Les étiologies parasitaires d’une hyperéosinophilie sanguine

S Anane

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Les étiologies parasitaires d’une hyperéosinophilie sanguine

Annales de Biologie Clinique. Volume 64, Numéro 3, 219-29, Mai-Juin 2006, Revue générale

Résumé

Summary

Auteur(s) : S Anane , Laboratoire de parasitologie, faculté de médecine de Tunis, Tunisie.

Résumé : La découverte d’une hyperéosinophilie sanguine est une éventualité fréquente en médecine courante qui incite à rechercher des causes très diverses. Les parasitoses sont une cause majeure d’éosinophilie sanguine. L’éosinophilie parasitaire est essentiellement due aux helminthiases qui doivent donc être recherchées en priorité. Le diagnostic étiologique d’une éosinophilie sanguine est une démarche longue et complexe. Il est orienté d’abord par les données de l’interrogatoire, en particulier la notion de séjour hors du pays, puis par les signes cliniques et le taux et l’évolution de l’éosinophilie. Ensuite, les examens paracliniques seront demandés selon toutes ces données. Chez un sujet originaire d’un pays comme la Tunisie les parasitoses à évoquer devant une éosinophilie sanguine massive sont la toxocarose, la distomatose et la gale. L’anguillulose et l’ankylostomiase seront évoquées si le malade est originaire de certains petits foyers chauds et humides. Une éosinophilie faible ou modérée évoquera l’oxyurose, l’hyménolépiose et le téniasis. Si le sujet a voyagé vers un pays tropical, la bilharziose, l’anguillulose et l’ankylostomiase seront évoquées. Les filarioses et l’onchocercose sont des maladies par accumulation. Elles ne seront évoquées que si le séjour a été long.

Mots-clés : hyperéosinophilie, parasitoses, diagnostic

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ARTICLE

Auteur(s) : S Anane

Laboratoire de parasitologie, faculté de médecine de Tunis, Tunisie

Article reçu le 15 Juin 2005, accepté le 26 Janvier 2006

L’hyperéosinophilie sanguine périphérique est fréquemment rencontrée en médecine courante. Elle est définie par la présence dans le sang de plus de 500 polynucléaires éosinophiles (PNE) par mm³[1-4]. L’éosinophilie sanguine peut s’intégrer dans un contexte clinique particulier ou peut être de découverte fortuite à l’occasion d’un hémogramme systématique. Dans ce cas la recherche de son étiologie nécessite une bonne démarche diagnostique.Les maladies parasitaires constituent la cause la plus fréquente de l’éosinophilie et doivent donc être recherchées en priorité. Il s’agit essentiellement des affections parasitaires dues à des métazoaires et plus particulièrement à des helminthes ayant un cycle intratissulaire. Plus rarement, certaines protozooses peuvent s’accompagner d’une éosinophilie qui est souvent dans ces cas inconstante et faible [1, 3].Cependant, l’éosinophilie peut se manifester aussi au cours des affections non parasitaires : les maladies allergiques et plus rarement les maladies de système, les affections néoplasiques et les hémopathies malignes.

Aspect dynamique de l’éosinophilie

Afin de rattacher une éosinophilie à une parasitose donnée, il est essentiel de tenir compte de l’aspect dynamique de l’éosinophilie. En effet, l’importance et la durée de l’éosinophilie dépendent de plusieurs facteurs.

Facteur temps

Selon l’évolution de l’éosinophilie dans le temps on classe les parasitoses en trois groupes [1, 4].

Premier groupe

Parasitoses dont l’éosinophilie évolue selon la classique courbe de Lavier où l’on distingue une phase de latence puis d’ascension vers un taux maximal, puis décroissance d’abord lente puis rapide avec ou sans normalisation de l’éosinophilie (( figure 1 )). C’est au cours de la phase de maturation du parasite que l’éosinophilie est élevée. À l’opposé, lorsque le parasite devient adulte le taux d’éosinophiles est modéré voir normal surtout si l’infestation est ancienne [3, 4]. Ce type d’évolution se rencontre dans des nombreuses helminthiases comme la distomatose, l’ascaridiose, l’ankylostomiase.

Deuxième groupe

Parasitoses dont l’éosinophilie est massive et persistante. Dans ce cas, la localisation chez l’homme est essentiellement intratissulaire comme au cours de la toxocarose.

Troisième groupe

Parasitoses dont l’éosinophilie évolue de manière oscillante. C’est le cas de l’anguillulose (autoinfestation).

La variation de l’éosinophilie en fonction du temps signifie qu’un chiffre isolé d’éosinophilie sanguine a peu de signification et que seule la comparaison des taux successifs permet de renseigner sur l’évolution de l’infestation. Un deuxième hémogramme doit être fait obligatoirement afin de savoir où l’on est sur la courbe d’évolution de l’éosinophilie. À titre d’exemple, une éosinophilie rapidement croissante est souvent évocatrice d’une helminthiase en phase d’invasion.

Par ailleurs, les réinfestations et les surinfestations déterminent une courbe identique à la courbe initiale mais dont le maximum est moins élevé.

Facteur parasite

La localisation et le métabolisme du parasite

La localisation du parasite et le cycle parasitaire interviennent dans la dynamique de l’éosinophilie. En effet, l’éosinophilie est d’autant plus importante que le parasite est en contact avec les tissus sauf si le parasite est protégé par des structures kystiques tel que Echinococcus granulosus. En revanche, elle est modérée ou absente lorsque le parasite reste dans la lumière intestinale sans effectuer de migration tissulaire comme dans le cas de Enterobius vermicularis. Ceci explique que si le parasite a un contact permanent avec les tissus, l’éosinophilie sera élevée et persistante comme pour Toxocara canis ; par contre, si le contact est périodique, seules les phases tissulaires du cycle s’accompagnent d’une éosinophilie qui habituellement disparaît ou devient modérée dès que le parasite devient intra-intestinal (Ascaris lumbricoides) [1, 2, 5-8]. Cependant, si le parasite présente un métabolisme important nécessaire à sa croissance comme c’est le cas de Taenia saginata, l’éosinophilie peut être importante bien que le parasite soit toujours intra-intestinal [9]. Ceci signifie qu’il est important de connaître les cycles parasitaires afin de rattacher l’éosinophilie à une parasitose quelconque.

La spécificité parasitaire

L’éosinophilie est d’autant plus importante et plus prolongée que le parasite est moins bien adapté à l’homme et donc peu spécifique.

Facteurs dépendant de l’hôte

Un certain nombre de facteurs liés à l’hôte sont également susceptibles d’influencer l’éosinophilie, en particulier les médicaments antihelminthiques. Ces derniers, lorsqu’ils sont efficaces, entraînent le plus souvent une accentuation brutale du taux d’éosinophilie (due à la lyse parasitaire) qui décroît ensuite progressivement jusqu’à sa normalisation. Ce phénomène est comparable à ce que l’on observe en suivant l’évolution du taux des anticorps circulants au cours des helminthiases traitées. Cependant, la décroissance et la disparition de l’éosinophilie sont beaucoup plus rapides que celles des anticorps [1, 9]. Ceci montre l’importance de l’éosinophilie dans la surveillance de l’efficacité du traitement des helminthiases.

Le diagnostic étiologique

La démarche diagnostique doit tenir compte des données de l’anamnèse, de l’examen clinique et du bilan paraclinique [2, 5-7].

Éléments d’orientation diagnostique

L’interrogatoire

C’est la première étape de la démarche diagnostique. Le recueil précis de l’anamnèse est primordial pour le diagnostic. Il doit être complet précisant l’âge du malade, son origine géographique, sa profession, ses habitudes alimentaires, la notion du contact avec des animaux / chiens (kyste hydatique, toxocarose) et éventuellement des signes cliniques fonctionnels / prurit anal (oxyurose). La recherche de la notion de voyage oriente vers une parasitose autochtone ou non autochtone et tous les séjours à l’étranger même anciens doivent être pris en considération [1-3]. En effet, l’intervalle de temps entre la découverte de l’éosinophilie et le contact avec l’helminthe peut être long comme dans l’anguillulose.

L’examen clinique

Il doit être complet et les signes cliniques lorsqu’ils existent sont un élément d’orientation majeur du diagnostic [1, 9].

Les examens paracliniques

La découverte d’une éosinophilie doit faire prescrire dans un délai de deux à trois semaines un autre hémogramme afin de préciser la cinétique de l’éosinophilie qui est importante à considérer [4, 9]. Le choix des examens complémentaires doit être orienté en fonction des données de l’anamnèse et de l’examen clinique ainsi que de l’intensité et de l’évolution de l’éosinophilie.

Le diagnostic peut être direct (parasitologique) ou indirect (sérologique). Il est indirect lorsque l’isolement du parasite est impossible notamment lorsqu’il est en phase de migration tissulaire ou est inaccessible (Echinococcus granulosus) ou difficile à réaliser en cas de pauci-infestations ou de localisations profondes (Toxoplasma gondii). Dans ces cas, seul le recours à la sérologie permettra de poser le diagnostic étiologique [1].

Conduite diagnostique

Au terme de cette démarche, plusieurs étiologies parasitaires peuvent être évoquées chez un sujet présentant une éosinophilie.

L’importance de l’éosinophilie varie selon la parasitose. L’éosinophilie est considérée comme massive lorsque le taux dépasse 3 000 PNE/mm³, elle est élevée lorsque le taux est compris entre 1 500 et 3 000 PNE / mm³ et elle est modérée lorsque le taux est compris entre 500 et 1 500 PNE/mm³[8, 9].

Étiologies parasitaires

Ces parasitoses seront regroupées selon que le sujet a voyagé ou non et selon l’importance de l’éosinophilie.

Si le malade a séjourné en zone tropicale, il faut penser à une parasitose exotique, si non à une parasitose autochtone [2]. Les parasitoses autochtones doivent être envisagées selon le pays auquel appartient le sujet. Dans cet article nous avons pris la Tunisie qui est un pays tempéré comme exemple afin de clarifier la démarche du diagnostic étiologique. En effet, les parasitoses rencontrées dans les pays tempérés sont presque les mêmes.

Parasitoses autochtones

Si le sujet n’a jamais quitté la Tunisie, il faut chercher une parasitose autochtone (tableau 1( Tableau 1 )).

Éosinophilie massive

Devant une éosinophilie massive chez un sujet tunisien qui n’a jamais voyagé, certaines parasitoses doivent être cherchées selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique : la toxocarose, la distomatose hépatique, l’ankylostomiase, l’anguillulose, l’ascaridiose, l’hypodermose et la gale.

Toxocarose

La toxocarose ou syndrome de Larva migrans viscérale est une zoonose due aux migrations tissulaires de larves d’ascaris d’animaux qui sont en impasse parasitaire chez l’homme. Il s’agit surtout de Toxocara canis du chien [10]. C’est une parasitose cosmopolite. En Tunisie, quelques cas ont été décrits dans la bibliographie [11, 12].

Ce sont surtout les jeunes enfants géophages cohabitant avec des jeunes chiens qui sont touchés. En effet, la contamination se fait par ingestion des œufs (éliminés avec les déjections des jeunes chiens) par l’intermédiaire de la terre, de l’eau, des mains ou des aliments souillés [5, 9, 10].

Les manifestations cliniques sont non spécifiques et polymorphes allant de formes asymptomatiques aux formes graves [5].

L’éosinophilie est très élevée, persistante et fluctuante. Ce type d’éosinophilie (non conforme à la courbe de Lavier) dans ce contexte épidémiologique doit faire évoquer le diagnostic de la toxocarose qui est basé essentiellement sur la sérologie [5, 8].
Tableau 1 Étiologies parasitaires d’une éosinophilie chez un sujet tunisien qui n’a jamais voyagé.

Affections parasitaires	Parasite	Mode de contamination	Clinique	Caractéristiques de l’éosinophilie	Diagnostic	Traitement
ÉOSINOPHILIE MASSIVE * ÉOSINOPHILIES CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Distomatose hépatique	Fasciola hepatica	Consommation des plantes sauvages crues	Fièvre, hépatomégalie et douleur de l’hypochondre droit puis ictère, colique hépatique et angiocholite	Très élevée à la phase d’invasion (10 000 à 50 000 PNE/mm³) avec un maximum au 2^e–3^e mois	Sérologie Examen parasitologique des selles détectant des œufs à partir du 3^e mois	Triclabendazole Bitionol
Ankylostomiase	Ancylostoma duodenale Necator americanus	Pénétration transcutanée des larves	Douleurs abdominales, diarrhée et anémie	Très élevée à la phase d’invasion (10 000 à 20 000 PNE/mm³) avec un maximum au 3^e mois	Examen parasitologique des selles détectant des œufs à partir du 40^e jour	Albendazole Mébendazole Flubendazole
Ascaridiose	Ascaris lumbricoides	Consommation des aliments souillés par les selles	Troubles pulmonaires puis digestifs	Atteint un maximum vers la troisième semaine (6 000 à 10 000 PNE/mm³)	Examen parasitologique des selles détectant des œufs à partir du 2^e mois	Albendazole Mébendazole Flubendazole
*ÉOSINOPHILIES NON CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Toxocarose	Toxocara canis	Par l’intermédiaire des mains et des aliments souillés des déjections des chiens	Allant des formes asymptomatiques aux formes graves : altération de l’état général, fièvre, hépatosplénomégalie, manifestations pulmonaires, manifestations allergiques…	Très élevée ≥ 5 000 PNE/mm³), maximum au 30^e jour, persistante pendant plusieurs semaines et fluctuante	Sérologie	Albendazole Mébendazole Flubendazole
Anguillulose	Strongyloides stercoralis	Pénétration transcutanée des larves	Douleurs abdominales, diarrhée, prurit	Très élevée (5 000 à 20 000 PNE/mm³) Oscillante et prolongée	Examen parasitologique des selles (méthode de Baerman) détectant des larves à partir du 27^e jour	Ivermectine Thiabendazole
Hypodermose	Hypoderma bovis	Ingestion accidentelle des œufs fixés sur les poils des bovidés	Tumeur sous-cutanée furonculeuse	Très élevée et persistante (30 à 60 %) jusqu’à ablation de la larve	Élimination de la larve	Élimination spontanée Chirurgie
Gale	Sarcoptes scabiei	Contact interhumain	Prurit généralisé nocturne	Très élevée (50 %) et persistante	Examen clinique +++ Examen parasitologique	Benzoate de benzyle
ÉOSINOPHILIE ÉLEVÉE *ÉOSINOPHILIES NON CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Taeniasis à Taenia saginata	Taenia saginata	Consommation de viande crue ou mal cuite	Émission des anneaux	Élevée (15 à 20 %) atteignant son maximum vers la 8^e semaine et décroissant brutalement au moment de l’émission des anneaux	Identification des anneaux Scotch test anal Examen parasitologique des selles à partir du 3^e mois	Praziquantel Trédemine
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique	Aspergillus sp	Allergie	Crise d’asthme de gravité croissante	Élevée au cours des crises pouvant atteindre 3 000 PNE / mm³	Tests dermiques Élévation des IgE spécifiques Sérologie	Corticothérapie
ÉOSINOPHILIE MODÉRÉE *ÉOSINOPHILIES CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Oxyurose	Enterobius vermicularis	Mains et aliments souillés	Prurit anal nocturne	Modérée (1 000 à 1 500 PNE/mm³)	Scotch test anal à partir du 21^e jour	Albendazole Mébendazole Combantrin
Trichocéphalose	Trichiurus trichiura	Mains et aliments souillés	Asymptomatique Diarrhée, douleurs abdominales	Modérée (10 à 15 %) atteignant son maximum vers le 50^e jour puis redescend à un taux subnormal	Examen parasitologique des selles détectant des œufs à partir du 2^e mois	Albendazole Mébendazole Flubendazole
*ÉOSINOPHILIES NON CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Taeniasis à Hymenolepis nana	Hymenolepis nana	Mains et aliments souillés	Asymptomatique Diarrhée, douleurs abdominales	Modérée	Examen parasitologique des selles détectant des œufs à partir de la 2^e semaine	Praziquantel Trédemine
Kyste hydatique	Echinococcus granulosus	Contact avec le chien, Consommation des crudités souillées	Varie selon la localisation	Modérée (5 à 15 %) au cours de la phase d’invasion et en cas de fissuration ou rupture du kyste, kyste hydatique pulmonaire, localisations multiples	Imagerie Sérologie	Chirurgie
Toxoplasmose	Toxoplasma gondii	Consommation de viande crue, des crudités souillées	Asymptomatique Fièvre, asthénie, adénopathie	Inconstante et faible	Sérologie	Spiramycine
Giardiose	Giardia intestinalis	Mains et aliments souillés	Diarrhée, douleurs abdominales	Examen parasitologique des selles	Métronidazole
Isosporose	Isospora belli	Mains et aliments souillés	Diarrhée, douleurs abdominales	Examen parasitologique des selles	Cotrimoxazole
Pneumocystose	Pneumocystis carinii	Opportunisisme (sida)	Troubles respiratoires	Lavage broncho-alvéolaire	Cotrimoxazole

Distomatose hépatique

Elle est due au développement de Fasciola hepatica dans les voies biliaires de nombreux animaux (ovins et bovins) et accidentellement dans celles de l’homme [10].

La fasciolase humaine est rare en Tunisie sévissant surtout au nord et au sud ouest du pays [13]. L’homme se contamine en consommant des plantes sauvages crues infestées. L’éosinophilie très élevée associée à la triade symptomatique : fièvre, hépatomégalie, douleurs de l’hypochondre droit ainsi que la notion de consommation d’herbes sauvages conduit au diagnostic de la distomatose en période d’invasion qui est basé à ce stade sur la sérologie.

À la phase d’état, stade où les douves adultes s’installent dans les voies biliaires et commencent à pondre (fin du troisième mois), le taux des éosinophiles baisse pour devenir modéré et se normaliser en quelques mois. Le diagnostic est confirmé dans ce cas par la présence d’œufs à l’examen parasitologique des selles qui est peu sensible malgré l’utilisation des techniques de concentration / méthode de Janeckso Urbany. Dans ce cas, on a recours une autre fois à la sérologie [4].

Ankylostomiase

C’est une nématodose intestinale due à des petits vers hématophages : Ancylostoma duodenale et Necator americanus dont la contamination se fait par pénétration de la larve infestante [9, 10].

Elle est extrêmement fréquente en zone tropicale où elle prend un aspect endémique. Dans les zones tempérées (Tunisie) elle est rare et sévit en petits foyers localisés à la faveur de certains microclimats chauds et humides (mines et oasis) [14]. Le diagnostic sera évoqué chez un agriculteur ou chez un mineur travaillant dans ces petits foyers consultant le plus souvent pour un syndrome anémique. À cette phase, l’éosinophilie qui était élevée devient discrète ou modérée [11]. Le diagnostic de certitude est établi par la mise en évidence des œufs à partir du 40^e jour au cours d’un examen parasitologique des selles [9].

Anguillulose

L’anguillulose est une nématodose due au Strongyloides stercoralis se développant essentiellement dans le tube digestif de l’homme [9, 10]. Le mode de contamination est le même que celui de l’ankylostomiase. Elle est très fréquente dans les zones tropicales, mais s’observe aussi dans les régions tempérées (Tunisie) où elle est répartie de façon sporadique dans pratiquement tout le pays avec une faible prévalence [15].

L’éosinophilie sanguine qu’elle provoque est caractéristique ; elle est très élevée, oscillante (témoin des autoinfestations répétées) et prolongée (20 à 30 ans). En effet, l’anguillulose est une affection dont la longévité est de plusieurs dizaines d’années [8, 9]. En pratique, une éosinophilie sanguine élevée oscillante chez un sujet séjournant ou ayant séjourné dans une zone agricole ou minière même 15 à 20 ans auparavant et souffrant cliniquement de troubles digestifs à type de douleurs abdominales et de diarrhée, associés à des manifestations cutanées prurigineuses doit évoquer le diagnostic d’anguillulose [5, 9]. Le diagnostic repose sur l’examen parasitologique des selles et surtout sur la méthode d’extraction de Baerman facilitant la mise en évidence des larves. Cette méthode est fondamentale puisque l’examen parasitologique des selles est souvent pris en défaut dans le diagnostic d’anguillulose [4, 9].

Ascaridiose

C’est une parasitose intestinale due à un nématode : Ascaris lumbricoides. Elle est fréquente chez l’enfant qui se contamine par l’ingestion des œufs embryonnés provenant de la terre souillée.

En Tunisie, sa fréquence est en nette régression [14]. En fonction de la migration des larves dans l’organisme, les troubles sont d’abord pulmonaires (syndrome de Loeffler) puis digestifs. En cas d’infestation massive, une occlusion intestinale est possible [9]. Elle est responsable d’une éosinophilie dont l’évolution reproduit typiquement la courbe de Lavier. En effet, l’éosinophilie est élevée au cours de la phase de la migration larvaire puis revient à un taux légèrement supérieur au taux normal vers le deuxième mois, date à laquelle le parasite devient adulte, ainsi les œufs apparaissent dans les selles permettant ainsi d’établir le diagnostic par l’examen parasitologique des selles [8, 9].

Hypodermose (myiase cutanée)

C’est une parasitose des bovins due au développement sous-cutané des larves de mouches du genre Hypoderma (surtout Hypoderma bovis). Elle atteint surtout les bovidés, expliquant sa grande fréquence dans les régions d’élevage des bovins (Afrique, Europe), mais peut toucher accidentellement l’homme et en particulier l’enfant [9].

La contamination de l’homme se fait en ingérant accidentellement des œufs fixés sur les poils des bovidés. En quelques mois, la larve détermine sous la peau une tumeur sous-cutanée furonculeuse d’où fait issue une larve [9]. L’éosinophilie sanguine est très élevée et persistante jusqu’à l’élimination spontanée ou chirurgicale de la larve qui entraîne la guérison et la normalisation de l’éosinophilie permettant ainsi de poser le diagnostic de l’hypodermose [15].

Gale

C’est une dermatose parasitaire contagieuse, survenant par épidémies périodiques, due à un acarien parasite obligatoire de l’homme : Sarcoptes scabiei [16]. La maladie est essentiellement transmise par contact interhumain direct et elle est considérée comme une maladie sexuellement transmissible [17]. Elle est cosmopolite, responsable de plus de 300 millions de cas par an dans le monde [18]. En Tunisie, son incidence moyenne est autour de 25 000 cas/an [17].

L’éosinophilie au cours de cette parasitose est massive, non conforme à la courbe de Lavier et rétrocédant après élimination du parasite [8]. Le diagnostic de la gale est essentiellement clinique. Elle est caractérisée par un prurit nocturne habituellement généralisé et associé à des sillons retrouvés surtout au niveau des espaces interdigitaux, des faces latérales des doigts et des faces antérieures des poignets. La mise en évidence du sarcopte au niveau des sillons confirme le diagnostic. Cependant, cet examen spécifique à 100 % est assez peu sensible [16].

Éosinophilie élevée

En cas d’éosinophilie élevée, les parasitoses à incriminer sont les suivantes.

Taeniasis à Taenia saginata

C’est une parasitose due à un cestode adulte : Taenia saginata qui vit dans l’intestin grêle de l’homme [10]. Elle est cosmopolite et la fréquence varie selon les habitudes alimentaires du pays. En Tunisie, la fréquence est faible [14]. La maladie n’est reconnue le plus souvent qu’au moment où les premiers anneaux apparaissent (3 mois après l’infestation), date à laquelle l’éosinophilie est normale ou modérée, alors qu’elle était élevée au cours de la maturation du parasite. Bien que Taenia saginata vive dans la lumière intestinale sans effectuer de migrations tissulaires, l’éosinophilie est élevée au cours de la phase d’invasion vu l’importance de son métabolisme. La décroissance du taux d’éosinophilie se fait brutalement au moment de l’émission des anneaux [5, 8].

Le diagnostic est habituellement établi par l’identification des anneaux que le malade retrouve dans son linge ou sa literie [5]. Si aucun élément n’a été recueilli, l’examen parasitologique des selles et surtout le scotch test anal permettront de retrouver des œufs que l’anneau traumatisé aurait laissé échapper au cours de son passage à travers la marge anale [5, 9].

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

C’est une pneumopathie aux allergènes de champignons du genre Aspergillus dont la prévalence est inconnue dans notre pays. Elle réalise des crises d’asthme de gravité croissante au cours desquelles l’éosinophilie est importante pouvant dépasser 3 000 PNE/mm³[6, 7, 19]. Le diagnostic repose sur un faisceau d’éléments biologiques : une éosinophilie de l’expectoration, l’élévation des immunoglobulines de type E sériques totales et spécifiques (antiaspergillaires), réactions cutanées positives immédiates de type I et semi retardée de type III aux allergènes aspergillaires, la mise en évidence d’aspergillus dans les expectorations et la présence de précipitines sériques antiaspergillaire [5, 18].

Éosinophilie modérée

Les éosinophilies modérées sont dues aux parasitoses suivantes.

Oxyurose

C’est une helminthiase due à un nématode : Enterobius vermicularis qui vit dans l’intestin de l’homme. Elle est très répandue dans le monde et elle est particulièrement fréquente chez l’enfant [9, 10]. En Tunisie, la proportion des enfants parasités est comprise entre 27,4 et 47,08 % selon les études [19, 20]. La contamination se fait par ingestion des œufs embryonnés par l’intermédiaire des mains sales ou des objets souillés [10]. Les œufs sont éliminés au niveau de la marge anale, directement infestants, expliquant l’autoinfestation fréquente chez l’enfant.

Le diagnostic est évoqué devant un prurit anal nocturne assez caractéristique et confirmé par la mise en évidence des œufs au niveau du scotch test anal [5, 9].

Taeniasis à Hymenolepis nana (hyménolépiose)

C’est une parasitose due à un petit cestode : Hymenolepis nana. Elle est cosmopolite, sévissant surtout sur le pourtour méditerranéen et touchant particulièrement les enfants avec une proportion de 3,86 % en Tunisie [20].

Le diagnostic orienté par des troubles digestifs/diarrhée, douleurs abdominales, est établi par la mise en évidence des œufs à l’examen parasitologique des selles [9, 10].

Trichocéphalose

C’est une nématodose due à Trichuris trichiura. Elle est cosmopolite, prédominante dans les zones tropicales. En Tunisie, sa prévalence est en nette diminution [7, 14]. Cette parasitose reste souvent asymptomatique, mais en cas d’infestation importante apparaissent des troubles digestifs (diarrhée). Le diagnostic repose sur l’examen parasitologique des selles mettant en évidence des œufs deux mois après la contamination [9, 13].

Kyste hydatique

C’est une parasitose provoquée par le développement chez l’homme de la forme larvaire d’un petit ténia du chien : Echinococcus granulosus qui se localise surtout au niveau du foie [9, 10]. C’est une parasitose cosmopolite, sévissant d’une façon endémique dans les pays d’élevage des moutons, en particulier la Tunisie où l’incidence chirurgicale est de 15/100 000 habitants/an [21]. L’homme se contamine en ingérant des œufs d’Echinococcus granulosus le plus souvent directement par contact avec le chien ou indirectement par consommation d’eau ou d’aliments souillés par les déjections de ce dernier [9, 10, 21]. L’éosinophilie est modérément élevée à la période d’invasion qui est cliniquement silencieuse puis devient normale bien que la localisation de la larve soit intratissulaire. En effet, elle est protégée par des structures kystiques et ne provoque une éosinophilie qu’en cas de fissuration ou de rupture du kyste, de localisation pulmonaire chez l’enfant (paroi peu développée) et en cas de localisations multiples [8, 9, 21]. Dans ces cas, l’éosinophilie sera modérée. Le diagnostic du kyste hydatique repose sur la radiologie et la sérologie [9, 10].

Protozooses

Les protozoaires sont plus rarement responsables d’éosinophilie que les métazoaires. Au cours des protozooses, l’éosinophilie est rare, inconstante et modérée (5 à 10 %). Ce sont Toxoplasma gondii, Giardia intestinalis et Isospora belli qui sont susceptibles de provoquer une éosinophilie [6, 8, 9]. Une éosinophilie modérée associée à un syndrome mononucléosique est hautement évocatrice de la toxoplasmose.

Pneumocystose

La pneumocystose est provoquée par Pneumocystis jiroveci qui est classé récemment parmi les champignons. Elle peut engendrer une éosinophilie qui est dans ce cas faible (5 à 6 %) et inconstante [9].

Parasitoses non autochtones

Si le sujet a quitté la Tunisie, d’autres parasitoses doivent être envisagées selon le voyage qu’il a pu effectuer. Il convient de souligner la grande importance de l’interrogatoire qui devra préciser le pays visité. Cette notion est capitale, car elle suffit parfois à orienter les recherches d’une façon précise en éliminant systématiquement certaines parasitoses. C’est ainsi qu’il n’y a pas de schistosomiase urinaire en Amérique tropicale et que la loase ne sévit qu’en Afrique tropicale de l’Ouest. Par ailleurs, il faut se rappeler que certaines helminthiases peuvent persister dans l’organisme plus de 30 ans, ce qui nécessite de bien faire l’interrogatoire afin de déceler la notion d’un voyage ancien. Cependant, il ne faut jamais oublier les parasitoses autochtones. En effet, parfois au terme d’investigations à la poursuite obstinée d’une parasitose exotique, on se trouve en présence d’une parasitose autochtone telle qu’une oxyurose [9].

Les grandes étiologies des éosinophilies chez un sujet tunisien qui a voyagé sont les bilharzioses, les distomatoses et les filarioses (tableau 2( Tableau 2 )).

Éosinophilie massive

Bilharzioses

Ce sont des parasitoses dues à des vers plats : les bilharzies ou schistosomes. Ceux-ci parasitent le système veineux et sont à l’origine des affections urogénitales, intestinales et hépatospléniques qui ont une répartition géographique différente. La transmission se fait par voie transcutanée lors du contact avec l’eau douce [9, 10].

La bilharziose urogénitale est la plus fréquente. Elle est due à Schistosoma haematobium. Elle a été éradiquée de la Tunisie en 1982 et ne sera évoquée que chez un tunisien qui a voyagé vers une zone d’endémie (surtout Afrique noire, Maghreb, Égypte, Péninsule arabique, Proche-Orient, Péninsule indien) ayant baigné dans une collection d’eau douce.

La bilharziose intestinale est due à Schistosoma mansoni qui existe en Afrique noire, Péninsule arabique et en Amérique.

La bilharziose rectale est engendrée par Schistosoma intercalatum qui existe seulement en Afrique centrale.

La bilharziose hépatosplénique est due surtout à Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi qui existent en Extrême-Orient.

La période d’invasion est commune à toutes les bilharzioses se manifestant 3 à 6 semaines après le bain en eau douce par une fièvre souvent très élevée associée à des manifestations variées qui excèdent rarement 3 mois. L’éosinophilie qui est très élevée à cette période devient modérée à la phase d’état dont les signes cliniques apparaissent quelques mois à quelques années après le contage [9, 22]. À cette phase, le diagnostic repose sur la découverte des œufs vers la 6-8^e semaine dans les urines, les selles ou dans la biopsie rectale, ou sur la biopsie hépatique selon la forme de la bilharziose. À ce stade, si la recherche des œufs est négative on fera appel aux réactions sérologiques. La sérologie est d’une importance capitale dans le diagnostic des bilharzioses puisqu’elle seule permet d’apporter le diagnostic en période d’invasion et ceci à partir de la 2^e semaine et en phase d’état en cas de négativation du diagnostic parasitologique [9, 22].
Tableau 2 Étiologies parasitaires d’une éosinophilie chez un sujet tunisien qui a voyagé.

Affections parasitaires	Parasite	Mode de contamination	Clinique	Caractéristiques de l’éosinophilie	Diagnostic	Traitement
ÉOSINOPHILIE MASSIVE * ÉOSINOPHILIES CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Bilharziose urinaire	Schistosoma haematobium		Dysurie et hématurie		Sérologie
Examen des urines
Biopsie rectale
Bilharziose intestinale	Schistosoma mansoni		Diarrhée, ténesmes et épreintes		Sérologie
Examen des selles
Biopsie rectale
Bilharziose rectale	Schistosoma intercalatum	Voie transcutanée	Rectorragies		Sérologie	Praziquantel
Examen des selles
Biopsie rectale
Bilharziose hépato-splénique	Schistosoma mekongi		Hépatomégalie avec signes d’hypertension portale	Très élevée (8 000 à 10 000 PNE/mm³) atteignant son maximum à la 6^e semaine et devient modérée à la phase d’état (1 000 à 5 000)	Sérologie Biopsie hépatique
Schistosoma japonicum
*ÉOSINOPHILIES NON CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Filarioses lymphatiques	Wuchereria bancofti	Piqûre par des moustiques femelles	Lymphangites aiguës des membres inférieurs et des organes génitaux	Massive (10 000 à 20 000 PNE/mm³) à la phase initiale et lors des poussées	Recherche des microfilaires Sérologie	Diéthylcarbamezine
Brugia malayi
Brugia timori
Loase	Loa loa	Piqûre de la femelle d’une mouche : Chrysops	Œdème de calabar Prurit généralisé	Massive (10 000 à 20 000 PNE/mm³), persistante et prolongée	Recherche des microfilaires	Diéthylcarbamezine
Sérologie

Onchocercose	Onchocerca volvulus	Piqûre par un moucheron : la simulie	Nodules kystiques, gale filarienne, complications oculaires	Massive (5 000 à 10 000 PNE/mm³) persistante et prolongée	Biopsie cutanée exsangue	Ivermectine
ÉOSINOPHILIE MODÉRÉE *ÉOSINOPHILIES CONFORMES À LA COURBE DE LAVIER
Autres distomatoses	Plusieurs espèces	Par voie orale	Varie selon l’espèce	Modérée	Examen des selles ou des crachats	Praziquantel
Dracunculose	Dracunculus medinensis	Consommation d’eau contaminée	Cordon sous-cutané au niveau de la jambe	Modérée (15 %), se négative quand le ver apparaît sous la peau	Exérèse du ver	Exérèse du ver

Filarioses

Les filarioses provoquant une éosinophilie massive incluent les filarioses lymphatiques, la loase et l’onchocercose.

Les filarioses lymphatiques sont dues à Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et Brugia timori dont les adultes vivent dans les vaisseaux lymphatiques et dont les microfilaires (embryons) circulent dans la lymphe ou dans le sang. Elle sévit dans les zones tropicales (Afrique, Amérique latine, Sud Est asiatique) touchant ainsi 120 millions de personnes dans le monde [9, 10, 23]. Elle se transmet par la piqûre des moustiques femelles. La symptomatologie est directement en rapport avec la localisation des adultes dans les vaisseaux lymphatiques qu’ils obstruent provoquant à la phase initiale des lymphangites aiguës des membres inférieurs et des organes génitaux. La maladie apparaît lentement (10 à 12 ans) nécessitant des piqûres infestantes répétées. C’est une helminthiase par accumulation qui ne peut être évoquée que chez un sujet qui a séjourné pendant des années dans l’une des zones tropicales indiquées [9]. L’éosinophilie est massive à la phase initiale, puis diminue pendant la phase d’état et augmente lors des poussées de lymphangite [8, 9]. La confirmation du diagnostic repose sur la mise en évidence d’une microfilarémie qui est à périodicité nocturne et inconstante, ce qui montre l’intérêt de la sérologie [9].

La loase est due à la filaire Loa loa qui a une localisation cutanéo-dermique et dont les microfilaires sont sanguicoles avec une périodicité diurne. Elle est située uniquement en Afrique centrale où elle affecte plus de 13 millions de personnes. Elle est transmise par la piqûre de la femelle d’une mouche rouge : Chrysops. Elle s’exprime cliniquement quelques mois à plusieurs années de la contamination par l’œdème de Calabar (œdèmes fugaces et migrateurs au niveau des membres supérieurs, du thorax et de la face) et un prurit généralisé [9, 10]. Avant l’apparition des symptômes, le diagnostic est évoqué devant une éosinophilie massive, persistante et prolongée [8, 23] associée à la notion d’un séjour en Afrique centrale. Le diagnostic peut être établi par la découverte des microfilaires diurnes dans le sang ou par la mise en évidence d’une filaire adulte lors de son passage sous la peau ou sous la conjonctive. Si ces deux examens sont négatifs, on fera appel à la sérologie [9].

L’onchocercose ou cécité des rivières est une filariose cutanéo-dermique due à Onchocerca volvulus dont les adultes vivent dans les nodules sous-cutanés tandis que les microfilaires s’échappent pour circuler librement dans le derme sans périodicité. Elle est transmise par la piqûre d’un petit moucheron : la simulie et elle s’observe dans les zones intertropicales africaines (Afrique noire) et américaines [9, 10]. L’onchocercose est une maladie par accumulation et son rôle pathogène est considérable. En effet, outre les manifestations cutanées (nodules kystiques, gale filarienne), elle est à l’origine de graves complications oculaires pouvant aboutir à la cécité. L’éosinophilie est massive et reste longtemps élevée sans tendance à la régression [8, 9]. Le diagnostic se fait par la mise en évidence des microfilaires dans le derme où on les recherchera par biopsie cutanée exsangue [4].

En pratique, une éosinophilie massive et stable chez un sujet qui a voyagé vers une zone endémique doit faire penser soit à la loase quelle que soit la durée du séjour ou à l’onchocercose si le séjour est long. Cela implique que la durée du séjour doit être prise en compte dans le diagnostic étiologique.

Éosinophilie modérée

Distomatoses

D’autres distomatoses hépato-biliaires, intestinales et pulmonaires sont responsables d’une éosinophilie modérée mais sont beaucoup plus rares que la distomatose hépatique à Fasciola hepatica [8, 9]. Elles sont situées surtout en Asie [12]. L’homme s’infeste par ingestion de l’hôte intermédiaire correspondant, mal cuit [9, 10]. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des œufs à l’examen parasitologique des selles ou dans les crachats selon la forme de la distomatose [9, 10].

Dracunculose

C’est une filariose généralement bénigne due à la localisation de la filaire de médine ou Dracunculus medinensis dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres inférieurs. À la différence des autres filaires transmises activement par la piqûre de l’hôte intermédiaire, la contamination au cours de la dracunculose se fait par la consommation d’eau contenant des minuscules crustacés (cyclops) parasités par des larves de la filaire de la médine [9, 10]. L’éosinophilie est modérée en période d’invasion puis devient faible ou disparaît lorsque le parasite devient adulte se trouvant ainsi sous la peau et formant un cordon sous-cutané induré au niveau d’une jambe. Ce cordon va s’ulcérer permettant ainsi l’extériorisation du ver et l’établissement du diagnostic [8].

Conclusion

L’étiologie parasitaire d’une éosinophilie est dominée par les helminthiases. Leur recherche nécessite une bonne démarche diagnostique qui doit faire appel à un interrogatoire précis, un examen clinique minutieux et à des examens biologiques complets. Ces derniers comprennent, en premier lieu, une évaluation de l’importance et de l’évolution de l’éosinophilie qui varient surtout selon le parasite en cause et, en second lieu, des examens complémentaires orientés selon toutes les données recueillies [24, 25].

Les parasitoses pouvant être évoquées varient selon l’origine du malade et selon que le sujet a quitté son pays ou non.

Si le sujet n’a pas quitté son pays seules les parasitoses autochtones seront suspectées. Celles-ci varient selon le pays auquel appartient le malade. Dans cet article nous avons pris comme exemple la Tunisie qui est un pays tempéré.

Si le sujet n’a pas quitté la Tunisie, les premières parasitoses à évoquer devant une éosinophilie massive sont l’anguillulose, l’ankylostomiase, la distomatose et la gale. Chez un enfant, on évoquera un syndrome de larva migrans viscérale. Ces parasitoses sont moins fréquentes que les parasitoses suivantes : l’oxyurose et l’hyménolépiose surtout chez l’enfant et le taeniasis chez l’adulte. Ces dernières sont responsables d’une éosinophilie faible ou modérée. En cas de notion de voyage, le diagnostic étiologique est orienté selon la région visitée et selon la durée de séjour.

L’éosinophilie est un élément d’orientation diagnostique permettant de suspecter une parasitose, prenant ainsi sa valeur maximale avant que le parasite soit détectable. Elle est aussi un élément de surveillance de l’efficacité thérapeutique. Elle chute rapidement si le traitement est efficace.

Enfin, il faut savoir qu’une éosinophilie supérieure à 1500/mm³ et persistante peut entraîner des lésions viscérales majeures, essentiellement cardiaques et neurologiques [5, 24]. Toute hyperéosinophilie doit donc conduire à une recherche étiologique exhaustive.

Références

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9 Nozais JP, Datry A, Danis M. Traité de parasitologie médicale. Paris : Editions Pradel, 1996.

10 Ripert C. Épidémiologie des maladies parasitaires. Protozooses et helminthoses, réservoirs, vecteurs et transmission. Tome 2. Helminthoses. Cachan : Editions Médicales Internationales, 1996.

11 Ben Rachid MS, Hafsia A, Mtimet B, Lakhal F, Ben Said M, Boussen M. Diagnostic de l’hyperéosinophilie sanguine d’origine parasitaire. I Généralité - Affections à nématodes. Tun Med 1983 ; 4 : 251-7.

12 Trabelsi S, Belhadj S, Kallel K, et al. La toxocarose : maladie sous-estimée. À propos de 9 cas. Tun Med 2004 ; 82 : 684-9.

13 Ayadi A, Makni F, Ben Said M. État actuel de la fasciolase en Tunisie. Bull Soc Fr Parasitol 1997 ; 15 : 27-32.

14 Chaker E, Belhadj S, Khaled S, Ben Moussa M, Ben Rachid MS. Les parasitoses digestives. Problème toujours d’actualité. Tun Med 1995 ; 73 : 53-6.

15 Ben Rachid MS, Hafsia A, Mtimet B, Lakhal F, Ben Said M, Boussen M. Diagnostic de l’hyperéosinophilie sanguine d’origine parasitaire. Affections à cestodes et à trématodes. Parasitoses diverses. Tun Med 1985 ; 63 : 15-21.

16 Gallais V, Bourgault-Villada I, Chosidow O. Poux et gale : nouveautés cliniques et thérapeutiques. Press Med 1997 ; 26 : 1682-6.

17 Mebazaa A, Zeglaoui F, Ezzine N, et al. Profil épidémio-clinique de la gale humaine à travers une consultation de dermatologie. Étude rétrospective à propos de 1 148 cas. Tun Med 2003 ; 81 : 854-7.

18 Voisin C, Bervar JF, Stach B. Aspergillus et aspergilloses. Clinique. Encycl Med Chir (paris-France), Maladies infectieuses ; 1994 : 8-600-A-20.

19 Ayadi A, Marrekchi R, Bahloul H, Dutoit E, Triki A. Place de l’oxyurose dans une consultation de pédiatrie. À propos d’une enquête portant sur 500 enfants. Tun Med 1986 ; 64 : 237-41.

20 Ben Said M, Messedi Triki S, Arfaoui N, Ben Rachid MS. Les parasitoses digestives de l’enfant. Rev Tunis Pediatr 1981 ; 4 : 248-53.

21 Gargouri M, Ben Amor N, Ben Chehida F, et al. Percutaneous treatment of hydatid cysts (Echinococcus granulosus). Cardiovasc Intervent Radiol 1990 ; 13 : 169-73.

22 Chevalier B, Martet G, Nicolas X, Klotz F. Schistosomoses. Encycl Med Chir (Paris-France), Maladies infectieuses 2002 ; (8-513-A-10).

23 Anonymes. Filarioses lymphatiques. Wkly Epidemiol Rec 2001 ; 20 : 149-55.

24 Prin L, Roumier AS. Exploration des hyperéosinophilies chroniques : nouvelles perspectives. Therapie 2001 ; 56 : 389-95.

25 Prin L. L’éosinophilie et sa pathologie. Rev Med Interne 1994 ; 15 : 344-9.

Sites internet

www.chu- rouen.fr/ssf/pathol/eosinophilie.html. www.medinfos.com/principales/fichiers/pm-infcondeosinophilie3.shtml. www.med.univangers.fr/discipline/lab_hema/etiohypereosinophilie.html.