ARTICLE
Auteur(s) : A
Vincenot-Blouin1, E André-Kernéïs1, A
Fiacre2, F Botterel3,4
1Laboratoire d’hématologie, Centre hospitalier,
Meaux
2Unité opérationnelle d’hygiène, Centre hospitalier,
Meaux
3Laboratoire de microbiologie, Centre hospitalier,
Meaux
4Service de parasitologie-mycologie, CHU Henri Mondor,
AP-HP Créteil
Article reçu le 7 Août 2006, accepté le 26 Janvier 2007
L’observation
Une femme de 79 ans est hospitalisée en urgence pour fièvre à
38 °C et frissons. Dans ses antécédents, on note un cancer du sein
droit opéré en 1971, une cure chirurgicale d’hémorroïdes, une
hypertension artérielle (traitée par bisoprolol
(Détensiel®) et furosémide (Lasilix®)), une
arythmie cardiaque pour laquelle elle reçoit un traitement par
amiodarone (Cordarone®) et warfarine
(Coumadine®), et une prothèse de genou. Six mois
auparavant, a été également diagnostiqué un adénocarcinome de
l’estomac (pT3N+) avec des nodules péritonéaux et une infiltration
loco-régionale, pour lequel elle a subi une gastrectomie complète
et un curage ganglionnaire. Ce traitement chirurgical a été
complété par de la radiothérapie associée à de la chimiothérapie (5
fluoro-uracile, acide folinique, irinotécan) dont la première cure
a eu lieu 4 jours avant l’épisode fébrile, après la pose d’une
chambre implantable. Cette chimiothérapie ayant des effets
aplasiants, une administration de facteur de croissance
(lénograstime (Granocyte®)) a été réalisée.
À l’arrivée, la patiente présente une importante altération de
l’état général. Elle est fébrile, sans trouble hémodynamique, avec
une association de diarrhée et de toux. Le diagnostic de
pyélonéphrite est rapidement posé devant la positivité d’un examen
cytobactériologique des urines et deux hémocultures positives à
Escherichia coli. Un traitement antibiotique est immédiatement
entrepris, d’abord par ofloxacine (Oflocet®) 200 mg 2
fois par jour en intraveineux (IV), puis par ceftriaxone
(Rocéphine®) 1 g par jour. Parallèlement, et malgré
l’administration du facteur de croissance, la patiente développe
une aplasie post-chimiothérapique, avec des taux de
leucocytes : 0,36 G/L (N : 4-10 G/L) ;
hémoglobine : 106 g/L (N : 120-160 g/L) ;
plaquettes : 51 G/L (N : 150-450 G/L), contraignant à un
isolement infectieux et à une antibiothérapie prolongée. Après
15 jours de traitement, la stérilisation des urines et
l’apyrexie sont obtenues, la patiente est sortie d’aplasie, mais
elle garde un état général altéré, avec difficulté à la prise
alimentaire et vomissements conduisant à une alimentation
parentérale.
Lors du 17e jour d’hospitalisation, alors qu’elle
était sortante, elle développe un choc septique avec frissons
importants et marbrures au niveau des membres inférieurs et du
visage. Elle est apyrétique, mais a une tension instable. Une
antibiothérapie par ceftriaxone et ofloxacine est reprise, alors
que rapidement sont prélevées des hémocultures et un bilan
biologique, dont une numération-formule sanguine (NFS).
Au passage de la NFS sur l’automate d’hématologie (Advia
120®, Bayer), on obtient, outre les résultats de la NFS
(leucocytes : 8,75 G/L ; hémoglobine : 118
g/L ; plaquettes 168 G/L ; polynucléaires neutrophiles
(PNN) : 6,46 G/L), une série d’alarmes émise par l’automate
nous indiquant qu’il soupçonne des agrégats plaquettaires et
la présence d’une myélémie. Dans notre laboratoire, ces alarmes
amènent à l’examen d’une goutte de sang entre lame et lamelle au
microscope à contraste de phase à la recherche d’agrégats
plaquettaires et la réalisation d’un frottis sanguin coloré au
May-Grünwald-Giemsa (MGG) afin de réaliser la formule au
microscope.
Lors de l’examen de la goutte en contraste de phase, le
technicien est surpris de voir des agglomérats inhabituels de
cellules d’une taille supérieure à celle des plaquettes, qui lui
évoquent des éléments mycosiques. La réalisation d’un 2e
examen afin d’éliminer tout artefact de contamination montre les
mêmes images, évoquant la présence de levures bourgeonnantes. La
lame de sang colorée au MGG confirme cette hypothèse, puisqu’elle
montre de nombreuses images de levures phagocytées par des
polynucléaires neutrophiles (figure 1). Par contre,
aucune image d’interaction plaquettes-levures n’est visualisée.
L’information donnée au clinicien permet de démarrer
immédiatement un traitement antifongique par amphotéricine B
liposomale (Ambisome®) IV, tandis que le tube de NFS est
donné au laboratoire de microbiologie pour ensemencement sur une
gélose d’identification rapide de Candida albicans (Candida
ID2®, bioMérieux). Le lendemain, les colonies permettent
d’identifier un Candida albicans, alors que les hémocultures
prélevées en même temps que la NFS sont positives, avec présence de
levures à la coloration de Gram. L’identification de la levure
permet de modifier le traitement antifongique et l’amphotéricine
est remplacée par du fluconazole (Triflucan®) 400 mg en
IV. La sensibilité de cette souche au fluconazole a été confirmée
par la méthode E test. Parallèlement, la chambre implantable est
retirée en raison de cette infection.
Le traitement est interrompu au bout de 15 jours, et la
patiente s’améliore doucement. Toutefois, il est décidé
d’interrompre la chimiothérapie en raison du mauvais état général.
Elle est transférée dans un service de soins de suite avant un
éventuel retour à domicile.
Le point de vue du biologiste
Les Candida sont des levures asexuées, de formes arrondies ou
ovales, émettant un bourgeonnement typique (blastoconidies) ou
fabriquant des pseudo-hyphes. Ce sont des saprophytes souvent
retrouvés au niveau des voies digestives et du tractus uro-génital.
Ils peuvent coloniser les muqueuses (principalement Candida
albicans), étape initiale du développement d’une candidose
invasive. Cette infection est probablement initiée par une
modification des défenses de l’hôte, détruisant l’équilibre
hôte-pathogène : elle est retrouvée préférentiellement chez les
patients immunodéprimés et en particulier neutropéniques. Dans le
cas de notre patiente, la neutropénie était marquée (PNN : 0,8
G/L) dans la semaine précédant le choc septique.
La septicémie à levures est une pathologie opportuniste grave
[1] et dont la prévalence augmente régulièrement depuis quelques
années [2, 3]. Le diagnostic est souvent difficile : les
signes cliniques sont peu spécifiques, parfois limités à une fièvre
isolée, et la sensibilité des hémocultures n’est que de 50 %.
La recherche d’anticorps est décevante, car pouvant être faussement
positive chez des sujets non infectés (positivité probablement liée
à une colonisation des muqueuses) et la recherche d’antigène manque
de sensibilité, du fait d’une clairance rapide de l’antigène de la
circulation sanguine [4]. Les techniques de biologie moléculaire,
avec notamment la PCR en temps réel, devraient permettre dans
quelques années une amélioration de ce délai [4]. Aussi, la mise en
évidence de levures dans une hémoculture reste le seul examen
permettant d’affirmer le diagnostic.
Si, à l’instar des bactéries, le délai de culture est de
24 heures d’incubation, l’identification de l’espèce en cause
n’est réalisée que 24 à 48 heures après, soit 48 à
72 heures après le prélèvement. Toutefois, le délai peut être
raccourci par l’utilisation de milieux chromogènes d’identification
(Candida ID2®, bioMérieux, CHROMagar® et
Candiselect 4® Biorad). L’utilisation de tests
d’agglutination sensibles et spécifiques permet également une
identification rapide de C. albicans (Bichrolatex
albicans® Fumouze,), de C. krusei (Krusei
color® test Fumouze) et de C. glabrata (RTT
glabrata® Fumouze).
L’originalité de notre observation réside dans le fait que le
diagnostic ait été posé directement sur un état frais associé à un
frottis sanguin, avec mise en évidence des polynucléaires
neutrophiles tentant d’endiguer l’infestation mycosique par
phagocytose. Sur les photos de la figure 1, les levures sont
bien visibles dans des vacuoles de phagocytose intra-cytoplasmique
des polynucléaires neutrophiles. Il s’agit d’un cas rarement décrit
puisque seuls une dizaine de cas ont été décrits jusqu’à présent
dans la littérature (pour exemple [5]).
Dans notre cas, l’automate Advia 120® (Bayer) a
permis de détecter des amas de levures, qui se sont comportés,
vis-à-vis de la technologie de cet automate (activité
peroxydasique, taille, structure), comme des amas plaquettaires.
Toutefois, aucune interaction plaquette-levure n’a pu être mise en
évidence, que ce soit à l’état frais en contraste de phase ou sur
frottis coloré au MGG, alors que de nombreux articles de la
littérature évoquent une interaction plaquettes-Candida dans la
pathogenèse de la candidose systémique, en particulier dans des
modèles animaux. Ceci pourrait être expliqué par la présence d’un
agent chélateur de cations : l’éthylène di-amine tétra-acétique
(EDTA), utilisé classiquement pour le prélèvement d’une NFS. En
effet, certains auteurs ont démontré la réversibilité de cette
interaction en présence d’EDTA [6].
L’identification de C. albicans a permis une modification du
traitement antifongique, plus adapté à la sensibilité de cette
espèce, entraînant une diminution du coût de traitement. En effet,
l’antifongigramme ou détermination de la CMI par la méthode de
bandelettes E-test® (AB Biodisk) a montré une CMI basse
(0,125 μg/mL) pour le fluconazole. Le fluconazole reste le
traitement de référence pour un C. albicans sensible car il est
très efficace, sans effet secondaires et peu coûteux.
La mortalité de cette pathologie est élevée (56 % en
global, 21,7 % en imputable) et il a été montré qu’elle était
corrélée, en analyse multivariée, à l’état physique du patient et
au délai d’instauration du début du traitement antifongique, un
début précoce (≤ 48 heures) permettant une plus forte
probabilité de survie [7]. La rapidité du diagnostic (< 1 heure)
et la mise en route immédiate de techniques d’identification ont
donc permis pour la patiente d’anticiper de 24 heures le début
du traitement antifongique, augmentant ainsi l’efficacité d’une
thérapeutique adaptée.
Le point de vue du clinicien
Les candidoses systémiques sont des pathologies dont la prévalence
augmente au cours des années [1], avec 10 à 15 % des
septicémies aux États-Unis [3]. Il s’agit le plus souvent
d’infections nosocomiales. L’espèce C. albicans est la plus
fréquemment isolée.
Les facteurs de risque pour les candidoses invasives sont bien
connus [7, 8] : âge, neutropénie, antibiothérapie récente à large
spectre, cathéter veineux central, colonisation par Candida,
chimiothérapie préalable, nutrition parentérale, chirurgie récente,
corticothérapie, hyperglycémie et hémodialyse. Parmi tous ces
critères, notre patiente en possédait environ la moitié, ce qui
implique un grand risque de candidose invasive. De plus, la
gastrectomie pourrait également être un facteur de risque non
négligeable, en raison de la fréquence importante des colonisations
de ce site par C. albicans.
Le diagnostic très précoce de la candidose a permis
l’instauration très rapide d’un traitement antifongique, ayant
probablement une incidence non négligeable sur la survie de la
patiente. Dans les suites, la chambre implantable a été rapidement
retirée, afin de permettre une stérilisation de l’ensemble de
l’organisme.
La prescription initiale d’amphotéricine liposomale se justifie
avant identification de la levure par la possibilité d’une
infection par un C. non-albicans, dont certains sont moins
sensibles au fluconazole. Différentes études montrent une
diminution de l’incidence des candidémies à C. albicans et une
émergence de C. glabrata [9, 10]. L’identification de l’espèce a
permis de prescrire un antifongique plus approprié en termes de
coût/efficacité : le fluconazole [11].
Conclusion
La réactivité du laboratoire d’hématologie du centre hospitalier,
au vu d’images tout à fait inhabituelles dans cette discipline, a
permis, en collaboration avec le laboratoire de microbiologie,
l’instauration rapide d’un traitement adapté chez une patiente qui
possédait de nombreux facteurs de risque de candidose systémique,
avec probablement une amélioration du pronostic de survie chez
cette patiente à l’état général diminué.
Références
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