ARTICLE
Auteur(s) : M Lazrek1, A Dewilde1,
C Schanen1, A Sardet2, C Rey3, O
Noiset4, D
Hober1
1Service de virologie/UPRES EA 3610, CHRU de
Lille
2Service de pédiatrie, CH Dr Schaffner, Lens
3Service des maladies cardiovasculaires infantiles et
congénitales, CHRU de Lille
4Service de réanimation pédiatrique, CHRU de Lille
Article reçu le 7 Decembre 2005, accepté le 10 Février 2006
L’observation
Danny, 2 ans, est hospitalisé le 4 décembre 2003 pour un
syndrome fébrile avec une symptomatologie respiratoire. Il présente
une fièvre à 40 °C avec une toux grasse. La radiographie pulmonaire
montre une pneumopathie basale gauche. La numération formule
sanguine met en évidence une élévation des éléments mononucléés :
hyperlymphocytose (63 %, 9 261/mm3) et une
hypermonocytose (10 %, 1 470/mm3) avec
présence de lymphocytes hyperbasophiles. La CRP est à 57 mg/L. Une
antibiothérapie per os par Augmentin® est débutée.
Les jours suivants, il présente une altération de l’état général
et développe le 8 décembre une insuffisance cardiaque aiguë grave.
L’examen clinique retrouve une tachycardie, une tachypnée, une
hépatomégalie et des œdèmes des membres inférieurs. La radiographie
thoracique montre une cardiomégalie. L’échographie cardiaque met en
évidence une cardiomyopathie dilatée avec une altération sévère de
la fonction ventriculaire gauche. Les TGO et les TGP sont
respectivement à 60 UI/L et 38 UI/L (N < 40 UI/L), les LDH sont
à 1 347 UI/L (N : 220-440 UI/L). Le bilan
étiologique infectieux retrouve une positivité isolée des anticorps
de classe IgM anti-cytomégalovirus (CMV) et anti-Epstein-Barr virus
(EBV) en l’absence d’anticorps de classe IgG. Le MNI-test est
négatif. Les sérologies vis-à-vis du virus varicelle-zona (VZV), de
l’érythrovirus B19 (anciennement parvovirus B19), du virus herpes
simplex (HSV), des adénovirus et des entérovirus sont négatives ou
témoignent d’une immunité antérieure. La recherche du CMV dans les
leucocytes sanguins par PCR est négative. La recherche de l’EBV
dans les cellules mononucléées sanguines par PCR est positive (304
copies pour 1 μg d’ADN). La primo-infection à EBV est
confortée par l’apparition le 26 décembre 2003, d’anticorps de
classe IgG anti-EBV et le 22 avril 2004, des IgG anti-EBNA
(Epstein-Barr nuclear antigen) (tableau 1)( Tableau 1 ). Le diagnostic de myocardiopathie
dilatée, probablement secondaire à une infection virale, est alors
retenu. Un traitement symptomatique associant un inotrope, un
diurétique, un vasodilatateur et un anticoagulant est institué.
Danny est régulièrement suivi en consultation. Il est noté une
amélioration favorable mais lente de la fonction ventriculaire
gauche.
Le 18 janvier 2005, il est hospitalisé pour un 2e
épisode de décompensation cardiaque avec une altération majeure de
la fonction ventriculaire gauche motivant son inscription sur une
liste de transplantation cardiaque. Son état reste précaire. Le 19
février 2005, il présente un arrêt cardiaque entraînant rapidement
le décès.
Tableau 1 Évolution des profils sérologiques EBV et
CMV.
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09/12/03
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15/12/03
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26/12/03
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22/04/04
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25/01/05
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IgG anti-EBV
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Négative
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Négative
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Positive faible
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Positive
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Positive
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IgM anti-EBV
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Positive
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Positive
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Positive
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Négative
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Négative
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IgG anti-EBNA
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Négative
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Négative
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Négative
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Positive
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Positive
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IgG anti-CMV
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Négative
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Négative
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Non réalisée
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Non réalisée
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Négative
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IgM anti-CMV
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Positive
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Positive faible
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Non réalisée
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Non réalisée
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Négative
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Le point de vue du clinicien
La myocardite aiguë et subaiguë est une atteinte inflammatoire du
myocarde associée à une dysfonction ventriculaire. Elle est le plus
souvent d’origine infectieuse, en particulier virale. Elle peut
être également liée à la prise de substances toxiques, à des
allergies ou à des désordres immunitaires [1]. L’évolution se fait
souvent vers une myocardiopathie dilatée hypokinétique [2]. En
raison de leur cardiotropisme, les entérovirus et plus
particulièrement les coxsackievirus, en sont la cause la plus
fréquente [3]. D’autres virus sont impliqués : CMV,
adénovirus, érythrovirus B19, myxovirus influenza, HSV, VZV… [1, 3,
4].
L’infection à EBV n’est pas une cause fréquente de myocardite
sévère [2]. Seules de très rares observations de myocardites au
cours d’infections aiguës à EBV ont été rapportées à ce jour [1, 2,
5].
En effet, la primo-infection à EBV survient généralement très
tôt dans l’enfance de façon asymptomatique ou sans manifestations
cliniques spécifiques. Chez l’enfant et l’adulte jeune, la
mononucléose infectieuse représente la forme la plus fréquente et
la plus caractéristique de la primo-infection symptomatique à EBV
[6]. Une grande variété de complications (neurologiques,
respiratoires, hépatiques, cardiaques…) peuvent apparaître au
décours de la primo-infection [7]. Ces symptômes peuvent se voir
indépendamment de la forme clinique caractéristique de la
mononucléose infectieuse et être les seuls signes cliniques de la
primo-infection [6].
La biopsie endomyocardique, qui permet d’établir un diagnostic
de certitude de la myocardite, n’a pas été réalisée pour notre
patient. Néanmoins, l’atteinte du myocarde est apparue dans un
contexte fébrile au cours de la primo-infection à EBV. Le rapport
de cause à effet est fortement suspecté.
Le pronostic des myocardites est très variable [1]. Cependant,
comme l’illustre notre observation, les myocardites virales sont
une cause importante de morbidité et de mortalité chez les enfants
[3].
Le point de vue du biologiste
L’EBV appartient à la famille des herpesviridae. Il pénètre dans
l’organisme par la muqueuse oropharyngée, se multiplie localement
et est excrété dans la salive. La transmission d’un individu à
l’autre s’effectue essentiellement par la salive. Le virus persiste
toute la vie, à l’état latent dans les lymphocytes B [6].
Le diagnostic virologique de la primo-infection à EBV repose sur
la sérologie. La mise en évidence du génome viral dans les tissus
pathologiques ou le sang peut être néanmoins utile dans les
situations où le diagnostic étiologique se révèle difficile :
symptômes non évocateurs de mononucléose infectieuse, profils
sérologiques atypiques [6, 8].
Des anticorps hétérophiles, de type IgM agglutinant certains
globules rouges animaux, apparaissent au cours de la mononucléose
infectieuse. Ces anticorps, bien qu’ils ne soient pas dirigés
contre les antigènes du virus, sont pathognomiques de la
mononucléose infectieuse. Ils sont détectables par des techniques
rapides de type MNI-test mais ils ne sont présents que dans 70 à
80 % des cas chez l’adolescent ou l’adulte jeune et des
réactions faussement positives ne sont pas exclues. De plus, ces
anticorps manquent le plus souvent chez l’enfant de moins de
12 ans, chez qui la sérologie spécifique est donc
indispensable [6, 9].
Au cours de la primo-infection, des anticorps dirigés contre les
différents antigènes EBV apparaissent selon une cinétique établie.
Les anticorps dirigés contre les protéines de capside (viral
capside antigen ou VCA) apparaissent les premiers et les anticorps
dirigés contre les antigènes nucléaires (EBNA) apparaissent plus
tardivement, pendant la convalescence (1 à 6 mois après la
primo-infection). L’absence d’anticorps anti-EBNA associée à la
présence d’IgM anti-VCA signe la primo-infection EBV [6].
Un syndrome mononucléosique est souvent présent au cours de la
mononucléose infectieuse, mais également au cours d’autres
primo-infections virales, liées notamment au CMV [9]. Le CMV peut
en outre, être associé à des myocardites virales [3]. Le diagnostic
biologique différentiel est alors indispensable.
Le diagnostic d’une infection à CMV est fréquemment basé sur la
présence d’anticorps de classe IgM mais de fausses réactivités IgM
peuvent être observées du fait de certains mécanismes immunitaires
: réactions croisées, activation polyclonale... Une réactivité non
spécifique, liée à une réaction croisée au cours de la mononucléose
infectieuse est régulièrement retrouvée [10].
Dans notre observation, les techniques de biologie moléculaire
ont permis la réalisation d’un diagnostic différentiel. Les
contrôles sérologiques répétés ont permis de suivre la cinétique
des anticorps, notamment l’apparition des anticorps anti-EBNA et
ont conforté le diagnostic de primo-infection à EBV. La mise en
évidence d’anticorps de classe IgM de façon isolée, n’est pas un
critère absolu de primo-infection. Une interprétation prudente des
résultats sérologiques est nécessaire.
Références
1 Bouhour JB, Heymann MF. Myocardites aiguës et
subaiguës. In : Encyc Méd Chir Cardiologie. Paris :
éditions scientifiques et médicales Elsevier, 2001 ;
11-018-A-10.
2 Fraisse A, Paut O, Zandotti C, Lagier P,
Camboulives J, Pellissier JF. Le virus d’Epstein-Barr.
Une cause inhabituelle de myocardite aiguë sévère chez l’enfant.
Arch Pediatr 2000 ; 7 : 752-5.
3 Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al.
Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain
reaction. Evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis
in children and adults. J Am Coll Cardiol 2003 ; 42 :
466-72.
4 Kuhl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al.
High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in
the myocardium of adults with "idiopathic" left ventricular
dysfunction. Circulation 2005 ; 111 : 887-93.
5 Talsma MD, Kroos MA, Visser G, Kimpen JL,
Niezen KE. A rare presentation of childhood pompe
disease : cardiac involvement provoked by Epstein-Barr virus
infection. Pediatrics 2002 ; 109 : 65.
6 Seigneurin JM. Infections à virus Epstein-Barr. In :
Encyc Méd Chir Maladies infectieuses. Paris : éditions
scientifiques et médicales Elsevier, 2001 ; 8-070-K-10.
7 Stahl JP, Pavese P, Brion JP. Infections aiguës
graves à virus Epstein-Barr. Reanimation 2005 ; 14 :
245-7.
8 Seigneurin JM. Infection à virus d’Epstein-Barr chez
l’immunodéprimé : physiopathologie et méthodes d’analyse.
Virologie 1997 ; 5 : 391-402.
9 Svahn A, Magnusson M, Jagdahl L,
Schloss L, Kahlmeter G, Linde A. Evaluation of three
commercial enzyme-linked immunosorbent assays and two latex
agglutination assays for diagnosis of primary Epstein-Barr virus
infection. J Clin Microbiol 1997 ; 35 : 2728-32.
10 Miendje Deyi Y, Goubau P, Bodeus M.
False-positive IgM antibody tests for cytomegalovirus in patients
with acute Epstein-Barr virus infection. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2000 ; 19 : 557-60.
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