ARTICLE
Auteur(s) : AO
Touré1, D Doupa1, S Diop1, A
Kane2, A Kane3, MM Ka4, T
Dieye1, D Thiam1, L Diakhaté1
1service d’hématologie et d’immunologie, Hôpital
Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal
2service de dermatologie, Hôpital Aristide le Dantec,
Dakar, Sénégal
3service de cardiologie, Hôpital Aristide le Dantec,
Dakar, Sénégal
4service de médecine interne, Hôpital Aristide le
Dantec, Dakar, Sénégal
Article reçu le 22 Novembre 2005, accepté le 3 Février 2006
Les anticorps antiphospholipides (APL) appartiennent à un groupe
hétérogène d’anticorps de type IgG et/ou IgM et/ou IgA qui
reconnaissent le plus souvent des antigènes exprimés par des
phospholipides associés à des protéines. Ces anticorps sont d’une
extrême hétérogénéité biologique et peuvent être détectés par des
techniques de coagulation et des techniques immunologiques. On
distingue deux types d’anticorps antiphospholipides : les
anticardiolipines mis en évidence par des tests immunologiques et
les lupus anticoagulants mis en évidence par des tests
hématologiques (TCA, TCA corrigé, PTT LA).Dans le lupus
érythémateux disséminé (LED) et affections apparentées, la
fréquence des antiphospholipides est très variable d’une étude à
l’autre avec une hétérogénéité des résultats : 61 % avec
Harris [1] et 41 % avec John [2]. Les désordres cardiaques
rencontrés dans le lupus érythémateux disséminé ont été bien
documentés par les études autopsiques [3, 4]. Ils touchent
fréquemment le péricarde, le myocarde ainsi que l’endocarde. Les
échographies Doppler aussi bien transthoracique que œsophagienne
peuvent facilement détecter les pathologies cardiaques rencontrées
dans le LED habituellement cliniquement muettes. Il est cependant
difficile de discriminer parmi les anomalies notées celles qui sont
attribuables à la maladie lupique elle-même de celles qui sont
attribuables au syndrome des antiphospholipides associé. Une
fréquence accrue des cardiopathies dans le LED avec APL a été
retrouvée [4].Le but de notre étude est de déterminer la place des
APL dans la survenue des cardiopathies chez les malades atteints de
LED à l’hôpital Aristide le Dantec de Dakar.
Patients et méthodes
Patients
Il s’agit d’une étude prospective transversale menée durant
15 mois au sein du CHU Aristide Le Dantec de Dakar.
Trente-sept patients consécutifs porteurs de lupus ont été recrutés
dans les services de dermatologie et de médecine interne. Le
diagnostic de lupus a été établi selon les critères de l’American
rheumatism association (au moins 4 des 11 critères suivant :
rash cutané malaire, rash discoïde diffus, photosensibilité,
ulcération muqueuse buccale et nasale, arthrites, épanchement
pleural ou péricardique, protéinurie et/tubulopathie, troubles
neurologiques ou psychiatriques, anémie et/ou leucopénie, présence
d’anticorps anti DNA natifs). Tous les patients chez qui le
diagnostic de LED est avéré ont été inclus dans l’étude.
L’exclusion a été effectuée sur la base de critères
clinico-biologiques incomplets.
Méthodes
Un questionnaire administré aux patients a permis le recueil de
données épidémiologiques (âge, profession, sexe) et cliniques
(antécédents médicaux et gynéco-obstétricaux, signes cliniques).
Les prélèvements de sang sont acheminés au laboratoire
d’immuno-hématologie pour traitement primaire (centrifugation à
3 000 tours pendant 15 minutes) ou secondaire
(recentrifugation) avec congélation à - 25 °C permettant
un dosage groupé des APL.
Les analyses suivantes ont été effectuées :
- – numération des plaquettes, à l’aide d’un automate Max
M des laboratoires Beckman Coulter. Toute thrombopénie a été
contrôlée sur frottis coloré au MGG et sur tube citraté ;
- – temps de céphaline activé, déterminé à l’aide d’un
automate STA compact (Diagnostiga Stago). Les tests de correction
ont été effectués, par adjonction à quantité égale de plasma
témoin, lorsque le rapport TCA malade/TCA témoin est supérieur à
1,2 ;
- – recherche d’antiphospholipides par méthode Elisa
Asserachrom APA (Diagnostiga stago). Tout taux d’APL supérieur à 15
UPL/mL est considéré comme positif.
Chaque patient a pu bénéficier d’une échographie Doppler
cardiaque transthoracique à la recherche de pathologie
cardiaque.
L’analyse des résultats a été effectuée à l’aide du logiciel épi
info version 6 offert par l’OMS qui a permis d’effectuer le test
Student de comparaison pourcentages. Un résultats est considéré
comme significatif si p < 0,05.
Résultats
Résultats globaux (analyse univariée)
Épidémiologie
Les patients, essentiellement de sexe féminin (89 %), sont
âgés en moyenne de 36 ans avec des extrêmes allant de 14 à
69 ans (tableau 1( Tableau 1 )).
Cinquante-quatre pour cent des patients se situaient dans la
tranche d’âge 26-35 ans.
Tableau 1 Résultats de l’analyse univariée.
|
Variables
|
Nombres de cas
|
Fréquence relative
|
|
Épidémiologie
|
|
Patients âgés de 26 – 35 ans
|
12
|
32,4 %
|
|
Patients de sexe féminin
|
33
|
89,2 %
|
|
Clinique
|
|
Patients atteints d’arthralgie
|
9
|
24,3 %
|
|
Lésions cutanées
|
16
|
43,3 %
|
|
Avortements spontanés répétés
|
18
|
48,9 %
|
|
Biologie
|
|
TCA malade/TCA témoin > 1,2
|
6
|
16,2 %
|
|
Taux d’APL > 15 UPL/mL
|
8
|
21,6 %
|
Clinique
Les patients présentaient diverses manifestations cliniques
dominées par les lésions cutanées (43,3 %) et des arthralgies
(24,3 %). Presque la moitié des femmes a fait des avortements
spontanés répétés. Aucune manifestation clinique cardiovasculaire
n’a été retrouvée. L’échographie Doppler cardiaque a révélé une
anomalie chez 20 patients. Il s’agissait essentiellement de
cardiomyopathie à type de trouble de la relaxation (tableau 1).
Biologie
Sept patients, soit 18,9 %, ont un taux de plaquettes
inférieur à 150 × 109/L. Le temps de céphaline activé
était allongé chez 6 patients (ratio malade/témoin > 1,2). Seuls
8 patients soit 14,6 % avaient un taux d’APL supérieur à 15
UPL/mL (normal < 10 UPL/mL et douteux entre 10 et 15 UPL/mL)
Résultats analytiques (analyse bivariée)
La moitié des patients présentant des APL avait des anomalies
cardiaques à type de péricardite et d’insuffisance tricuspidienne.
Il n’existe cependant pas de différence significative entre les
patients ayant des anticorps antiphospholipides et les patients
n’en ayant pas (OR = 0,815 et IC [0,17 – 3,9]) (tableau 2( Tableau 2 )).
Tableau 2 Résultats de l’analyse bivariée.
|
Anomalies cardiaques
|
Présentes
|
Absentes
|
|
Taux APL > 15 UPL/mL
|
4
|
4
|
|
Taux APL ≤ 15 UPL/ mL
|
16
|
13
|
Discussion
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) a d’abord été
individualisé dans le cadre du lupus érythémateux disséminé [5]. Ce
syndrome est caractérisé par la présence d’anticorps dirigés contre
les phospholipides anioniques (anticardiolipides et/ou anti bêta 2
GP1 et/ou lupus anticoagulant) et l’existence de thrombose
artérielle ou veineuse et/ou d’avortements spontanés répétés et/ou
de thrombopénie. Le SAPL peut néanmoins évoluer isolement sans
aboutir forcément à une collagénose et être considéré comme
primitif d’où son appellation de syndrome primaire des
antiphospholipides [6].
Le but de notre étude est d’étudier la place des APL dans la
survenue de cardiopathies chez les sujets lupiques. Nous avons
surtout recruté des patientes (33 sur 37) âgées en moyenne de
36 ans ; moyenne incluse dans l’intervalle de 20 à
40 ans retrouvé dans la littérature [7], ainsi que la
prédominance de l’atteinte féminine.
Sur le plan clinique, les lésions cutanées sont souvent
l’occasion du diagnostic [8] et dominent le tableau qui peut
comporter en sus :
- – des manifestations gynécologiques et obstétricales à
type d’avortements spontanés répétés : dans deux études
portant sur des femmes enceintes atteintes de lupus systémique,
Lockshin et al. [9] ont retrouvé une forte corrélation entre la
présence d’anticorps antiphospholipides et l’existence
d’avortements spontanés répétés (ASR). Dans une autre étude, Harris
[10] et al. ont pu démontrer que le risque de survenue d’ASR
augmentait avec le taux d’anticorps. Plus de la moitié de nos
patientes avait des antécédents d’ASR sans qu’on puisse retrouver
une corrélation avec le taux d’APL. Ces résultats rejoignent ceux
de Thiam et al. [11]. Geinsberg et al. évaluent le risque relatif
d’antécédent de pertes fœtales chez les patientes lupiques à 4,8 en
cas de lupus anticoagulant et à 20 en cas d’anticorps
anticardiolipides [12]. En présence d’anticorps antiphospholipides,
ni l’isotype des anticorps, ni la sous-classe d’IgG, ni l’avidité
ou la spécificité de l’anticorps anticardiolipine, ni l’activité
anticoagulante ne permettent de différencier les femmes dont le
fœtus va mourir de celles qui vont pouvoir mener à terme leur
grossesse [13] ;
- – des anomalies cardio-circulatoires : la maladie
lupique touche les trois tuniques du cœur. Les difficultés
diagnostiques pour affirmer l’atteinte myocardique ou endocardique
expliquent la disparité des résultats publiés.
Parmi les atteintes cardiaques, la péricardite est la plus
fréquente ; elle est signalée chez 20 à 40 % des patients
selon que l’on prenne en compte ou non des péricardites liées à
l’insuffisance rénale chronique. La fréquence peut atteindre 50 et
même 74 % dans les séries anatomiques. La latence clinique
possible explique l’intérêt de l’échographie systématique pour la
dépister. Elle est inaugurale dans 1 à 4 % des lupus [14].
Dans notre étude, l’atteinte péricardique représente 10,7 %
des anomalies enregistrées à l’échographie. Il s’agit surtout d’une
péricardite de moyenne abondance. Ce taux, bien que relativement
bas, confirme tout de même la prédominance de la péricardite parmi
les anomalies cardiaques enregistrées. Parmi ces patients, seuls
50 % d’entre eux avaient un taux d’APL positif. Selon Hunder
[15], les anomalies péricardiques semblent être la conséquence de
la maladie lupique puisque l’étude du liquide d’épanchement a
permis d’isoler des cellules LE. De même, une étude du complément a
pu montrer une chute de C1q, C3, C4 et du complément hémolytique
total ce qui évoque une pathogénie de consommation par les
complexes immuns.
L’atteinte myocardique spécifique est très difficile à affirmer
du vivant du patient. En effet, tachycardie, troubles du rythme et
de la conduction, hypertrophie radiologique ou électrique, bruit de
galop, anomalies échographiques de la fonction ventriculaire,
décompensation cardiaque, modification des enzymes musculaires
peuvent être le fait de la maladie lupique elle-même, mais aussi de
ses conséquences (anémie, insuffisance rénale, état d’anasarque,
hypertension artérielle et insuffisance hémodynamique consécutive à
l’atteinte des autres tuniques). Les études anatomiques rapportent
des chiffres variant de 8 à 93 % [16]. Plus de 20 % des
patients de notre série ont un trouble de la relaxation du
ventricule gauche et aucun n’avait un taux d’APL positif. Un
souffle systolique est perçu chez 12 à 50 % des malades [17].
Il siège le plus souvent à l’apex qu’à la base et correspond
généralement plus à une anémie qu’à une atteinte endocardique. Un
souffle diastolique aortique ou mitral est plus rarement noté (0,9
à 5,5 %) ; il peut correspondre à un rétrécissement
mitral [17] ou à une fuite aortique en rapport avec une endocardite
de Libman-Sacks. Un rapprochement des atteintes de l’endocarde avec
le taux élevé d’APL a été fait [18, 19]. Treize pour cent de nos
patients ont présenté une fuite mitrale et aucun n’avait un taux
d’APL positif. Par contre, les deux malades qui avaient une
insuffisance tricuspide ont un taux d’APL positif.
Les anticorps antiphospholipides peuvent également être à
l’origine d’infarctus du myocarde par thromboses mutiples des
artères coronaires [20-22]. Aucun des patients de notre série n’en
a présenté.
Une hypertension artérielle est rapportée chez 15 à 70 %
des malades. Il peut s’agir d’une hypertension artérielle
secondaire à une néphropathie. Il existe quelques observations
d’HTA primitive probablement liée à la maladie lupique en l’absence
d’autres étiologies retrouvées. Une association avec la présence
d’anticorps antiphospholipides a été rapportée par le biais d’une
vasculopathie intrarénale [23]. Dans notre série, un seul cas
d’hypertension artérielle a été enregistré. Il s’agit certainement
d’une HTA secondaire à une insuffisance rénale car le malade
présente une néphropathie. Chez ce patient, le taux d’APL est
négatif.
Conclusion
Au terme de cette étude, l’association cardiopathie lupique et
anticorps antiphospholipides n’a pas été clairement établie. Seule
l’insuffisance tricuspidienne semble associée à un taux d’anticorps
antiphospholipides positif. Cependant, le nombre de cas faible
(deux cas) et la rareté de cette anomalie dans sa forme isolée sans
autre atteinte endocardiques nous impose la prudence. Un suivi
prolongé des patients atteints de LED avec des APL à la recherche
de cardiopathie corrélé ou non au taux et à l’isotype de
l’anticorps pourrait nous permettre de répondre à cette question.
Références
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