ARTICLE
Auteur(s) : F Sane1, M Lazrek1, A
Dewilde1, L Bocket1, S Couignoux2,
JC Paris2, D
Hober1
1Service de virologie/UPRES EA 3610, CHRU de Lille,
Université de Lille 2
2Service des maladies de l’appareil digestif et de la
nutrition, CHRU de Lille
Article reçu le 24 Avril 2006, accepté le 22 Mai 2006
L’observation
Un jeune homme âgé de 15 ans et demi, sans antécédents
particuliers, est admis en urgence dans le secteur des soins
intensifs pour une hépatite aiguë sévère.
L’histoire de la maladie commence quatre jours plus tôt par
l’apparition d’un syndrome d’allure grippale associant céphalées,
maux de gorge, douleurs abdominales diffuses, diarrhée liquide et
nausées. L’examen clinique est normal ; l’électroencéphalogramme
est normal. Le traitement à l’entrée est symptomatique et comporte
un antipyrétique, un antidiarrhéique et un antiémétique. Le bilan
biologique retrouve une cytolyse hépatique et un ictère
cholestatique. Les aspartates et les alanines aminotransférases
sont respectivement à 5 800 UI/L et 4 300 UI/L (N < 40 UI/L). La
bilirubine totale est à 30 mg/L (N < 12 mg/L) et la bilirubine
conjuguée à 19,6 mg/L (N < 3 mg/L). Les gamma
glutamyltransférases sont à 119 UI/L (N < 45 UI/L) et les
phosphatases alcalines sont à 429 UI/L (N < 270 UI/L). La
protéine C réactive est à 21 mg/L (N < 6 mg/L). L’hémogramme
retrouve une thrombopénie à 89 000 plaquettes/mm3 et une
neutropénie associée à un syndrome mononucléosique (globules
blancs : 5 200/mm3 dont 23% de polynucléaires
neutrophiles, 50 % de lymphocytes et 15 % de lymphocytes
hyperbasophiles). Le taux de prothrombine est à 50 % et le
facteur V à 90 %. Les sérologies des hépatites virales B, C et
du VIH sont négatives. Les sérologies du cytomégalovirus et de
l’herpes simplex virus témoignent d’une infection ancienne. Les
recherches des anticorps de classe IgM dirigés contre le virus de
l’hépatite A (HAVAb IgM ABBOT® Illinois, États-Unis) et contre le
virus d’Epstein-Barr (EBV) (IgM anti-EBV Enzygnost®,
Dade Behring, Marburg, Allemagne) sont positives. Les
recherches des IgG anti-EBV (IgG anti-EBV Enzygnost®,
Dade Behring, Marburg, Allemagne) et des IgG anti-EBNA (IgG
anti-EBNA, BMD, Marne La Vallée, France) sont positives. La
recherche de l’ARN du VHA dans le sérum par amplification génique
(PCR), réalisée rétrospectivement dans le cadre de la surveillance
épidémiologique des hépatites A est positive. Aucun traitement
spécifique n’est prescrit. L’évolution de la maladie est marquée
par une aggravation de la cholestase hépatique suivie par une
normalisation progressive de tous les paramètres hépatiques et
biologiques.
Le point de vue du clinicien
Le virus de l’hépatite A (VHA) est la première cause d’hépatites
aigües dans les pays industrialisés [1]. Son épidémiologie s’est
considérablement modifiée au cours des dernières années en raison
de l’amélioration du niveau de vie et des progrès de l’hygiène.
Ainsi, en France, le taux de prévalence des IgG anti-VHA chez les
jeunes recrues du service national a diminué de 40 % en
20 ans, passant de 50 % en 1978 à 10 % en 1998 [2].
Le VHA est principalement transmis par voie féco-orale, de façon
directe ou indirecte. L’eau de consommation et les aliments
souillés jouent un rôle prédominant dans la transmission indirecte.
La transmission sexuelle, surtout homosexuelle par contacts anaux
est plus rare. D’autres modes de transmission sont possibles :
transmission parentérale et transmission périnatale [3, 4]. Dans
notre observation, l’interrogatoire du patient n’a pas permis de
déterminer le mode de contamination. La durée moyenne d’incubation
de l’hépatite A peut varier de deux à sept semaines. L’hépatite A
est le plus souvent asymptomatique. Lorsque des signes cliniques
sont présents, l’évolution est rapidement favorable dans la plupart
des cas [5]. L’âge conditionne l’expression clinique des infections
par le VHA. Inapparentes dans la majorité des cas avant l’âge de
6 ans, elles sont habituellement symptomatiques chez
l’adolescent et l’adulte. Les formes anictériques se présentent
fréquemment comme des gastroentérites virales [3, 5]. Les adultes
sont plus exposés au risque d’hépatite ictérique et d’insuffisance
hépatique sévère ou fulminante. En dehors de l’insuffisance
hépatique, l’évolution des hépatites A peut être marquée par une
amélioration, suivie d’une rechute ou d’une cholestase prolongée.
Les hépatites cholestatiques, caractérisées par la persistance de
l’ictère après l’épisode aigu, ainsi que les formes à rechute sont
rares. L’évolution ne se fait jamais vers la chronicité [5].
L’infection est suivie d’une immunisation durable. Il n’existe pas
de traitement spécifique de l’hépatite A. La prévention repose
principalement sur le respect des mesures d’hygiène universelles et
sur la vaccination des populations à risque [1].
L’infection aiguë par le VHA est, depuis le 11 novembre 2005,
une maladie à déclaration obligatoire au même titre que 27 autres
maladies [6]. Tout cas d’hépatite aiguë A devra désormais être
notifié par le médecin traitant ou le biologiste à la DDASS du
département concerné.
Le point de vue du biologiste
Le virus de l’hépatite A appartient à la famille des
picornaviridae, au même titre que les entérovirus et les
rhinovirus. Il est le seul représentant du genre hépatovirus. Il
s’agit d’un virus non enveloppé, dont le génome est constitué par
un simple brin d’ARN. Il est très stable dans l’environnement.
Comme les autres entérovirus, le VHA est résistant à la chaleur, à
la congélation, ainsi qu’à un pH acide [7]. Du fait de sa
résistance au pH acide, le virus n’est pas détruit lors de son
passage dans l’estomac. L’exceptionnelle résistance du virus et sa
forte concentration dans les selles déterminent les modes de
transmission [8].
Le diagnostic virologique d’une infection par le VHA repose
principalement sur la recherche des anticorps de type IgM anti-VHA,
en relation avec un tableau d’asthénie et d’ictère, une notion de
voyage en zone d’endémie, une élévation des transaminases. Les IgM
anti-VHA sont toujours présentes dans le sérum à la phase
symptomatique [5]. La recherche des anticorps totaux anti-VHA n’est
pas utile dans le diagnostic des hépatites aiguës virales A. Il
n’existe pas d’hépatite chronique A ; il n’est donc pas
justifié de proposer une recherche des anticorps anti-VHA devant
une élévation chronique des transaminases. La recherche du génome
viral dans le sang et les selles est réservée aux enquêtes
épidémiologiques [5].
Dans notre observation, des anticorps de classe IgM dirigés
contre le VHA et le virus d’Epstein Barr ont été retrouvés de façon
concomitante.
Au cours d’une infection par l’EBV, un syndrome mononucléosique
est fréquemment retrouvé. De plus, des signes de cytolyse hépatique
avec augmentation des transaminases sont quasi constants. Un
syndrome mononucléosique peut également être retrouvé au cours
d’une hépatite aiguë A [8, 9]. Un diagnostic biologique
différentiel peut s’avérer nécessaire. Dans notre cas, la présence
des anticorps de classe IgG anti-EBNA a permis d’écarter
l’hypothèse d’une infection récente à EBV. L’apparition des IgG
anti-EBNA est en effet très tardive lors d’une infection primaire à
EBV. Il faut attendre plusieurs semaines avant de pouvoir les
détecter [10]. Le contexte clinique a conforté, dans notre
observation, le diagnostic d’hépatite A aiguë.
La détection simultanée des IgM anti-EBV et des IgM anti-VHA a
été rapportée par certains auteurs. Naveau et al. [10] ont détecté
la présence des IgM anti-EBV chez 9 patients parmi 15 adultes ayant
une hépatite aiguë associée à des IgM anti-VHA.
Fikar et al. ont rapporté ce même type d’observation chez un
enfant [11]. Une réactivation de l’EBV au décours de l’hépatite
aiguë A ou une stimulation polyclonale pourraient expliquer ce type
de profil. L’hypothèse d’une réaction croisée entre les IgM
anti-VHA et les IgM anti-VCA EBV semble peu probable du fait que
ces deux virus appartiennent à des familles différentes. Freymuth
et al. rapportent que la présence simultanée dans le sérum d’IgG
anti-VCA et des facteurs rhumatoïdes peut entraîner une réaction
IgM anti-VCA faussement positive [12]. Cependant, la technique
utilisée dans notre laboratoire permet l’élimination préalable des
facteurs rhumatoïdes.
La mise en évidence des anticorps de classe IgM anti-EBV n’est
pas un critère absolu d’infection. Une interprétation prudente des
résultats sérologiques est nécessaire.
Références
1 Buisson Y, Nicand E. Vaccination against hepatitis A.
EMC-Hépato-Gastroenterologie 2005 ; 2 : 75-85.
2 Joussemet M, Depaquit J, Nicand E, et al.
Seroepidemiological shift of hepatitits A in France youth.
Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : 447.
3 Ciocca M. Clinical course and consequences of hepatitis A
infection. Vaccine 2000 ; 18 : S71-S74.
4 Ranger-Rogez S, Alain S, Denis F. hepatitis
viruses : mother-to-child transmission. Pathol Biol
2002 ; 50 : 568-75.
5 Durand F. Clinical forms of hepatitis A. Rev Med Interne
2000 ; 21 : 50-7.
6 . Décret n° 2005-1395 du 10 novembre 2005 modifiant la
liste des maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire
des données individuelles à l’autorité sanitaire. Journal officiel
263 du 11 novembre 2005.
7 Hutin YJ, Pool V, Cramer EH, et al. A
multistate foodborne outbreak of hepatitis A. N Engl J Med
1999 ; 340 : 595-602.
8 Peigue-Lafeuille H. Picornaviridae. In :
Huraux JM, Agut H, Nicolas JC,
Peigue-Lafeuille H, eds. Traité de virologie. Paris :
Estem, 2003 : 389-405.
9 Garcia-Erce JA, Salvador-Osuna C, Seoane A,
Damborenea Tajada J, Laudo F. Mononucleosis syndrome
caused by hepatitis A virus. Rev Clin Esp 1999 ; 199 :
777.
10 Naveau S, Delfraissy JF, Poitrine A,
Poynard T, Chaput JC. Simultaneous detection of IgM
antibadies to hepatits A virus (IgM anti-HAV) and IgM antibadies to
viral capsid antigen of Epstein-Barr virus (IgM anti-VCA EBV) in
patients with acute viral hepatitis. Gastroenterol Clin Biol
1985 ; 9 : 109-12.
11 Fikar CR, Mckee C. False positivity of IgM
antibodies to Epstein-Barr viral capsid antigen during acute
hepatitis A infection. Pediatr Infect Dis J 1994 ; 13 :
413-4.
12 Freymuth F, Foucaut P, Quibriac M,
Petitjean J, Ajchenbaum F, Pujol M.
Anti-Epstein-Barr virus IgM antibodies in viral hepatitis A and
B : significance and prevention. Gastroenterol Clin Biol
1986 ; 10 : 441-2.
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