation du risque lié à
l’alimentation ». Maisons Alfort : Afssa, 2005 : 20.
6 Stray-Pedersen B. Prevention of congenital toxoplasmosis
in Norway. Arch Ped 2003 (Suppl. 1) : 23-4.
7 Joynson DHM. Congenital toxoplasma infection in the UK.
Arch Ped 2003 (Suppl. 1) : 27-8.
8 Ambroise Thomas P, Schweitzer M, Pinon JM,
Thiebaugeorges O. La prévention de la toxoplasmose congénitale
en France. Evaluation des risques. Résultats et perspectives du
dépistage anténatal et du suivi du nouveau-né. Bull Acad Natl Med
2001 ; 185 : 665-88.
9 Petithory JC, Milgram M, Janot C,
Maisonneuve P, Migueres ML, Charlier N, et al.
A. Réévaluation de 40 trousses de réactifs pour la détection des
anticorps anti-toxoplasmose de type IgG. Rev Fr Lab 1998 ;
301 : 59-64.
10 Jenum PA, Stray Pedersen B. Development of specific
immunoglobulins G, M, and A following primary Toxoplasma
gondii infection in pregnant women. J Clin Microbiol 1998 ;
36 : 2907-13.
11 Goubet S, Pelloux H, Fricker-Hidalgo H,
Goullier-Fleuret A, Ambroise-Thomas P. Sérodiagnostic de
la toxoplasmose : comparaison de la trousse Elisa AxSYM (Abbott)
avec la trousse Vidas (bioMérieux), l’immunofluorence indirecte et
l’ISAgA. Ann Biol Clin 1999 ; 57 : 481-4.
12 Petersen E, Borobio MV, Guy E,
Liesenfeld O, Meroni V, Naessens A, et al.
European multicenter study of the LIAISON automated diagnostic
system for determination of Toxoplasma gondii-specific
immunoglobulin G (IgG) and IgM and the IgG avidity index. J Clin
Microbiol 2005 ; 43 : 1570-4.
13 Chatelain R, Maudry A, Bellete B, Hafid J, Raberin H, Tran
Manh Sung R, et al. Comparaison de 4 tests automatisés : les tests
Toxo IgG I et II Access® (Beckman Coulter),
Axsym® (Abbott) et Vidas® (bioMérieux) à
partir de 406 sérums tout venant. Que dire des seuils proposés.
Nice : Congrès SFP et SFMM, 2007.
14 Flori P, Bellete B, Crampe C, Maudry A,
Patural H, Chauleur C, et al. A technique for dating
toxoplasmosis in pregnancy and comparison with the Vidas
anti-toxoplasma IgG avidity test. Clin Microbiol Infect 2008 ;
14 : 242-9.
15 Franck J, Garin YJ, Dumon H. LDBio-Toxo II
immunoglobulin G western blot confirmatory test for anti-toxoplasma
antibody detection. J Clin Microbiol 2008 ; 46 :
2334-8.
16 Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B,
et al. Treatment of toxoplasmosis during prenancy - a
multicenter study of impact on fetal transmission and children’s
sequelae at age 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 :
410-5.
17 Wilson M, Remington J, Clavet C,
Varney G, Press C, Ware D. Evaluation of six
commercial kits for detection of human immunoglobulin M antibodies
to Toxoplasma gondii.. J Clin Microbiol 1997 ; 35 :
3112-5.
18 Flori P, Hafid J, Raberin H, Patural H,
Varlet MN, Tran Manh Sung R. Intérêt du nouveau test
Access® Toxo IgM (II) dans l’interprétation sérologique de la
toxoplasmose au cours de la grossesse. Ann Biol Clin 2002 ;
60 : 65-72.
19 Kodym P, Machala L, Rohacova H,
Sirocka B, Maly M. Evaluation of a commercial IgE ELISA
in comparison with IgA and IgM ELISAs, IgG avidity assay and
complement fixation for the diagnosis of acute toxoplasmosis. Clin
Microbiol Infect 2007 ; 13 : 40-7.
20 Liesenfeld O, Press C, Montoya JG,
Gill R, Isaac-Renton JL, Hedman K, et al.
False-positive results in immunoglobulin M (IgM) Toxoplasma
antibody tests and importance of confirmatory testing : the
platelia Toxo IgM test. J Clin Microbiol 1997 ; 35 :
174-8.
21 Pelloux H, Fricker-Hidalgo H,
Goullier-Fleuret A, Ambroise-Thomas P. Detection of
anti-Toxoplasma immunoglobulin M in pregnant women. J Clin
Microbiol 1997 ; 35 : 2187.
22 Robert-Gangneux F, Kieffer F. Prise en charge
diagnostique et thérapeutique de la toxoplasmose congénitale.
Lettre Infect 2001 ; 16 : 143-50.
23 Pralong F. Toxoplasmose et grossesse : le point sur le
suivi sérologique. Gynecol Obstet Fertil 2002 ; 30 :
237-43.
24 Sickinger E, Gay-Andrieu F, Jonas G,
Schultess J, Stieler M, Smith D, et al.
Performance characteristics of the new ARCHITECT Toxo IgG and Toxo
IgG Avidity assays. Diagn Microbiol Infect Dis 2008 ;
62 : 235-44.
25 Gras L, Gilbert RE, Wallon M, Peyron F,
Cortina-Borja M. Duration of the IgM response in women
acquiring Toxoplasma gondii during pregnancy : implications for
clinical practice and cross-sectional incidence studies. Epidemiol
Infect 2004 ; 132 : 541-8.
26 Naot Y, Remington JS. An enzyme-linked
immunosorbent assay for detection of IgM antibodies to Toxoplasma
gondii : use for diagnosis of acute acquired toxoplasmosis. J
Infect Dis 1980 ; 142 : 757-66.
27 Roberts A, Hedman K, Luyasu V, et al.
Multicenter evaluation of strategies for serodiagnosis of primary
infection with Toxoplasma gondii.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2001 ; 20 : 467-74.
28 Flori P, Tardy L, Patural H, Bellete B,
Varlet MN, Hafid J, et al. Reliability of
immunoglobulin G antitoxoplasma avidity test and effects of
treatment on avidity indexes of infants and pregnant women. Clin
Diagn Lab Immunol 2004 ; 11 : 669-74.
29 Fricker-Hidalgo H, Saddoux C,
Suchel-Jambon AS, Romand S, Foussadier A,
Pelloux H, et al. New Vidas assay for Toxoplasma-specific
IgG avidity : evaluation on 603 sera. Diagn Microbiol Infect Dis
2006 ; 56 : 167-72.
30 Lefevre-Pettazzoni M, Le Cam S, Wallon M,
Peyron F. Delayed maturation of immunoglobulin G avidity :
implication for the diagnosis of toxoplasmosis in pregnant women.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 ; 25 : 687-93.
31 Remington JS, Thulliez P, Montoya JG. Recent
developments for diagnosis of toxoplasmosis. J Clin Microbiol
2004 ; 42 : 941-5.
32 Whitington PF, Kelly S. Outcome of pregnancies at
risk for neonatal hemochromatosis is improved by treatment with
high-dose intravenous immunoglobulin. Pediatrics 2008 ;
121 : 1615-21.
33 Mundy CA. Intravenous immunoglobulin in the management
of hemolytic disease of the newborn. Neonatal Netw 2005 ;
24 : 17-24.
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