ARTICLE
Auteur(s) :, J Devignes1, J-F
Roche2, E de Maistre1, A Goux3, D
Rieder2, T Lecompte1
1Service d’hématologie biologique d’hémostase, Centre
hospitalier universitaire, Vandoeuvre-les-Nancy.
jean.devignes@tiscali.fr
2Service de médecine A, Médecine interne
hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier Saint Nicolas,
Verdun
3Laboratoire du Centre hospitalier Saint Nicolas,
Verdun
Article reçu le 30 Avril 2004, accepté le 11 Juin 2004
L’observation
> 180 secondes – temps témoin à 13,5 secondes)
découvert à l’occasion d’un bilan biologique systématique, prescrit
par son médecin traitant pour une altération de l’état général
(asthénie), chez une patiente sans aucun antécédent
médico-chirurgical hormis une appendicectomie en 1968 et une
hystérectomie en 1969. Il n’existait pas d’antécédent d’éthylisme.
Il n’y avait aucune manifestation hémorragique cutanée ou muqueuse,
en particulier aucun hématome n’était observé ; on était
frappé par la petite taille et la maigreur de la patiente,
150 cm pour 40 kg (indice de Quetelet = 17,7),
mais qui existaient de longue date, depuis l’âge adulte. L’examen
clinique était normal, en particulier, il n’existait aucun signe
clinique d’œnolisme. Toutefois, la patiente signalait des épisodes
diarrhéiques faits de quatre à cinq selles par jour, pendant des
périodes de dix jours, trois ou quatre fois par an, et ceci
semblait remonter à l’enfance, Madame H. s’étant accommodée de
cette « entérite » au fil des ans. Elle vivait à la
campagne mais n’avait aucun contact avec des raticides
coumariniques, et ne prenait aucun médicament.
> 90 secondes–temps témoin à 30 secondes), la
concentration en fibrinogène était légèrement augmentée :
5 g/L (N : 2,5 – 4,5 g/L), ce qui éliminait un
allongement artéfactuel lié à un coagulum dans le tube ou à une
hypofibrinogénémie constitutionnelle ou acquise. Les investigations
biologiques révélaient une anémie macrocytaire modérée à
10,2 g/dL (N : 12-16 g/dL) avec un volume globulaire
moyen élevé à 112 fL (N : 82-98 fL). La numération des
plaquettes était de 277 giga/L (N : 150 à
450 giga/L). Il existait une légère diminution des protides à
61 g/L (N : 62 – 80 g/L), de l’albumine à
35 g/L (N : 37 – 42 g/L). Le fer sérique
atteignait la limite inférieure de la normale : 8 μmol/L
(N : 8–25 μmol/L). Le taux de vitamine B12 était de
171 ng/L (N : 160-1 000 ng/L) et les folates
sériques étaient à 2 ng/L (N : 3-12 ng/L). Le taux des
folates globulaires était inférieur à la normale :
31 ng/L (N : 186-645 ng/L). Les tests hépatiques étaient
perturbés avec une cytolyse ; ALAT : 107 UI/L
(N < 37 UI/L), ASAT : 48 UI/L
(N < 31 UI/L), phosphatases alcalines :
200 UI/L (N < 117 UI/L) et gamma-GT :
89 UI/L (N < 32 UI/L).
La recherche d’anticoagulant circulant a été réalisée de façon
systématique par calcul de l’index de Rosner (épreuve du mélange
malade + témoin normalisant le TCA et index de Rosner égal à
5 % pour une valeur normale inférieure à 15 %). Le
complément d’exploration de l’hémostase (tableau I( Tableau I )) orientait vers une avitaminose-K
avec un effondrement des quatre facteurs vitamine K-dépendants
(facteurs II, VII, IX et X).
L’administration par voie intraveineuse lente de 20 mg de
vitamine K permettait une correction du temps de Quick (TP à
82 %) à la douzième heure, orientant les explorations vers la
recherche d’une malabsorption d’origine digestive. La duodénoscopie
montrait un aspect typique de maladie cœliaque avec disparition des
valvules de Kerckring, et un aspect en mosaïque de la muqueuse
confirmé par l’histologie avec une atrophie villositaire complète
de grade IV (( figure
1 )). La recherche d’anticorps anti-gliadine de type IgG
était positive à des taux faibles, 45 U
(N < 20 U). La recherche des IgA anti-gliadine,
les anticorps anti-endomysium, anti-réticuline, anti-jéjunum était
négative. La recherche des anticorps anti-transglutaminase n’a pas
été effectuée.
Le diagnostic de maladie cœliaque à révélation tardive était
retenu. Outre la correction en urgence de l’avitaminose K par voie
injectable, un régime sans gluten était instauré.
> 1 000 mUI/mL, antigène HbS négatif. Ces
résultats éliminaient une hépatopathie auto-immune ou virale
chronique associée. Le régime était d’installation difficile pour
des raisons socio-économiques. Toutefois au deuxième mois, la
patiente signalait une disparition des troubles du transit, un gain
pondéral de 1 kg, le bilan hépatique était normalisé en dehors
d’une élévation modérée des gamma GT à 56 UI/L
(N < 32 UI/L).
À un an, la patiente demeurait asymptomatique, avec une prise de
4 kg, une normalisation du syndrome carentiel
biologique : le TP était à 90 % avec un apport ponctuel
de vitamine K par voie orale, et le taux d’hémoglobine s’élevait à
13,3 g/dL (N : 12-16 g/dL).
Tableau I Exploration de l’hémostase de Madame H.
Odette.
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Tests de coagulation
|
Malade
|
Normale
|
|
Temps de Quick
|
> 180′′
|
T = 13,5′′
|
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Fibrinogène (von Clauss)
|
4,9 g/L
|
1,5-4,5
|
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Facteur II
|
4 %
|
> 70 %
|
|
Facteur V
|
145 %
|
> 70 %
|
|
Facteur (VII + X)
|
< 5 %
|
> 70 %
|
|
Facteur anti-hémophilique A (F VIII)
|
440 %
|
> 60 %
|
|
Facteur anti-hémophilique B (F IX)
|
12 %
|
> 70 %
|
|
Facteur X
|
165 %
|
> 70 %
|
|
Facteur XII
|
105 %
|
> 50 %
|
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Anticoagulant circulant :
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- TCA mélange malade + témoin
|
TCA corrigé
|
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|
- Index de Rosner
|
5 % (N < 15 %)
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Commentaires
La maladie cœliaque est une entéropathie « sensible au
gluten » se traduisant par un syndrome de malabsorption et une
atrophie villositaire. Il s’agit d’un mécanisme auto-immun
complexe, survenant sur un terrain génétique prédisposé, dont les
signes cliniques, variables, sont fréquemment faits de formes
frustes ou silencieuses, de révélation tardive. La maladie cœliaque
est secondaire à une intolérance au gluten liée à la gliadine qui
pourrait jouer le rôle d’haptène vis-à-vis de la transglutamidase
qui est l’auto-antigène majeur. Les trois critères diagnostiques de
la maladie cœliaque sont : un syndrome de malabsorption
clinique et/ou biologique, une atrophie villositaire à l’examen
anatomopathologique des biopsies duodénojéjunales, une régression
des signes histologiques, biologiques et cliniques sous régime sans
gluten. Chez l’adulte, le tableau est souvent fruste et le
diagnostic fréquemment tardif. Vingt-cinq pour cent des cas sont
découverts au-delà de 60 ans, le mode de révélation le plus
fréquent est la diarrhée chronique (54 %) devant les
manifestations carentielles, ostéomalacie (30 %), anémie et/ou
macrocytose (10 %), le retard staturo-pondéral n’attirant
l’attention que dans 2 % des cas, mais l’amaigrissement est
retrouvé dans 75 % des cas. Le tableau peut être trompeur chez
l’adulte avec parfois constipation, excès pondéral (16 %). Si
un syndrome hémorragique attire l’attention dans 22 % des cas,
les manifestations biologiques sont présentes beaucoup plus
fréquemment de manière asymptomatique, avec en particulier un
allongement du TQ dans 40 % des cas (tableau II( Tableau II )) [1].
Les anticorps dirigés contre la gliadine sont présents dans
95 % [2] des cas non traités avec une meilleure sensibilité
des IgG (65–100 %) par rapport aux IgA (68–91 %) ;
par ailleurs, 2 à 3 % des maladies cœliaques présentent
une carence sélective en IgA. Leur sensibilité est corrélée au
degré d’atrophie villositaire, ce qui en fait un mauvais test de
dépistage des formes frustes mais un bon test de suivi [3]. Les
anticorps anti-endomysium ont une meilleure spécificité et une
meilleure sensibilité. Les anticorps anti-transglutaminase peuvent
être recherchés. La combinaison de plusieurs de ces dosages
améliore la sensibilité et la spécificité du dépistage (ex :
anticorps anti-gliadine IgG et IgA + anticorps
anti-transglutaminase).
Un allongement des temps de coagulation dans la maladie cœliaque
à forme fruste n’est observé que dans 40 % des cas [1]. Les
différentes formes topographiques des lésions de la maladie
cœliaque (duodénum, jéjunum, iléon) et leur fréquence pourraient
expliquer ce chiffre. La vitamine K n’est en effet absorbée que par
la partie duodénale de l’intestin. Un autre élément d’explication
pourrait être le degré d’atteinte de la muqueuse, les troubles de
la coagulation n’apparaissant qu’en cas de grade histologique
élevé.
À un an de traitement, les paramètres biologiques étaient
corrigés hormis une élévation modérée des gamma GT à 56 UI/L
(N < 32 UI/L). Cette élévation était probablement
liée à une stéatose classiquement décrite dans la maladie coeliaque
et de mécanisme mal compris.
En présence de signes cliniques et biologiques évocateurs,
notamment carentiels, chez l’adulte, et/ou de troubles du transit,
même modérés, la procédure diagnostique la plus performante est la
duodénoscopie qui permet d’évoquer le diagnostic devant la
disparition des valvules de Kerckring, un aspect aplati, lissé, en
mosaïque par accentuation du lit vasculaire de la muqueuse.
L’histologie confirmera alors l’atrophie villositaire totale ou
subtotale avec un épithélium de surface cubique infiltré de
lymphocytes, une infiltration lymphoplasmocytaire du chorion
[4].
Le traitement repose sur le régime sans gluten, permettant
l’éviction de gliadine, et doit donc éliminer trois céréales :
blé, orge, seigle [4]. Seul un régime strict, contraignant et
onéreux, apportant moins de 5 grammes de gluten par jour,
permet la prévention des complications néoplasiques (cancers
épithéliaux, lymphomes), alors qu’un régime plus large
(20 grammes par jour) permet la correction du syndrome de
malabsorption mais ne protège pas des risques carcinologiques
[4].
Les cas de forme fruste de maladie cœliaque découverte par un
allongement du TQ rapportés dans la littérature sont peu nombreux
[4]. Cet allongement peut être associé à un syndrome hémorragique
(hématome musculaire notamment) [5]. Ce cas clinique se distingue
par la sévérité du retentissement de la malabsorption sur les tests
de coagulation de première ligne (TQ et TCA), sans signe
hémorragique au moment du diagnostic.
Tableau II Perturbations biologiques au cours de
la maladie cœliaque.
|
Analyses métaboliques
|
Fréquences
|
|
Hypoalbuminémie
|
39 %
|
|
Hypocalcémie
|
80 %
|
|
Hypophosphorémie
|
25 %
|
|
Hypomagnésémie
|
44 %
|
|
Hypocalciurie
|
80 %
|
|
Hypokaliémie
|
34 %
|
|
Hypolipémie
|
34 %
|
|
Analyses hématologiques
|
Fréquences
|
|
Anémie
|
65 %
|
|
Microcytose
|
18 %
|
|
Macrocytose
|
20 %
|
|
Hyposidérémie
|
83 %
|
|
Hypofolatémie
|
88 %
|
|
Hypoprothrombinémie (TQ)
|
40 %
|
|
Hypogammaglobulinémie
|
28 %
|
Références
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Specificity of antigliadin antibody in coeliac disease
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Heckers Endemic sprue : its first diagnosis based on bleeding
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|
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