ARTICLE
Auteur(s) : W
Mansour1, O Bouallegue1, S
Jeday1, W Naïja2, N Boujaafar1
1Unité des infections à bactéries multirésistantes
aux antibiotiques, UR/29/04, Laboratoire de microbiologie
2Service de réanimation, CHU Sahloul, 4054 Sousse,
Tunisie
Article reçu le 29 Mars 2007, accepté le 8 Août 2007
Acinetobacter baumannii est une espèce bactérienne fréquemment
identifiée dans les infections nosocomiales humaines. Au niveau du
CHU Sahloul, Acinetobacter baumannii est le bacille à Gram négatif
non fermentant le plus isolé avec un taux de 53,4 % suivi par
Pseudomonas aeruginosa. Ces bacilles non fermentants représentent
20 % de l’écologie générale de l’hôpital.Il s’agit d’un
coccobacille à Gram négatif, commensal de la peau et notamment de
ses régions humides et du tube digestif. C’est un pathogène
opportuniste qui peut être responsable d’infections sévères malgré
sa faible virulence, en particulier chez les patients
immunodéprimés. L’incidence des infections à Acinetobacter
baumannii a considérablement augmenté durant les 30 dernières
années en particulier dans les services à haut risque (unité des
soins intensifs) [1, 2]. En 1995, les Acinetobacter sont isolés
dans 9 % des infections nosocomiales alors qu’ils ne
représentaient que 1 % de celles-ci en 1983 [3]. Cette
bactérie présente une grande persistance dans l’environnement des
patients, ce qui explique en très grande partie la difficulté à
enrayer rapidement les épidémies à Acinetobacter baumannii en
l’absence d’un nettoyage complet et soigneux. Durant les dernières
années, la résistance d’Acinetobacter baumannii aux antibiotiques
n’a cessé d’augmenter et des épidémies intra-hospitalières dues à
des souches multirésistantes sont régulièrement rapportées [4,
5].Notre étude a pour objectif d’étudier les différents paramètres
impliqués dans l’acquisition d’infection nosocomiale à
Acinetobacter baumannii résistants à l’imipénème isolés au CHU
Sahloul en Tunisie et d’étudier le degré de clonalité de ces
souches par une technique génotypique : AP-PCR.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une durée de 2 ans
allant de juin 2002 à juillet 2004, réalisée au
laboratoire de microbiologie au CHU Sahloul, Sousse. Il s’agit d’un
hôpital universitaire de 548 lits à vocation essentiellement
chirurgicale.
Souches bactériennes et sensibilité aux antibiotiques
L’étude a inclus 24 souches bactériennes d’Acinetobacter baumannii
résistantes à l’imipénème, isolées au CHU Sahloul à partir de
différents services d’hospitalisation (tableau
1). L’identification de ces souches a été réalisée par les
techniques conventionnelles en utilisant les caractères
biochimiques à l’aide des galeries API20NE (bioMérieux, France).
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée par
la méthode de diffusion en milieu gélosé selon les recommandations
du « CA-SFM » [6]. Les β-lactamines testées étaient les
suivantes : ticarcilline, ticarcilline + acide clavulanique,
pipéracilline, pipéracilline + tazobactam, ceftazidime, imipénème,
cefpirome et aztréonam.
Tableau 1 Caractéristiques épidémiologiques des
patients.
|
Désignation de l’isolat
|
Date d’hospitalisation
|
Date d’isolement
|
Service d’hospitalisation
|
Type de prélèvement
|
|
1
|
19/06/02
|
08/07/02
|
Réanimation
|
Pus
|
|
2
|
21/07/02
|
05/08/02
|
Réanimation
|
Urine
|
|
3
|
19/09/02
|
27/09/02
|
Réanimation
|
Sang
|
|
4
|
23/09/02
|
08/10/02
|
Réanimation
|
Drain
|
|
5
|
18/12/02
|
27/01/03
|
Réanimation
|
Pus
|
|
6a
|
03/01/03
|
01/02/03
|
Réanimation
|
Pus
|
|
6b
|
13/02/03
|
Réanimation
|
Pus
|
|
7
|
07/10/03
|
28/02/03
|
Réanimation
|
Pus
|
|
8
|
07/02/03
|
31/03/03
|
Chirurgie
|
P. distal protégé
|
|
9
|
05/03/03
|
03/04/03
|
Réanimation
|
Drain
|
|
10
|
08/04/03
|
19/04/03
|
Réanimation
|
Sang
|
|
11
|
16/08/03
|
25/08/03
|
Neurochirurgie
|
LCR
|
|
12
|
26/11/03
|
19/12/03
|
Réanimation
|
Sang
|
|
13
|
04/12/03
|
15/12/03
|
Réanimation
|
Urine
|
|
14
|
02/01/04
|
12/01/04
|
Brûlé
|
Sang
|
|
15
|
18/12/03
|
13/01/04
|
Réanimation
|
Liquide pleural
|
|
16
|
18/01/04
|
30/01/04
|
Pédiatrie
|
Sonde trachéale
|
|
17a
|
03/02/04
|
12/02/04
|
Brûlé
|
Urine
|
|
17b
|
14/02/04
|
Sang
|
|
17c
|
18/02/04
|
Sonde trachéale
|
|
18a
|
05/02/04
|
23/02/04
|
Réanimation
|
Sang
|
|
18b
|
02/03/04
|
Sang
|
|
19
|
13/05/04
|
02/07/04
|
Pédiatrie
|
Brûlure
|
|
20
|
11/07/04
|
19/07/04
|
Réanimation
|
Sang
|
Étude des dossiers cliniques
Les dossiers cliniques des 20 patients ont été étudiés afin
d’élucider les différents paramètres favorisant l’infection par
Acinetobacter baumannii résistant à l’imipénème. Les critères
d’étude étaient : le sexe et l’âge des patients, le motif
d’hospitalisation, le traitement antibiotique et les manœuvres
invasives subies par les patients [7-9].
Caractérisation génotypique des souches étudiées
Les souches étudiées ont été typées par une technique génotypique
reposant sur l’amplification de l’ADN génomique bactérien par une
amorce arbitraire : séquence du core du phage Lambda désignée
par M13 et dont la séquence est la suivante : 5’-GAG GGT GGC
GGT TCT-3’ [10]. Le mélange réactionnel et les conditions
d’amplification sont tels que décrits précédemment [10]. .
Résultats
Les souches bactériennes concernées par cette étude sont des
souches d’Acinetobacter baumannii résistantes à l’imipénème. Cette
résistance est un phénomène de plus en plus rencontré au niveau de
notre hôpital, le pourcentage de résistance de ces souches est
passé de 44 % en 2002 à 51,5 % en 2004 (figure 1). Ces
bactéries sévissent souvent en état endémique avec l’éclosion de
quelques bouffées épidémiques.
Analyse des données cliniques
Les bactéries étudiées ont été isolées de différents services de
l’hôpital et à partir de différents types de prélèvements (tableau 1). Le service le plus évoqué est
celui de la réanimation et le prélèvement le plus retrouvé est
l’hémoculture. Douze des patients étudiés sont décédés, ce qui nous
donne un pourcentage de mortalité de 60 %.
Sexe et âge des patients
Les patients étudiés sont dans plus que la moitié des cas de sexe
masculin (12/20). La moitié des patients étudiés avait un
âge > 60 ans (figure 2).
Motif d’hospitalisation
Dans 55 % des cas, le motif d’hospitalisation a été un
polytraumatisme suite à un accident (tableau
2).
Tableau 2 Caractéristiques cliniques des patients.
|
Désignation de l’isolat
|
Sexe
|
Âge (années)
|
Motif d’hospitalisation
|
Traitement antibiotique
|
Issue
|
|
Avant résultat
|
Après résultat
|
|
|
1
|
F
|
68
|
Détresse respiratoire
|
Imipénème
|
Gentamicine
|
Décédée
|
|
2
|
M
|
72
|
Polytraumatisme (accident)
|
|
Gentamicine
|
Décédé
|
|
3
|
M
|
20
|
Polytraumatisme (accident)
|
Ceftazidime Imipénème
|
Amikacine
|
Décédé
|
|
4
|
M
|
28
|
Polytraumatisme (accident)
|
|
Gentamicine
|
Guéri
|
|
5
|
M
|
62
|
Polytraumatisme (accident)
|
-
|
-
|
Guéri
|
|
6a
|
M
|
60
|
Polytraumatisme (accident)
|
Ceftazidime Imipénème
|
Gentamicine
|
Décédé
|
|
6b
|
|
7
|
F
|
46
|
Polytraumatisme (accident)
|
Ceftazidime Imipénème
|
Gentamicine
|
Guérie
|
|
8
|
M
|
76
|
Triple pontage
|
Ticarcilline Imipénème
|
Amikacine, Gentamicine, Rifamycine, Colistine
|
Décédé
|
|
9
|
F
|
80
|
Polytraumatisme (accident)
|
Imipénème
|
Amikacine
|
Décédée
|
|
10
|
M
|
50
|
Polytraumatisme (accident)
|
Imipénème
|
Rifamycine
|
Décédé
|
|
11
|
M
|
79
|
Hématome chronique
|
Céfotaxime
|
Gentamicine
|
Guéri
|
|
12
|
M
|
23
|
Polytraumatisme (accident)
|
-
|
-
|
Guéri
|
|
13
|
M
|
67
|
Polytraumatisme (accident)
|
Imipénème
|
Gentamicine
|
Guéri
|
|
14
|
F
|
75
|
Brûlures étendues
|
Ceftazidime
|
|
Décédée
|
|
15
|
F
|
31
|
Sclérose en plaques
|
Ofloxacine
|
Rifamycine
|
Guérie
|
|
16
|
F
|
02
|
Pneumonie
|
Céfotaxime Imipénème
|
Amikacine
|
Guérie
|
|
17a
|
M
|
30
|
Brûlures graves
|
Imipénème
|
Amikacine
|
Décédé
|
|
17b
|
|
17c
|
|
18a
|
F
|
27
|
Détresse respiratoire (syndrome de Hodgkin)
|
Imipénème
|
Amikacine
|
Décédée
|
|
18b
|
|
19
|
F
|
03
|
Brûlures étendues
|
Ceftazidime
|
-
|
Décédée
|
|
20
|
M
|
63
|
Polytraumatisme (accident)
|
Imipénème
|
-
|
Décédé
|
Antibiothérapie
Tous les patients étudiés ont eu une antibioprophylaxie pour les
interventions chirurgicales qu’ils ont subies. L’antibiotique
utilisé étant l’amoxicilline-acide clavulanique. Pour
l’antibiothérapie curative, tous les patients ont reçu des
antibiotiques dans le mois précédent l’infection par Acinetobacter
baumannii. Treize patients ont reçu au moins une β-lactamine :
l’imipénème ou la ticarcilline, une céphalosporine de première
génération : céfalotine ou une céphalosporine de troisième
génération : céfotaxime ou ceftazidime. Chez 12 des patients
étudiés, l’antibiothérapie a inclus l’imipénème (tableau 2). Cependant, certains des germes
responsables d’infections ont gardé une sensibilité vis-à-vis d’un
aminoside (gentamicine ou amikacine), de la rifamycine et de la
colistine. Ce dernier faisant partie des molécules utilisées de
manière très timide au niveau de notre structure hospitalière en
raison de néphro-toxicité.
Manœuvres invasives
Tous les patients ont subi au moins une manœuvre invasive durant
leur hospitalisation et ceci avant l’infection à Acinetobacter
baumannii. Il s’agit d’une ventilation artificielle et d’intubation
(25 % des cas), de cathétérisme (24 %), de pose d’une
sonde (15 %) ou de drainage (11 % des cas). Les 20
patients concernés par cette étude ont subi au moins une
intervention chirurgicale.
Analyse des données bactériologiques
Outre la résistance à l’imipénème qui a été le critère de sélection
de nos souches, toutes les β-lactamines testées sont sans effet sur
les souches étudiées.
La caractérisation génotypique des souches étudiées a démontré
leur clonalité. Un seul profil a été retrouvé après l’amplification
aléatoire de l’ADN génomique bactérien (figure 3).
Discussion
Acinetobacter baumannii est une espèce fréquemment responsable
d’infections nosocomiales au sein du CHU Sahloul, en particulier
dans les services à haut risque. Ces infections posent un problème
thérapeutique difficile à gérer en raison de la multirésistance de
cette espèce bactérienne et le terrain sur lequel elles
surviennent.
Le degré de recrudescence de ce type de bactérie en milieu
hospitalier est variable selon les services et les pays, en
fonction des habitudes de prescription d’antibiotiques et des
pratiques d’hygiène.
Les bactéries non fermentantes représentent 20 % de
l’écologie générale du CHU Sahloul. Acinetobacter baumannii
représente 53,4 % de ce type de bactéries suivi par
Pseudomonas aeruginosa (42,6 %). Cette distribution est
surtout reliée au type d’activité des services hospitaliers ;
elle est en fait plus élevée dans les unités des soins intensifs et
de chirurgie.
La résistance à l’imipénème chez Acinetobacter baumannii est un
phénomène de plus en plus rapporté au niveau de notre hôpital,
témoignant de la présence chez ces bactéries d’un arsenal
extrêmement vaste et divers pour contrecarrer l’action antibiotique
et d’un éventail très large de combinaisons de résistance et
d’opportunités de dissémination. Des études phénotypiques et
moléculaires à la recherche des mécanismes de résistance à
l’imipénème chez ces souches ont démontré la co-existence de
mécanismes de résistance non enzymatiques (imperméabilité
membranaire) et de mécanismes enzymatiques (production
d’oxacillinases à activité carbapénémase) [données personnelles].
C’est dans ce cadre que le choix des souches étudiées était limité
à un profil de multirésistance incluant essentiellement la
résistance à l’imipénème. Toutes les souches étudiées ont montré un
seul profil génotypique témoignant d’une dissémination clonale du
même germe au sein des différents services de l’hôpital et sur
plusieurs épisodes épidémiques.
Le sexe masculin a été noté dans 12/20 des cas au niveau de
notre étude ; ce résultat dépend des types d’infection et des
services d’hospitalisation, on retrouve au niveau de la littérature
des études démontrant la prédominance du sexe féminin [7, 11].
Concernant l’âge, ce sont les sujets à âge très avancé qui ont été
le plus concerné. Ce résultat est en accord avec la littérature
[12]. Ceci peut être expliqué par la nature de l’activité de notre
hôpital qui est essentiellement à vocation chirurgicale. De plus,
les progrès médicaux ont permis les hospitalisations des âges très
tardifs de patients ayant des défaillances multiviscérales, ce qui
favorise l’immunodépression et l’hospitalisation de longue durée
notamment en réanimation, et donc l’infection nosocomiale [13].
Le motif d’hospitalisation représente un facteur de risque non
négligeable pour l’acquisition des infections à Acinetobacter. La
majorité des patients concernés par cette étude ont été admis au
CHU Sahloul suite à un traumatisme, le reste est admis pour causes
diverses : brûlures, détresse respiratoire, maladies graves.
Braibar et al. ont démontré [14] que la détresse respiratoire et le
traumatisme crânien étaient les principaux facteurs prédisposant à
la pneumonie due à Acinetobacter baumannii. Garcia Garmandia et al.
[7] ont montré que chez les brûlés, une surface totale du corps
brûlée supérieure à 50 % et l’hydrothérapie sont les facteurs
de risques majeurs pour l’acquisition d’une bactériémie à
Acinetobacter baumannii.
Parallèlement à ces facteurs prédisposant les patients
hospitalisés à l’infection nosocomiale à Acinetobacter baumannii,
on note d’énormes difficultés thérapeutiques de ce germe du fait
qu’il est doué d’une grande capacité adaptative lui permettant de
développer très rapidement une résistance aux antibiotiques.
Jusqu’aux années soixante-dix, les infections nosocomiales dues
à Acinetobacter baumannii pouvaient être traitées avec succès avec
la gentamicine, la minocycline et l’acide nalidixique ; entre
les années 1971 et 1974, une augmentation de la
résistance a commencé à être notée et de grandes proportions de
souches sont devenues résistantes à ces antibiotiques. L’imipénème
est resté l’antibiotique de choix dans le traitement des infections
nosocomiales à Acinetobacter baumannii jusqu’aux années
quatre-vingt-dix pendant lesquelles la résistance à l’imipénème a
émergé. De nombreuses épidémies dues à des souches résistantes à
l’imipénème ont été décrites dans plusieurs pays sans répartition
géographique particulière. Cependant, des différences au niveau de
la sensibilité aux autres antibiotiques sont notées, probablement à
cause des facteurs de l’environnement, d’une part, et des
différences au niveau des modalités d’usage des antibiotiques,
d’autre part [15-21].
Tous les patients étudiés ont eu une antibiothérapie pendant le
mois précédant l’infection, ce qui représente un important facteur
de risque pour le développement de l’infection. L’utilisation des
antibiotiques exerce une pression de sélection qui joue un rôle
très important dans l’émergence de souches multirésistantes
d’Acinetobacter baumannii [22]. Go et al. [23] ont montré que
l’utilisation de l’imipénème pour le traitement des infections à
Klebsiella résistantes aux céphalosporines a permis à d’autres
espèces, particulièrement Acinetobacter baumannii, de développer
une résistance à l’imipénème. Il a été aussi démontré qu’il existe
une association entre l’administration préalable de ceftazidime et
le développement d’infection à Acinetobacter baumannii [8].
À côté de l’antibiothérapie, les procédures invasives sont
d’importants éléments à considérer. En effet, tous les patients
concernés par cette étude ont subi au moins une manœuvre invasive
(pose de sonde, intubation, ventilation artificielle…) et une
intervention chirurgicale. Les actes invasifs quels qu’ils soient
(sonde, cathéter ou chirurgie) favorisent les infections
nosocomiales et sont en cause dans 50 % des cas. D’ailleurs
les services où on a un recours fréquent à ces procédés invasifs
sont les unités des soins intensifs : services à haut risque à
partir desquels proviennent la majorité des souches étudiées. Au
niveau de ces services, le risque d’infection est aussi élevé à
cause de l’utilisation intensive d’antibiotiques à large spectre
tels que les céphalosporines de troisième génération et les
aminosides.
Conclusion
Nous avons entrepris cette étude dans le cadre de la dissémination
de souches d’Acinetobacter baumannii résistantes à l’imipénème dans
plusieurs services du CHU Sahloul en Tunisie. Le génotypage par
l’AP-PCR a conclu sur la clonalité des souches qui circulent dans
les différents services de l’hôpital et ayant comme source probable
le service de réanimation.
L’étude des paramètres favorisant l’acquisition de ce type
d’infection a montré que le sexe masculin, l’âge avancé,
l’immunodépression, les manœuvres invasives et l’antibiothérapie
utilisant des β-lactamines à large spectre étaient les principaux
paramètres incriminés. Les mesures d’hygiène telles que le lavage
fréquent des mains du personnel, l’usage des gants et la
stérilisation permettant aux malades de recevoir des soins avec du
matériel médico-chirurgical exempt de tout microorganisme doivent
être appliquées de manière rigoureuse. Il est surtout nécessaire de
détecter les patients colonisés et de les isoler afin de limiter la
dissémination du germe.
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