Une kératite à amibes libres chez un non porteur de lentilles de contact

ARTICLE

Auteur(s) : D Lakomy¹, M Soulié², J Bador¹, S Valot¹, C L’Ollivier¹, F Dalle¹, A Bron², C Creuzot-Garcher², O Vagner¹, A Bonnin¹

¹Laboratoire de parasitologie mycologie, Hôpital du Bocage, Dijon
²Service d’ophtalmologie, Hôpital général, Dijon

Article reçu le 7 Juin 2005, accepté le 8 Août 2005

L’observation

Le patient reçoit un traitement d’une semaine comportant des antiviraux : valaciclovir (Zelitrex^®) per os et aciclovir (Zovirax^®) pommade, ainsi qu’une association antibio-corticoïde locale. Environ deux semaines après le traumatisme cornéen, il consulte à nouveau. L’aspect ophtalmologique est celui d’une ulcération cornéenne traînante, résistante au traitement antiviral. Des prélèvements locaux sont réalisés mais aucune cause, bactériologique ou fongique, n’est mise en évidence.

Près de trois semaines après le traumatisme, le patient est admis d’urgence au service d’ophtalmologie du CHU de Dijon devant l’apparition d’une infiltration cornéenne. L’examen initial note une acuité visuelle très abaissée, se limitant à « voit bouger la main ». L’examen à la lampe à fente montre un vaste ulcère épithélial, une infiltration stromale et endothéliale majeure avec un aspect d’infiltrat annulaire périphérique (( figure 1 )). Le patient ne se plaint pas de douleurs.

Devant la suspicion d’une kératite amibienne, il est pratiqué une biopsie cornéenne au bloc opératoire. La biopsie cornéenne est ensemencée au laboratoire sur gélose agar 2 % recouverte d’Escherichia coli et incubée à l’étuve à 35 °C. Dès le lendemain de l’ensemencement la culture s’avère positive, l’examen en microscopie conventionnelle met en évidence des kystes (( figure 2 )) et des trophozoïtes (( figure 3 )) d’Acanthamoeba sp.

Le patient est mis sous traitement spécifique par propamidine (Brolene^®) et chlorhexidine. L’évolution dans le service est relativement stable et sa sortie est décidée après une semaine de traitement intensif. Il est suivi en consultation toutes les semaines pendant un mois. Malgré un traitement lentement dégressif par propamidine, l’acuité visuelle est toujours aussi faible, l’infiltration cornéenne, bien que moins importante, est toujours présente, et il existe un amincissement cornéen. Trois mois après le début de l’histoire clinique, il consulte pour une nouvelle dégradation de l’acuité visuelle. Celle-ci se limite à une vague perception lumineuse et l’examen met en évidence une perforation cornéenne majeure avec athalamie (( figure 4 )). Devant cette évolution, il est de nouveau hospitalisé et la décision d’énucléation est prise en accord avec le patient.

Le produit d’énucléation est ensemencé sur gélose agar 2 % recouverte d’ Escherichia coli, la culture est surveillée par un examen quotidien au microscope. Après six jours d’incubation à 35 °C l’examen microscopique permet d’affirmer la positivité devant la présence des kystes et des trophozoïtes d’Acanthamoeba sp.

Les suites opératoires sont simples et le premier contact avec l’oculariste, un mois après l’intervention, laisse présager une implantation prothétique sans problèmes particuliers.

Le point de vue du biologiste

L’infection oculaire fait suite à un microtraumatisme cornéen, le plus souvent dû au port de lentilles de contact [1]. Les trophozoïtes envahissent le stroma cornéen suite à la lésion de l’épithélium. Dans des conditions défavorables ou sous la pression du traitement, ils se transforment en kystes. Très résistants, ces kystes peuvent se réactiver, expliquant la résistance au traitement [5], les récurrences ou les récidives sur greffon cornéen.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence des amibes au niveau du site de l’infection. Sa précocité conditionne l’évolution et le pronostic visuel [5]. La qualité du prélèvement est essentielle. Il doit être réalisé en périphérie de la lésion, zone où se trouvent les parasites, et être suffisamment profond pour ramener les amibes qui ont tendance à s’engouffrer dans le stroma cornéen [1]. En pratique, il est réalisé par grattage ou par biopsie cornéenne. En revanche, l’écouvillonnage conjonctival ou cornéen n’est pas adapté [2].

Le prélèvement est mis en culture sur une gélose agar recouverte de bactéries qui représentent le substrat nutritif des trophozoïtes. Chez notre patient, la culture, réalisée à partir d’un prélèvement de qualité (biopsie), a été rapidement positive, mettant en évidence des kystes à double paroi réfringente, et des trophozoïtes présentant des acanthopodes, pseudopodes hyalins et très minces caractéristiques du genre Acanthamoeba et une vacuole contractile.

Le diagnostic peut également être porté à l’examen direct du prélèvement coloré par différentes méthodes comme le calcofluor [2, 6]. La disponibilité en matériel biologique est un facteur limitant, car dans tous les cas une culture est nécessaire, un examen direct négatif n’éliminant pas le diagnostic.

Bien qu’étant la méthode de référence [3], la culture peut être retardée de 1 à 2 semaines [3] ou faussement négative si le prélèvement contient peu d’amibes, s’il s’agit de souches non adaptées à la culture ou s’il y a une inhibition de la pousse par un traitement antérieur [3]. Ce mécanisme explique probablement le délai de positivité de la culture du matériel d’énucléation chez notre patient.

Dans l’observation que nous présentons, la responsabilité des amibes libres ne posait pas de difficulté d’interprétation devant un prélèvement profond, une culture riche et un contexte évocateur, le traumatisme oculaire végétal étant une porte d’entrée probable. Dans d’autres cas le caractère ubiquitaire des amibes libres peut poser des difficultés d’interprétation, et la culture positive de boîtiers ou du liquide de lavage de lentilles de contact ne permettent pas nécessairement d’affirmer une kératite amibienne [7]. De plus, le matériel de grattage cornéen peut contenir des bactéries ou des champignons qui peuvent porter à confusion [2].

Le dialogue clinicobiologique est donc indispensable face à une kératite, l’observation que nous présentons rappelant que le port de lentilles de contact n’est pas l’unique porte d’entrée d’une kératite amibienne. Le biologiste doit proposer au clinicien une stratégie de diagnostic rapide et efficace. Les techniques d’amplification génique en cours de développement permettront peut-être à l’avenir d’optimiser la réponse du laboratoire par un diagnostic d’espèce précis, le développement de nouvelles stratégies de diagnostic, par exemple à partir du liquide lacrymal [8], et la caractérisation des profils de sensibilité des souches aux anti-infectieux.

Le point de vue du clinicien

La maladie est la plupart du temps diagnostiquée à la phase d’état, ce qui complique la prise en charge thérapeutique. Afin d’améliorer le pronostic fonctionnel, il faut savoir évoquer le diagnostic à un stade plus précoce.

Certains signes de début doivent alerter, surtout chez un porteur de lentilles dont l’entretien est douteux, ou après un traumatisme cornéen. En particulier, une désinfection insuffisante ou inefficace des lentilles ou du boîtier, la préparation de solutions salines avec l’eau du robinet et la notion de baignades en piscine ou eaux douces, sont des facteurs de risque que l’on doit rechercher à l’interrogatoire.

Cliniquement, l’existence d’une kératite suspectée herpétique, résistante au traitement antiviral, représente un des motifs de découverte les plus fréquents de kératite amibienne. Par ailleurs, une corticothérapie locale précoce ou l’usage abusif de collyres contenant des conservateurs sont des facteurs aggravants que l’on peut retrouver à l’anamnèse.

Le tableau clinique initial peut aussi apparaître sous la forme d’une kératonévrite radiaire ou de lésions épithéliales aspécifiques (dépôts granuleux, élevures linéaires, œdème microkystique ou érosions récidivantes) [10]. L’existence de douleurs intenses ou d’une anesthésie cornéenne font partie des signes associés, qui doivent retenir l’attention.

La phase d’état est caractérisée par l’apparition d’une kératite stromale centrale avec un infiltrat annulaire caractéristique.

Une fois le diagnostic de kératite amibienne suspecté, une hospitalisation est nécessaire pour mettre en route un traitement spécifique. La stratégie thérapeutique repose essentiellement sur deux classes de médicaments : les diamines aromatiques (propamidine, hexamidine) et les antiseptiques cationiques (PHMB, chlorhexidine). Il faut noter que la propamidine n’est disponible en France que sous ATU nominative. Des dérivés azolés, tel l’itraconazole, peuvent également être associés. Le traitement d’attaque comporte des instillations horaires pendant trois jours puis la posologie est réduite mais reste intensive pendant deux à quatre semaines. Un traitement dégressif sera ensuite prescrit durant quatre mois, afin d’éviter les récidives. Formellement contre-indiqués à la phase précoce, les corticoïdes locaux peuvent être utilisés, avec prudence, à la phase d’état s’il existe une scléro-uvéite associée.

Malgré un traitement bien conduit, peuvent survenir des complications engageant le pronostic fonctionnel. La perforation cornéenne est la complication la plus redoutée puisqu’elle doit le plus fréquemment conduire à pratiquer une énucléation. L’endophtalmie et les glaucomes secondaires sont aussi l’apanage des formes compliquées, et si une greffe de cornée est parfois possible, la récupération visuelle reste très incertaine.

Le pronostic visuel des kératites amibiennes reste donc sombre. Le traitement préventif est l’outil de choix. Il passe par l’éducation des patients porteurs de lentilles, insistant sur les conditions d’hygiène et d’entretien. La reconnaissance des formes précoces superficielles, l’utilisation de techniques de dépistage plus sensibles et l’amélioration du traitement des formes profondes contribueront à améliorer le pronostic de cette affection.

Références

2 Cabral FM, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev 2003 ; 16 : 273-307.

3 Schuster FL, Visvesvara GV. Free-living amoebae as opportunistic and non-opportunistic pathogens of humans and animals. Int J Parasitol 2004 ; 34 : 1001-27.

4 Kumar R, Lloyd D. Recent advances in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Clin Infect Dis 2002 ; 35 : 434-41.

5 Khan NA. Pathogenesis of Acanthamoeba infections. Microb Pathog 2003 ; 34 : 277-85.

6 Wilhelmus KR, Osato MS, Font RL. Rapid diagnosis of Acanthamoeba keratitis using calcofluor white. Arch Ophthalmol 1986 ; 104 : 1309-12.

7 Newman W, Hay J, Browne B, Seal DV. Acanthamoeba as a ‘transient’ in the corneal scrape of a poorly compliant soft contact lens wearer with peripheral keratitis. Eye 1997 ; 11 : 937-9.

8 Lehmann OJ, Green SM, Morlet N, et al. Polymerase chain reaction analysis of corneal epithelial and tear samples in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998 ; 39 : 1261-5.

9 Jones DB, Visvesvara GS, Robinson NM. Acanthamoeba polyphaga keratitis and Acanthamoeba uveitis associated with fatal meningoencephalitis. Trans Ophthalmol Soc 1973 ; 95 : 221-31.

10 Colin J, Mehou-Loko A, Le Flohic AM. Kératites amibiennes et fongiques. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Ophtalmologie, 21-200-D-25. Paris : Elsevier, 1995.