ARTICLE
Auteur(s) : F
Trueba1, J Maslin1, G
Coutant2, S Guymar3, JF Vigezzi4,
F Desangles1, J-Y Nizou1, E
Nicand1
1Laboratoire de biologie médicale, Hôpital du Val de
Grâce, Paris
2Service de médecine interne, Hôpital du Val de Grâce,
Paris
3Laboratoire d’anatomo-pathologie, Hôpital du Val de
Grâce, Paris
4Laboratoire de biochimie, Hôpital du Val de Grâce,
Paris
Article reçu le 15 Juin 2005, accepté le 21 Octobre 2005
L’observation
Un homme âgé de 51 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux
est hospitalisé pour réaliser le bilan d’une asthénie évoluant
depuis 6 mois. À l’entrée, l’examen clinique découvre une
pâleur cutanéo-muqueuse associée à une splénomégalie sans
adénopathies. Il n’existe pas de symptomatologie liée à un syndrome
d’hyperviscosité sanguine. L’hémogramme objective une pancytopénie
sévère avec une anémie (hémoglobine : 61 g/L), une leucopénie
(leucocytes : 2 × 109/L) et une thrombopénie
(plaquettes : 59 × 109/L). L’examen du frottis
sanguin révèle la présence de dacryocytes (( figure 1 )) et le compte
cellulaire, une neutropénie (54 %) soit 1,08 ×
109/L et une lymphopénie (32 %) soit 0,64 ×
109/L. Il n’existe pas de rouleaux d’hématies. La
protidémie à 77 g/L est normale et l’immunoélectrophorèse des
protéines sériques objective une normoalbuminémie à 42 g/L associée
à une augmentation des gammaglobulines avec un pic monoclonal
d’IgM-kappa caractérisé par l’immunofixation. Le dosage pondéral
montre des IgM à 13 g/L. Les autres analyses biochimiques ne
révèlent pas d’autres anomalies (les dosages de la LDH et de la
ß2-microglobuline sanguine sont normaux). La recherche d’une
cryoglobulinémie est négative.
Après ponction sternale, l’examen de la moelle montre la
présence de lymphocytes atypiques (7 %) (( figure 2 )). L’examen
anatomo-pathologique de la biopsie ostéo-médullaire révèle une
infiltration massive intertrabéculaire (80 %) sans fibrose,
faite de lymphocytes, de lymphoplasmocytes et de plasmocytes ((
figure 3 )).
L’étude immunohistochimique réalisée sur la biopsie
ostéo-médullaire montre la présence de cellules qui expriment les
marqueurs CD20 et CD 79a mais pas les CD5, CD10 et CD23.
L’étude cytogénétique ne révèle pas d’anomalies caryotypiques
(en particulier, pas de délétion du 6q). Pour déterminer de façon
plus sensible la présence de translocations cryptiques du
chromosome 14, la recherche est complétée par la technique Fish
(fluorescent in situ hybridization). Aucune translocation portant
sur les chaînes lourdes des immunoglobulines (IgH) n’est
retrouvée.
Commentaires
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la classification du
Revised European-American lymphoma (Real) placent la
macroglobulinémie de Waldenström dans la catégorie des
lymphoplasmacytic lymphoma (LPL) [1].
La définition clinico-pathologique de la macroglobulinémie de
Waldenström a fait l’objet d’un récent consensus international et
confirme que le patient possède des cellules ayant une morphologie
et un profil immunophénotypique caractéristiques d’une
macroglobulinémie de Waldenström [2]. La présence des dacryocytes
observés sur le frottis sanguin en l’absence de myélofibrose sur la
biopsie ostéo-medullaire est probablement due à la splénomégalie du
patient.
Différentes études ont retrouvé la translocation
t(9;14)(p13;q32) dans 50 % des LPL mais aucun cas ne
présentait de paraprotéine sérique [3-5]. Or, bien que faisant
partie des LPL, la macroglobulinémie de Waldenström est
caractérisée par la prolifération d’un clone cellulaire B qui
produit une paraprotéine IgM. La LPL sans paraprotéine et la
macroglobulinémie de Waldenström (LPL avec paraprotéine IgM) sont
probablement deux entités distinctes car la translocation
t(9;14)(p13;q32) n’est pas retrouvée au cours de la
macroglobulinémie de Waldenström [6]. En outre, la délétion 6q,
présente chez 50 % des patients atteints de macroglobulinémie
de Waldenström est absente chez le patient. Les études visent
actuellement à identifier un ou plusieurs gènes situé(s) au niveau
de la délétion du bras long du chromosome 6 qui serai(en)t
associé(s) à la pathologie. L’hypothèse retenue est une
inactivation d’un gène suppresseur de tumeur qui participerait à
l’immortalisation du clone [7].
D’autres syndromes lymphoprolifératifs B peuvent engendrer un
pic monoclonal d’IgM. C’est pourquoi l’examen morphologique des
cellules sur le myélogramme et/ou sur la biopsie ostéo-médullaire,
l’immunophénotypage lymphocytaire ou l’étude immunohistochimique et
la cytogénétique sont des examens essentiels.
La macroglobulinémie de Waldenström est une pathologie rare avec
une incidence de 3,4 par million d’habitants chez les hommes et 1,7
par million d’habitants chez les femmes [8]. La moyenne d’âge des
patients atteints d’une macroglobulinémie de Waldenström est de
65 ans [9].
L’observation rapportée ici est surprenante en raison d’une
présentation clinique de macroglobulinémie de Waldenström peu
fréquente : le patient est jeune (51 ans) et la
révélation de la maladie par une pancytopénie sévère est rare
(4 % des patients) [10, 11]. Habituellement, la pancytopénie
survient après une longue évolution de la maladie à un âge plus
avancé, quand le clone cellulaire néoplasique infiltre de façon
massive la moelle osseuse. Le myélogramme n’a pas été contributif
(moelle hémodiluée avec 7 % de lymphocytes atypiques) et le
diagnostic de macroglobulinémie de Waldenström a été fait sur la
biopsie ostéo-médullaire par l’observation d’une infiltration
lymphocytaire, lymphoplasmocytaire et plasmocytaire.
Une étude française a proposé un système de score pour évaluer
la survie des patients. Il intègre l’âge (patients >
65 ans), l’albuminémie (< 40 g/L) et les cytopénies
(hémoglobine < 120 g/L ; plaquettes < 150 ×
109/L ; leucocytes < 4 × 109/L) [12].
Conformément à ce modèle, la survie du patient est associée à la
seule présence de la pancytopénie avec une survie à 5 ans de
62 %.
Conclusion
Cette observation illustre l’importance de l’étude morphologique et
de l’immunophénotypage des cellules médullaires pour le diagnostic
de macroglobulinémie de Waldenström. Cette pathologie d’évolution
clinique habituellement indolente peut se révéler de façon brutale
par une pancytopénie même chez des sujets « jeunes »
(51 ans) avec un taux de survie faible à 5 ans, dépendant
de l’importance des cytopénies.
Références
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5 Lida S, Rao PH, Ueda R, et al. Chromosomal
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11 Ghobrial IM, Gertz MA, Fonseca R. Waldenström
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12 Leblond V, Tournilhac O, Morel P. Waldenström
macroglobulinemia : prognostic factors and recent therapeutic
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